微創(chuàng)治療骨盆髖臼骨折基礎(chǔ)與臨床研究.pdf

1、本研究在微創(chuàng)經(jīng)皮置入螺釘治療髖臼前柱骨折、恥骨上支骨折、髖臼后柱骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位和骶骨骨折等方法進(jìn)行了方法創(chuàng)新，提出了三種新的經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘置入方法和一種術(shù)中判斷螺釘誤置的方法。本研究的第一部分，提出了一種新的髖臼前柱和恥骨上支螺釘置入的方法，即恥骨支-髖臼前柱軸位法。通過尸體標(biāo)本實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了該方法的有效性。本研究的第二部分，提出了一種新的髖臼后柱螺釘置入的方法，即坐骨支-髖臼后柱軸位法。通過人體標(biāo)本的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了該方法的有效性。本

2、研究的第三部分，使用人體骨盆標(biāo)本對骨盆骶骨翼“盲區(qū)”進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究并提出了一種新的避免骶髂螺釘誤入骶骨翼“盲區(qū)”的方法，為骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入提供參考。本研究的第四部分，我們將放療用熱塑膜技術(shù)與微創(chuàng)骨科技術(shù)進(jìn)行了創(chuàng)新，在充分分析可行性的基礎(chǔ)上提出了一種新的準(zhǔn)確置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)姆椒?，即?jì)算機(jī)輔助熱塑膜系統(tǒng)定位法。通過使用自行組建的計(jì)算機(jī)輔助熱塑膜導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行模型骨盆的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，初步證實(shí)了該方法的有效性。本研究的第五部分，在熱塑膜系統(tǒng)基

3、礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上將計(jì)算機(jī)輔助熱塑膜系統(tǒng)固定骶髂關(guān)節(jié)脫位法應(yīng)用于臨床，進(jìn)一步證實(shí)了其有效性，有利于該方法的推廣。
　　第一部分 恥骨支-髖臼前柱軸位透視法微創(chuàng)置入恥骨支和髖臼前柱拉力螺釘?shù)幕A(chǔ)研究
　　目的:通過對骨盆標(biāo)本的髖臼前柱進(jìn)行不同投照角度的影像學(xué)觀察，提出恥骨支-髖臼前柱軸位影像的概念，并應(yīng)用恥骨支-髖臼前柱軸位像來指導(dǎo)經(jīng)皮固定恥骨上支和髖臼前柱。
　　方法:選取8具正常成年人骨盆標(biāo)本，標(biāo)本仰臥于操作臺(tái)上，首先投

4、照實(shí)驗(yàn)側(cè)髂骨斜位，之后調(diào)整X線機(jī)向足側(cè)傾斜約35度自恥骨結(jié)節(jié)處向同側(cè)髖臼前柱縱軸投照，可找到髖臼前柱形成的橢圓形或三角形影像，觀察不同角度下該橢圓形影像的變化，當(dāng)其邊緣最為清晰時(shí)，該影像即為髖臼前柱遠(yuǎn)側(cè)重疊最多的影像。固定C形臂X線機(jī)球管，將導(dǎo)針尖部置于恥骨支-髖臼前柱軸位影像中央偏外，多方向調(diào)整移動(dòng)，直至導(dǎo)針方向與X線投射方向完全平行，成為一個(gè)不透光的點(diǎn)狀影，再以此角度打入導(dǎo)針。操作完成后進(jìn)行CT檢查并三維重建，觀察導(dǎo)針與髖臼的關(guān)系位

5、置，檢查導(dǎo)針是否穿入髖臼或自骨面穿出。在CT圖像進(jìn)行重建后對髂恥隆起處髖臼前柱直徑進(jìn)行測量。
　　結(jié)果:在8具標(biāo)本上均找到了髖臼前柱的軸位像，16枚導(dǎo)針均在軸位像的引導(dǎo)下準(zhǔn)確的置入髖臼前柱。術(shù)后經(jīng)CT掃描證實(shí)導(dǎo)針位于前柱骨質(zhì)內(nèi)，沒有自周圍穿出或傷及髖臼。在CT重建圖像上測量導(dǎo)針與矢狀面夾角為33.6°（29.6°-36.5°）;測量導(dǎo)針與水平面的夾角為59.1°(56.4°-63.2°)。
　　結(jié)論:術(shù)中透照髖臼前柱軸位像，

