微創(chuàng)治療兒童橈骨頸骨折的基礎(chǔ)與臨床研究.pdf

1、兒童橈骨頸骨折病例數(shù)量約占兒童肘部骨折病例數(shù)的5％-10％。橈骨頸的血供可能被外傷當(dāng)時(shí)所受的暴力破壞，或者(和)被切開復(fù)位的手術(shù)創(chuàng)傷或者暴力的手法復(fù)位所影響，醫(yī)源性加重?fù)p傷橈骨頸的血供，導(dǎo)致兒童橈骨頸骨折的不愈合及橈骨小頭壞死等等并發(fā)癥。肘關(guān)節(jié)及前臂存在復(fù)雜的解剖，橈骨小頭與骨間后神經(jīng)（posterior interosseous nerve,PIN）關(guān)系密切，所以至今以來兒童橈骨頸骨折還是一個比較難以處理的問題。
　　雖然治療方

2、法各種各樣，但經(jīng)皮閉合復(fù)位固定的微創(chuàng)理念得到認(rèn)可。本文比較了兒童橈骨頸骨折行Metaizeau治療法、經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位法(percutaneous Kirschner’s wire leverage,PKWL)及兩種微創(chuàng)方法的結(jié)合，分析該微創(chuàng)治療方法的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中注意事項(xiàng)及手術(shù)效果等。微創(chuàng)治療兒童橈骨頸骨折創(chuàng)傷小，效果佳，但骨間后神經(jīng)和橈骨頸關(guān)系密切，骨間后神經(jīng)的損傷成為兒童橈骨頸骨折手術(shù)治療多見的并發(fā)癥。通過對兒童橈骨頸的解剖研究

3、，尤其是與骨間后神經(jīng)關(guān)系的研究，來減少甚至避免骨間后神經(jīng)的損傷，達(dá)到兒童橈骨頸骨折的最佳治療效果。
　　第一部分、骨間后神經(jīng)在橈骨近端后外側(cè)的解剖
　　目的：骨間后神經(jīng)對上肢的功能有非常重要的作用，它營養(yǎng)并支配著前臂后部肌肉。橈神經(jīng)穿過肘關(guān)節(jié)囊前部，并分成橈神經(jīng)淺支和深支，橈神經(jīng)淺支在肱橈肌深面走行，橈神經(jīng)深支延續(xù)為骨間后神經(jīng)并穿過旋后肌管，環(huán)繞橈骨近端走行，到達(dá)前臂伸肌，發(fā)散開支配各肌。雖然報(bào)道橈骨頭及橈骨頸骨折可導(dǎo)致骨間

4、后神經(jīng)損傷，但骨間后神經(jīng)也可以為醫(yī)源性損傷，尤其是通過前路、側(cè)方及后外側(cè)入路顯露橈骨近端，甚至肘關(guān)節(jié)鏡檢查也可損傷骨間后神經(jīng)。可通過骨間后神經(jīng)相關(guān)解剖學(xué)的詳細(xì)學(xué)習(xí)而避免其損傷，至少可降低損傷發(fā)生率。
　　Diliberti等稱旋前位可增加橈骨近端的安全區(qū)范圍，但骨間后神經(jīng)的定位沒有可靠的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)來做參照，特別是兒童橈骨頸骨折病例，沒有既定的數(shù)據(jù)及結(jié)構(gòu)來參照。因此，本研究依據(jù)前臂的旋轉(zhuǎn)，分析骨間后神經(jīng)與橈骨近端的位置關(guān)系的變化，定

5、位骨間后神經(jīng)的走行，在微創(chuàng)治療兒童橈骨頸骨折時(shí)，特別是在撬撥復(fù)位過程中避免骨間后神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。
　　方法：解剖6具兒童尸體的上肢，年齡介于7-12歲。對每個標(biāo)本，打開旋后肌淺層，保留骨間后神經(jīng)下方的旋后肌深層，顯露骨間后神經(jīng)。旋前狀態(tài)下，測量自肱骨小頭遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面至骨間后神經(jīng)越過橈骨干后側(cè)骨皮質(zhì)中軸線交點(diǎn)的距離，測量自肱骨小頭遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面至骨間后神經(jīng)越過橈骨外側(cè)骨皮質(zhì)中軸線交點(diǎn)的距離。旋后狀態(tài)下，測量自肱骨小頭遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面至骨間后神

