巖骨后腦膜瘤的解剖與臨床研究.pdf

1、第一部分:經(jīng)巖乙狀竇前入路的解剖研究 研究背景: 巖斜區(qū)腫瘤由于病變位置深在，周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，顱神經(jīng)和椎基底動脈常受累，因而手術(shù)難度較大，腫瘤全切除困難、術(shù)后高致殘率和高死亡率仍然是當(dāng)今神經(jīng)外科領(lǐng)域的難點之一。在巖斜區(qū)腫瘤的各種顱底手術(shù)入路中，乙狀竇前經(jīng)巖骨入路越來越受到人們的關(guān)注，該入路目前已經(jīng)成為處理巖斜區(qū)腫瘤的基本手術(shù)入路之一。該入路最早由Hakuba于1977年提出，后經(jīng)AL-Mefty、Samii等發(fā)展，

2、依據(jù)巖骨切除范圍的多少，分為經(jīng)典的3種類型：經(jīng)迷路后入路、經(jīng)迷路入路、經(jīng)耳蝸入路。與乙狀竇后入路相比，它縮短了到達病變的距離，擴大了手術(shù)視野和操作空間，可同時直接處理中、后顱底病變，容易在手術(shù)早期就阻斷腫瘤基底部血供。但在有關(guān)文獻中，對經(jīng)巖乙狀竇前入路各種手術(shù)方式的描述及手術(shù)效果存在較大差異。因此我們對此入路進行了解剖學(xué)研究。 目的: 研究不同類型經(jīng)巖乙狀竇前入路的解剖學(xué)特點和方法，比較不同手術(shù)方式之間的差異，熟悉該區(qū)解

3、剖結(jié)構(gòu)，為臨床手術(shù)入路的選擇提供理論參考。 方法: 10例顱底干性標(biāo)本，按照乙狀竇前入路的方法磨除乳突表面骨質(zhì)及乳突小房，并輪廓化后半規(guī)管、外半規(guī)管及上半規(guī)管，分別測量后半規(guī)管弓峰到竇腦膜角后緣、外耳道上棘、乳突表面、內(nèi)耳門后緣的距離，上半規(guī)管最高點到乙狀竇最低點上緣的距離，三個半規(guī)管的寬度，面神經(jīng)管垂直段的長度。所得數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示。 3個用10％甲醛固定的完整的成人尸頭（6側(cè)）

4、，紅、藍乳膠分別動靜脈灌注、固定后，模擬經(jīng)經(jīng)迷路后及經(jīng)迷路乙狀竇前經(jīng)巖骨入路的手術(shù)操作，觀察區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)及暴露范圍，總結(jié)各入路的優(yōu)缺點及手術(shù)適應(yīng)證。 結(jié)果: 1.后半規(guī)管弓峰到竇腦膜角后緣的距離左側(cè)為19.73±3.38 mm，右側(cè)為17.98±2.45 mm，到外耳道上棘的距離左側(cè)為18.65±2.24 mm，右側(cè)為17.36±1.86mm，到乳突表面的距離左側(cè)為15.27±2.15mm，右側(cè)為14.22±2.65 m

5、m：到內(nèi)耳門后緣的距離左側(cè)為10.86±1.86 mm，右側(cè)為11.56±2.15 mm。上半規(guī)管最高點到乙狀竇最低點上緣的距離左側(cè)為24.62±2.22 mm，右側(cè)為23.80±2.30 mm；上半規(guī)管寬度左側(cè)為11.01±0.80 mm，右側(cè)10.25±0.78 mm：后半規(guī)管寬度，左側(cè)為10.61±1.69 mm，右側(cè)為10.27±1.65 mm；外半規(guī)管寬度左側(cè)為11.27±0.89 mm，右側(cè)為10.65±0.90 mm；面神

6、經(jīng)管垂直段的長度左側(cè)為12.64±2.11 mm，右側(cè)為13.12±1.35 mm。 2.迷路后入路可直視上達三叉神經(jīng)、小腦上動脈和巖上靜脈，向下方深入橋小腦角，可見前庭蝸神經(jīng)與面神經(jīng)復(fù)合體以及其下方的舌咽神經(jīng)和迷走及副神經(jīng)進入頸靜脈孔；經(jīng)迷路入路可暴露橋腦和上延髓的外側(cè)面及第Ⅴ～Ⅸ腦神經(jīng)的腦干連接部，可增加腦干腹側(cè)的暴露，乙狀竇前水平方向顯露空間增大，可直達整個巖骨后區(qū)和中斜坡。 結(jié)論: 1.經(jīng)巖乙狀竇前入路中