6、以此角度置入螺釘，能夠安全的固定髖臼前柱骨折和恥骨上支骨折，避免損傷周圍神經(jīng)血管，為微創(chuàng)固定髖臼前柱和恥骨支提供了一種可以選擇的方法。
　　第二部分 坐骨支-髖臼后柱軸位像在微創(chuàng)置入髖臼后柱螺釘中的應(yīng)用
　　目的:通過對骨盆尸體標(biāo)本髖臼后柱不同投照角度的影像學(xué)觀察，研究坐骨支-髖臼后柱軸位影像，指導(dǎo)經(jīng)皮后柱螺釘?shù)陌踩萌搿?br>　　方法:選取12具正常成年人骨盆標(biāo)本，取俯臥位，應(yīng)用C形臂X線機(jī)自坐骨結(jié)節(jié)處向同側(cè)髖臼后內(nèi)側(cè)投

7、照，觀察不同角度下后柱影像的變化。固定C形臂X線機(jī)球管，將導(dǎo)針尖部置于恥骨支-髖臼前柱軸位影像中央偏外，多方向調(diào)整移動(dòng)，直至導(dǎo)針方向與X線投射方向完全平行，成為一個(gè)不透光的點(diǎn)狀影，再以此角度打入導(dǎo)針。操作完成后進(jìn)行CT檢查并三維重建，觀察導(dǎo)針與髖臼的關(guān)系位置，檢查導(dǎo)針是否穿入髖臼或自骨面穿出。
　　結(jié)果:當(dāng)X線投照方向與骨盆標(biāo)本矢狀面成角約16.6°與標(biāo)本水平面成角約62.1°時(shí)，可找到恥骨支-髖臼前柱所形成的橢圓形或淚滴狀影像學(xué)

8、標(biāo)志。術(shù)后CT重建證實(shí)導(dǎo)針完全位于髖臼前柱骨質(zhì)內(nèi)。
　　結(jié)論:坐骨支-髖臼后柱軸位像透視法可以作為置入后柱螺釘?shù)囊环N方法供術(shù)者選擇。依據(jù)髖臼后柱軸位透視法置入螺釘，能夠安全的固定髖臼后柱骨折，避免損傷周圍神經(jīng)血管，減少醫(yī)護(hù)人員和病人的X線輻射。
　　第三部分 防止骶髂螺釘誤入骶骨翼斜坡“盲區(qū)”方法的實(shí)驗(yàn)研究
　　目的:評價(jià)術(shù)中透視骨盆出口位、骨盆入口位和骨盆側(cè)位對判斷螺釘突破入骶骨翼“盲區(qū)”的價(jià)值。
　　方法:將

9、4具人體骨盆標(biāo)本進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)后固定在可透X線的手術(shù)臺(tái)上，依次在骶1椎體上擰入8枚螺釘，使之自對側(cè)的骶骨斜坡中點(diǎn)處穿出。穿出點(diǎn)選在入釘點(diǎn)對側(cè)骶骨翼斜坡的中點(diǎn)。為確保準(zhǔn)確置入螺釘，術(shù)中使用了導(dǎo)向器。術(shù)后觀察包括肉眼觀察、X線片和CT檢查。通過CT掃描精確測量螺釘自骶骨翼前皮質(zhì)突破的長度。
　　結(jié)果:術(shù)后測量骨盆入口位X線片，螺釘位于骶骨翼的中前1/4，測量入口位X線片，頂尖位于骶骨翼的中上1/5。從側(cè)位上X線片觀察，釘尖位于骶骨翼斜坡