6、經(jīng)越過橈骨干后側(cè)骨皮質(zhì)中軸線交點(diǎn)的距離，測量自肱骨小頭遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面至骨間后神經(jīng)越過橈骨外側(cè)骨皮質(zhì)中軸線交點(diǎn)的距離。金屬線定位標(biāo)記骨間后神經(jīng)，對標(biāo)本進(jìn)行攝片檢查和三維CT檢查。
　　結(jié)果：前臂于完全旋后位時(shí)，從肱骨小頭遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面至骨間后神經(jīng)越過橈骨干后側(cè)骨皮質(zhì)中軸線交點(diǎn)的距離平均（32±5.9）mm，肱骨小頭遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面至骨間后神經(jīng)越過橈骨外側(cè)骨皮質(zhì)中軸線交點(diǎn)的距離平均（19.5±3.0）mm。前臂位于完全旋前位，從肱骨小頭遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面至

7、骨間后神經(jīng)越過橈骨干后側(cè)骨皮質(zhì)中軸線交點(diǎn)的距離平均（39±8.3）mm，肱骨小頭遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面至骨間后神經(jīng)越過橈骨外側(cè)骨皮質(zhì)中軸線交點(diǎn)的距離平均（22±3.3）mm。肘關(guān)節(jié)屈伸對這一距離沒有影響。橈骨長度平均（205.2±13.6）mm。前臂旋后位時(shí)，后側(cè)骨皮質(zhì)中軸線可在近端被安全暴露的范圍，占平均橈骨長度的（15.5±2.1）%；外側(cè)骨皮質(zhì)中軸線可在近端被安全暴露的范圍，占平均橈骨長度的（9.4±1.0）%。前臂旋前位時(shí)，該長度比例增至（

8、18.8±3.1）%和（10.7±1.0）%。
　　結(jié)論：旋前位有效地增加了骨間后神經(jīng)近端的安全區(qū)域范圍。因此，手術(shù)顯露橈骨頭時(shí)，前臂應(yīng)當(dāng)置于旋前位，把骨間后神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)降到最低。且在旋前位撬撥復(fù)位時(shí)，后側(cè)進(jìn)針點(diǎn)到肱骨小頭關(guān)節(jié)面的距離盡量不超過橈骨總長的15%，外側(cè)進(jìn)針點(diǎn)到肱骨小頭關(guān)節(jié)面的距離盡量不超過橈骨總長的9%。
　　第二部分、Metaizeau法治療兒童橈骨頸骨折療效分析
　　目的：在微創(chuàng)治療兒童橈骨頸骨折方

9、法出現(xiàn)以前，對嚴(yán)重移位的兒童橈骨頸骨折絕大部分以手術(shù)切開復(fù)位克氏針固定方法為主。經(jīng)多年的臨床隨訪觀察，治療效果較差，特別是手術(shù)后患兒易出現(xiàn)橈骨頭骺缺血壞死改變、骺早閉、肘外翻、肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能受限等。1980年Metaizeau報(bào)道經(jīng)橈骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)置入髓內(nèi)釘，對橈骨頸骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，效果良好。分析我院采用Metaizeau法治療傾斜移位30°以上的兒童橈骨頸骨折病例，結(jié)合治療效果及體會，研究Metaizeau法治療傾斜移位3

10、0°以上的兒童橈骨頸骨折的臨床療效。
　　方法：回顧性分析2008年8月至2010年2月采用Metaizeau法治療傾斜移位30°以上的兒童橈骨頸骨折12例的臨床資料。取橈骨遠(yuǎn)側(cè)生長板以上1～2.5cm處橈側(cè)背側(cè)縱切口，長1.5～2cm。逐層顯露橈骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端背側(cè)骨皮質(zhì)，注意避開頭靜脈及橈神經(jīng)背側(cè)感覺支。骨皮質(zhì)開孔角度約30°，開孔不可過大，孔過大髓內(nèi)釘有松動可能，置入髓內(nèi)釘，注意髓內(nèi)釘頭端朝向橈側(cè)。逐漸推進(jìn)髓內(nèi)釘至骨折斷端，一般