7、主要難點為巖骨磨除及磨除過程中重要結(jié)構(gòu)的保護，掌握定位后半規(guī)管及面神經(jīng)管垂直段的技巧可避免損傷這些結(jié)構(gòu)并加快手術(shù)操作速度，各個標(biāo)志點之間的距離對巖骨磨除及保護重要結(jié)構(gòu)的功能具有一定的指導(dǎo)意義。 2.經(jīng)迷路后入路顯露范圍狹小，無聽力喪失，巖骨磨除是手術(shù)的關(guān)鍵，要在保護好骨半規(guī)管及面神經(jīng)管的基礎(chǔ)上盡量磨除巖骨以擴大手術(shù)視野；經(jīng)迷路入路可直達整個巖骨后區(qū)和中斜坡，可獲得滿意的手術(shù)視野，但需要完全犧牲聽力。 第二部分:巖骨后腦膜

8、瘤的診斷及顯微手術(shù)治療 研究背景; 顱后窩腦膜瘤的發(fā)病率約占整個顱內(nèi)腦膜瘤的9％。1953年，Castellano等根據(jù)腫瘤的基底部位將顱后窩腦膜瘤分為5類，即：小腦凸面腦膜瘤、小腦幕腦膜瘤、巖骨后腦膜瘤、巖斜區(qū)腦膜瘤及枕骨大孔區(qū)腦膜瘤。以往，人們不管腦膜瘤的基底位置如何，只要腫瘤在橋小腦角區(qū)域，就統(tǒng)稱為橋小腦角腦膜瘤，其中巖骨后發(fā)病率最高，占到42％，所以嚴(yán)格意義上來說應(yīng)該稱之為巖骨后表面腦膜瘤，因而Samii提出將橋

9、小腦角腦膜瘤稱之為巖骨后面腦膜瘤。巖骨后表面是指巖上竇、巖下竇、乙狀竇圍成的區(qū)域，巖骨后腦膜瘤是指起源于顳骨巖部后表面的橋小腦角區(qū)腦膜瘤，而不包括累及到橋小腦角區(qū)來源于其它部位的腦膜瘤，如小腦幕腦膜瘤、橫竇腦膜瘤、頸靜脈孔腦膜瘤等。巖骨后腦膜瘤這種命名已經(jīng)被越來越多的人所接受，并得到了各位專家的重視，但是關(guān)于這方面的報道仍較少。在有關(guān)文獻中，巖骨后腦膜瘤往往是作為橋小腦角腦膜瘤的一部分來研究的，但隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，臨床醫(yī)生對相關(guān)知識的

10、需求越來越多，因此有必要對巖骨后腦膜瘤進行系統(tǒng)的研究。 目的: 總結(jié)分析巖骨后腦膜瘤的流行病學(xué)特點，分類，臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷，顯微手術(shù)治療方法，術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果，對巖骨后腦膜瘤進行系統(tǒng)研究，以提高對巖骨后腦膜瘤的診斷及治療水平。 方法: 回顧性分析了山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科1996～2006年期間收治的42例巖骨后腦膜瘤患者的臨床資料。所有患者均行過CT檢查，32例同時行MRI檢查。

11、所有病例按照臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料分為三型：小腦型，腫瘤主要向小腦方向發(fā)展，壓迫小腦，引起小腦損害的癥狀與體征；顱神經(jīng)型，腫瘤主要向顱神經(jīng)發(fā)展，壓迫顱神經(jīng)，引起相應(yīng)的顱神經(jīng)功能障礙；混合型，腫瘤生長巨大，累及小腦、顱神經(jīng)、腦干等2種以上結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)相應(yīng)的結(jié)構(gòu)損害表現(xiàn)。 結(jié)果; 42例巖骨后腦膜瘤患者中，男性7例，女性35例，平均發(fā)病年齡51歲（34～70歲），病程10天～10年。左側(cè)18例，右側(cè)24例。頭痛、聽力下降或喪失、

12、耳鳴、步態(tài)不穩(wěn)及面部麻木為最常見的臨床癥狀與體征。所有腫瘤均行顯微手術(shù)切除，腫瘤全切除38例，次全切除4例，腫瘤全切率90％；無手術(shù)死亡。面神經(jīng)解剖保留率90％，面神經(jīng)功能保留率86％，聽力保留率76％。小腦型12例均行枕下乙狀竇后入路，均全切腫瘤，面神經(jīng)解剖保留率及功能保留率均為100％，本組術(shù)后1例出現(xiàn)暫時性聽力下降；顱神經(jīng)型經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除13例，經(jīng)乙狀竇前入路切除3例，全切14例，次全切2例，本組術(shù)后出現(xiàn)面癱或面癱加重3例

13、，聽力下降6例，面神經(jīng)解剖保留率為87.5％，功能保留率為81％；混合型14例行枕下乙狀竇后入路，全切12例，次全切2例，術(shù)后出現(xiàn)面癱或面癱加重3例，聽力下降4例，面神經(jīng)解剖保留率為86％，功能保留率為78％。 結(jié)論: 1.巖骨后腦膜瘤主要位于橋小腦角區(qū)，臨床表現(xiàn)主要為小腦受損及顱神經(jīng)受累癥狀，臨床表現(xiàn)根據(jù)分型及其發(fā)展方向不同而有所差別； 2.顱神經(jīng)型和混合型腫瘤較小腦型腫瘤手術(shù)難度大，全切困難，并且術(shù)后神經(jīng)功能