10、影像的后方。
　　結(jié)論:若在術(shù)中發(fā)現(xiàn)螺釘?shù)尼敿庠谌肟谖簧衔挥邝竟且淼那?/4，同時(shí)在出口位上位于骶骨翼的上1/5，則螺釘很有可能已突破了前皮質(zhì)。這時(shí)最好是調(diào)整螺釘方向或使用較短螺釘。
　　第四部分 計(jì)算機(jī)輔助熱塑膜導(dǎo)航骶髂關(guān)節(jié)螺釘置入的基礎(chǔ)研究
　　目的:應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助熱塑膜導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)皮螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的實(shí)驗(yàn)研究，驗(yàn)證其準(zhǔn)確性和有效性。
　　方法:骨盆模型俯臥位擺放于熱塑膜底板上，熱塑膜兩側(cè)固定于底板

11、上，待熱塑膜溫度下降變硬后對此位置進(jìn)行標(biāo)記。然后將模型骨盆置于CT檢查臺(tái)上，應(yīng)用三維激光定位系統(tǒng)在骨盆上確定一個(gè)與CT掃描方向一致的平面，在此平面上選擇非同一直線上的三個(gè)點(diǎn)用鉛粒標(biāo)記，作為影像學(xué)的標(biāo)記平面。行CT掃描，同時(shí)確定進(jìn)針深度和螺釘最終到達(dá)骶骨的位置，將出釘方向延長在熱塑膜上確定虛擬出釘點(diǎn)。計(jì)劃系統(tǒng)將入釘點(diǎn)和虛擬出釘點(diǎn)通過鉛點(diǎn)所在平面進(jìn)行空間定位，然后將得到的位置數(shù)據(jù)用三維激光定位系統(tǒng)定位到熱塑膜上并標(biāo)記。將螺釘尖端到入針點(diǎn)長度

12、與瞄準(zhǔn)器套筒長度相加的總長度用記號(hào)筆標(biāo)記在導(dǎo)針上。將定位瞄準(zhǔn)器兩端調(diào)節(jié)到剛好在熱塑膜上的進(jìn)釘點(diǎn)與虛擬出釘點(diǎn)上，沿瞄準(zhǔn)器給出的釘?shù)楞@入2.5mm導(dǎo)針至標(biāo)記好的深度，用空心鉆擴(kuò)孔，沿導(dǎo)針擰入6.5mm半螺紋松質(zhì)骨空心釘，取出導(dǎo)針。對骨盆進(jìn)行CR掃描和CT掃描，取出此螺釘，然后進(jìn)行后續(xù)螺釘置入。對照組采用透視下常規(guī)置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘，記錄從手術(shù)開始到成功置入空心釘導(dǎo)針?biāo)柰敢暤拇螖?shù)、透視累計(jì)時(shí)間及操作時(shí)間。采集骨盆入口位、前后位和出口位圖像觀察

13、空心釘是否穿出骨質(zhì)和累及上椎板、前皮質(zhì)、骶神經(jīng)孔或椎管，驗(yàn)證螺釘位置。測量術(shù)后CT中實(shí)驗(yàn)組術(shù)前計(jì)劃釘?shù)篮托g(shù)后釘?shù)赖闹休S線距周圍骨皮質(zhì)的最小距離，比較術(shù)前計(jì)劃與手術(shù)結(jié)果之間的差異。
　　結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組置入一枚導(dǎo)針平均操作時(shí)間189.3±78.1秒。對照組置入一枚導(dǎo)針平均操作時(shí)間為382.9±93.7秒。實(shí)驗(yàn)組置入導(dǎo)針完全避免了術(shù)中透視。對照組置入一枚導(dǎo)針的平均透視累時(shí)間為41.1±15.2秒。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后骨盆入口位、前后位、骨盆側(cè)位和骨