11、髓內(nèi)釘?shù)竭_(dá)骨折斷端會遇到阻力，術(shù)中透視髓內(nèi)釘位置。當(dāng)髓內(nèi)釘?shù)竭_(dá)骨折斷端后，稍后退髓內(nèi)釘，術(shù)者左手在皮外向內(nèi)上方擠壓骨折近端，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)前臂，有助復(fù)位，固定橈骨小頭，繼續(xù)推進(jìn)髓內(nèi)釘，使髓內(nèi)釘頭端穿入橈骨小頭，并將橈骨頭頂起復(fù)位。如果橈骨頸骨折仍有水平移位或不明顯的成角移位，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘，糾正橈骨頭的成角畸形與側(cè)方移位。術(shù)后屈肘90°，前臂中立位或旋后位石膏外固定，三角巾懸吊于胸前。約4周后解除外固定，進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后3個月左右拔除髓內(nèi)

12、釘。
　　結(jié)果：10例Metaizeau法成功復(fù)位患兒均在3月內(nèi)骨愈合。按Metaizeau的整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，本組10例中，良好7例，較好2例，一般1例。經(jīng)適當(dāng)功能鍛煉后，患肢外觀無畸形，肘關(guān)節(jié)活動范圍基本正常。術(shù)后隨訪3～12個月，平均9個月。根據(jù)Tibone和Stoltz的患肢臨床功能標(biāo)準(zhǔn)來評定，10例Metaizeau法成功復(fù)位患兒優(yōu)8例，良2例。2例Metaizeau法復(fù)位失敗患兒，1例患兒功能恢復(fù)優(yōu)，1例患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可，

13、X線復(fù)查示此患兒出現(xiàn)橈骨頸骨折斷端延遲愈合。
　　結(jié)論：Metaizeau法是一種微創(chuàng)的、行之有效的兒童橈骨頸骨折治療方法，但對于嚴(yán)重移位的橈骨頸骨折成功率不高。對于橈骨頸骨折成角移位60°以上者，Metaizeau法復(fù)位失敗率較高，需切開復(fù)位，但切開復(fù)位橈骨頸骨折，易損傷橈骨頭頸的血液供應(yīng)，造成橈骨頭的缺血壞死和骨折的不愈合，隨著兒童的成長，出現(xiàn)肘外翻并加重。此外，切開復(fù)位對肘關(guān)節(jié)周圍組織的干擾，可引起肘關(guān)節(jié)的功能受限。因此，對

14、于兒童橈骨頸骨折的治療，除了Metaizeau法，急需開創(chuàng)另外的微創(chuàng)方法來治療移位嚴(yán)重的兒童橈骨頸骨折。
　　第三部分、經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療兒童難復(fù)橈骨頸骨折
　　目的：橈骨頸的血供比較脆弱，橈骨頸的血供可能被外傷當(dāng)時(shí)所受的暴力破壞，可能被暴力的手法復(fù)位所影響，也有可能被切開復(fù)位的手術(shù)創(chuàng)傷所破壞，醫(yī)源性加重?fù)p傷橈骨頸的血供，導(dǎo)致兒童橈骨頸骨折的不愈合及橈骨小頭壞死等等并發(fā)癥。治療方案主要取決于橈骨頸骨

15、折近端的成角和水平移位情況。目前整復(fù)的方式包括手法整復(fù)，彈性髓內(nèi)釘復(fù)位固定技術(shù)(close intramedullarypinning,CIMP)，經(jīng)皮克氏針撬撥技術(shù)(percutaneous Kirschner’s wire leverage，PKWL)等。在微創(chuàng)治療兒童橈骨頸骨折方法出現(xiàn)以前，對移位明顯的兒童橈骨頸骨折多以手術(shù)切開復(fù)位和/或克氏針固定為主，容易發(fā)生橈骨頭骺缺血壞死，骺板損傷早閉，關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化等并發(fā)癥，療效優(yōu)良率僅在20

16、％-50％之間，因此現(xiàn)在主張盡可能避免采用切開復(fù)位。我院采用經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療Judet III、IV型兒童橈骨頸骨折，現(xiàn)結(jié)合治療結(jié)果，來評估經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療Judet III、IV型兒童橈骨頸骨折的療效。
　　方法：2010年6月至2013年12月共收治50例Judet III、IV型的橈骨頸骨折手術(shù)病例，平均年齡8.4歲，其中男31例，女19例；左側(cè)26例，右側(cè)24例。術(shù)中