14、盆出口位X線片圖像比較，所有螺釘均未累及前皮質(zhì)、骶神經(jīng)孔和椎管，螺釘位置滿意，置釘準(zhǔn)確率100.00％。CT掃描示所有螺釘均在安全區(qū)內(nèi)。對照組有兩枚螺釘誤置，誤置率6.3％。術(shù)后CT示2枚螺釘自骶1椎弓根前側(cè)穿出。實(shí)驗(yàn)組與對照組螺釘位置比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。測量結(jié)果示術(shù)前計(jì)劃與術(shù)后釘?shù)泪斘捕尉嘀車瞧べ|(zhì)的最短距離的差為（0.32±0.17）mm;釘頭段距周圍骨皮質(zhì)的最短距離的差為（0.95±0.35）mm。實(shí)驗(yàn)組與對照組在置入一枚導(dǎo)針平

15、均操作時(shí)間、透視時(shí)間和螺釘置入的準(zhǔn)確性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
　　結(jié)論:計(jì)算機(jī)輔助熱塑膜導(dǎo)航系統(tǒng)為骶髂關(guān)節(jié)螺釘置入提供精準(zhǔn)的空間定位和穩(wěn)定的路徑導(dǎo)航，操作時(shí)間明顯減少，具備極好的安全性和高效性，并使醫(yī)生術(shù)中避免受到X線照射。目前的實(shí)驗(yàn)結(jié)果為我們進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)奠定了基礎(chǔ)。
　　第五部分 計(jì)算機(jī)輔助熱塑膜導(dǎo)航系統(tǒng)置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)呐R床研究
　　目的:應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助熱塑膜導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)皮螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的

16、臨床研究，驗(yàn)證其準(zhǔn)確性和有效性。
　　方法:將我院收治的26例骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組13例。實(shí)驗(yàn)組在熱塑膜系統(tǒng)輔助下進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)螺釘置入;對照組采用傳統(tǒng)方法在C形臂透視下置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘。兩組病例術(shù)前拍X線平片，確定骨折類型，給予大重量患側(cè)股骨髁上牽引，恢復(fù)肢體長度。實(shí)驗(yàn)組:患者術(shù)前俯臥于熱塑膜定位系統(tǒng)的底板上，對骨性標(biāo)志進(jìn)行標(biāo)記。將患者進(jìn)行CT掃描，模擬進(jìn)釘方向雙向延長至熱塑膜上確定進(jìn)出釘點(diǎn)。透視骨盆出口位

17、和入口位確定導(dǎo)針位置適當(dāng)后，擰入半螺紋松質(zhì)骨空心釘，取出導(dǎo)針。術(shù)后行CR和CT檢查。對照組:同一名醫(yī)生在C形臂透視下對13例患者進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位經(jīng)皮螺釘置入，作為對照組。術(shù)后行CR和CT檢查。
　　結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組:置入一枚導(dǎo)針，平均操作時(shí)間353.8±111.2s，出血量46.2±24.3ml，手術(shù)操作過程中無需透視。術(shù)前與術(shù)后骨盆入口位、前后位和出口位CR圖像比較，所有螺釘均未累及上椎板、前皮質(zhì)、骶神經(jīng)孔和椎管，復(fù)位效果可，螺

18、釘位置滿意。CT掃描示所有螺釘均在安全區(qū)內(nèi)。對照組:置入一枚導(dǎo)針的平均透視35.3±6.6次，平均透視累時(shí)間為37.5±6.4s，平均操作時(shí)間為619.2±199.5s。2例患者術(shù)后CT示螺釘位置欠佳，患者無神經(jīng)癥狀及其他不適，無松動(dòng)表現(xiàn)。應(yīng)用熱塑膜系統(tǒng)操作的平均透視次數(shù)、透視累計(jì)時(shí)間、術(shù)中出血量和操作時(shí)間均少于常規(guī)手術(shù)，二者差異有顯著性意義（P＜0.05）。
　　結(jié)論:計(jì)算機(jī)輔助熱塑膜導(dǎo)航系統(tǒng)能為骶髂關(guān)節(jié)螺釘置入提供準(zhǔn)確的空間定