17、先行手法閉合復(fù)位，如閉合復(fù)位成功或使成角小于45°，使用橈骨髓內(nèi)釘固定及CIMP技術(shù)復(fù)位固定。手法閉合復(fù)位失敗，行PKWL技術(shù)，透視見移位的橈骨頸骨折尚未解剖復(fù)位，但成角小于45°，可使用彈性髓內(nèi)釘CIMP技術(shù)幫助復(fù)位。術(shù)后長臂石膏固定于上肢功能位4-6周，拆除石膏后功能鍛煉。
　　結(jié)果：50例Judet III、IV型橈骨頸骨折患兒中，11例橈骨頸骨折病人手法閉合復(fù)位成功，直接行彈性髓內(nèi)釘固定，5例通過CIMP技術(shù)協(xié)助復(fù)位及固定

18、，平均手術(shù)時(shí)間58分鐘；30例橈骨頸骨折病人，行經(jīng)PKWL技術(shù)復(fù)位成功行彈性髓內(nèi)釘固定，平均手術(shù)時(shí)間50分鐘；4例手法閉合復(fù)位失敗直接行切開復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間80分鐘。8例合并尺骨近端骨折中2例同時(shí)行尺骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，1例術(shù)前合并橈神經(jīng)損傷病例術(shù)后經(jīng)保守治療3月恢復(fù)正常。PKWL組與閉合復(fù)位髓內(nèi)釘及CIMP組比較，手術(shù)時(shí)間無顯著性差異，PKWL組病例橈骨頸骨折成角度數(shù)較大，骨折移位程度較大，骨折成角度數(shù)與移位程度的

19、比值較大。切開復(fù)位組與
　　PKWL組、閉合復(fù)位髓內(nèi)釘、CIMP組比較，骨折的成角度數(shù)、移位程度及其比值無顯著性差異，但切開復(fù)位組手術(shù)時(shí)間較長。45例獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間2年。所有病例骨折均愈合，平均愈合時(shí)間4.1個月，取內(nèi)固定平均時(shí)間為4.3個月。根據(jù)Tibone和 Stoltz的臨床功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，3例切開復(fù)位者肘關(guān)節(jié)活動受限10°-20°不等，其余治療效果均優(yōu)。無其他并發(fā)癥發(fā)生。
　　結(jié)論：至今兒童橈骨頸骨折一直是一個

20、比較難以處理的疾病。單純手法整復(fù)及石膏固定治療兒童橈骨頸骨折的能力有限，可試用于治療骨折傾斜小于45°的橈骨頸骨折，或是配合其他復(fù)位方法使用。本組病例中橈骨頸骨折超過60°，或嚴(yán)重骨折嵌插，成角度數(shù)/移位程度＞90，通過CIMP技術(shù)行橈骨頸骨折復(fù)位失敗率高，可直接行PKWL技術(shù)復(fù)位骨折，再行CIMP技術(shù)輔助復(fù)位及固定復(fù)位的骨折。PKWL能整復(fù)大部分兒童橈骨頸骨折，包括那些經(jīng)CIMP復(fù)位失敗的病例，并可選擇順勢穿針固定兒童橈骨頸骨折。但這

21、種經(jīng)皮克氏針貫穿橈骨頸骨折遠(yuǎn)近端的固定限制了肘關(guān)節(jié)的早期活動及功能鍛煉，易引起肘關(guān)節(jié)僵硬。CIMP通過髓腔內(nèi)的彈性髓內(nèi)釘頂起橈骨頭，解除骨折嵌插，扶持骨折傾斜，實(shí)現(xiàn)兒童橈骨頸骨折的復(fù)位固定。CIMP術(shù)后拆除外固定后不限制肘關(guān)節(jié)的活動，這樣固定有利于肘關(guān)節(jié)的早期鍛煉。對于那些傾斜移位程度較大或嵌插較緊的橈骨頸骨折，建議先行PKWL技術(shù)復(fù)位橈骨頸骨折，再行CIMP技術(shù)固定橈骨頸骨折，PKWL配合CIMP技術(shù)可提高難復(fù)性橈骨頸骨折療效。近年來