自體棘突椎間植骨在頸椎一期后前路聯(lián)合手術(shù)中的應(yīng)用研究.pdf

1、頸椎管狹窄、壓迫和不穩(wěn)定是脊髓型頸椎?。–SM）發(fā)病過程中的重要因素。頸椎間盤退行性變，椎間不穩(wěn)，骨贅形成，在椎間盤退變基礎(chǔ)上，輕微外力反復(fù)刺激也可引起椎間盤突出；在發(fā)育型椎管狹窄時，若同時有頸椎節(jié)段間不穩(wěn)定，突出混合物刺激、壓迫脊髓；加上后方黃韌帶肥厚(也由椎間不穩(wěn)引起)，在頸后伸時發(fā)生皺折，而從后方刺激到已受壓迫的脊髓，如此前后鉗夾，是造成脊髓型頸椎病的主要物理性因素。鉗夾型脊髓型頸椎病的診斷主要有以下3個要點：① 出現(xiàn)典型的脊髓受

2、壓癥狀，即四肢肌力下降，感覺障礙，肌張力增高，且呈進行性加重，嚴重影響患者的正常生活；② 側(cè)位X線示椎管矢狀徑絕對值<11mm，Pavlov指數(shù)<0.75；③ MRI顯示，尤其是T2加權(quán)像可見脊髓受鉗夾，呈不對稱性串珠狀改變。鉗夾型脊髓型頸椎病的發(fā)病機理通過過屈過伸位X線片及MRI發(fā)現(xiàn)主要有以下幾種原因: 為頸椎退變造成的黃韌帶松弛、皺褶及肥厚突入椎管內(nèi)，向前方壓迫脊髓與椎體后緣骨贅對脊髓產(chǎn)生鉗夾作用；為原先就有發(fā)育性頸椎管狹窄，再加上

3、頸椎間盤突出從前方壓迫頸髓造成的鉗夾；頸椎不穩(wěn)也是一個重要因素，由于上下椎體的滑移可造成來自上位椎板從后方對頸髓的壓迫[1]。根據(jù)頸椎病的自然病程的研究，脊髓型頸椎病的70～80％有進行性發(fā)展的特點[2]，外科干預(yù)是恢復(fù)脊髓功能的重要手段[3]。嵌夾型頸脊髓病屬于頸髓前后方嚴重壓迫，并且病程長，早期患者，脊髓發(fā)生功能性血循環(huán)障礙，減壓后脊髓功能尚可恢復(fù)；若突出物很大或前后壓迫太久，則脊髓發(fā)生變性，不論手術(shù)與否，脊髓功能均難于恢復(fù)。因此，

4、應(yīng)爭取早日診斷，早日選擇合適的前路減壓術(shù)或后路減壓術(shù)及固定術(shù)，可得到較好的治療效果。
　　 手術(shù)治療的基本原則為脊髓及神經(jīng)組織的徹底減壓、恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間高度以及病變節(jié)段的穩(wěn)定[4]。后路手術(shù)治療的目的是擴大椎管矢狀徑，解除對脊髓的壓迫，改善血液循環(huán)。利用頸椎的生理性前凸，從后方擴大椎管后，脊髓可以向后漂移，在直接解除了后方壓迫的同時，間接解除前方的壓迫，實現(xiàn)脊髓的減壓。具有減壓充分的優(yōu)點，適用于頸椎椎管有發(fā)育性狹窄和繼發(fā)

5、性狹窄者。
　　 前路手術(shù)可以直接切除前方突向椎管而壓迫脊髓的軟性或硬性的突出物，同時植骨融合，具有減壓和穩(wěn)定頸椎兩種作用。適用于節(jié)段性椎間不穩(wěn)、椎體后骨贅及突出椎間盤壓迫脊髓和孤立型后縱韌帶骨化的患者。前路切口手術(shù)創(chuàng)傷小，可切除椎間盤及骨贅而不直接干擾脊髓，同時使頸椎得到穩(wěn)定后，術(shù)后功能受到的干擾較小。但手術(shù)范圍有限度，不適用于發(fā)育性椎管狹窄患者。
　　 按傳統(tǒng)分期前后路手術(shù)治療模式,先行頸后路椎管擴大成形術(shù)。3～6個

6、月后再行頸前路減壓手術(shù)，頸后路椎管擴大成形術(shù)，脊髓后移有限，雖然相對緩解前側(cè)壓迫，但仍有可能未徹底解除脊髓前側(cè)壓迫[5、6],脊髓實質(zhì)部分有變性、壞死可能。臨床上脊髓腹背側(cè)均受到壓迫，前后鉗夾，一期后前路聯(lián)合手術(shù)減壓更加徹底，在促進神經(jīng)功能恢復(fù)方面，不僅在恢復(fù)時間上、而且在功能改善的程度上均明顯優(yōu)于單純后路或單純前路減壓[7]。
　　 頸椎前路椎間盤切除植骨融合術(shù)（ACDF）已在臨床使用多年，有減壓直接，可重建頸椎生理曲度，通過

7、節(jié)段融合達到脊椎穩(wěn)定等很多優(yōu)點[8]。多用自體髂骨作為椎間融合的植入物，融合率高[9、10]，但取骨可能引起較多的并發(fā)癥[11、12]。為了滿足臨床的需要，許多椎間植入材料被開發(fā)出來，包括異體骨，人工骨、椎間融合器等，這些材料各具優(yōu)點，也各有不足，尚沒有能夠完全取代自體骨的材料，自體骨移植仍是脊柱融合的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。在頸后路單開門手術(shù)中，下段頸椎過長的棘突對開門有阻礙，通常會將之切除，成為后路手術(shù)產(chǎn)生的“棄物”，通常術(shù)后丟棄。在一期后

8、前路聯(lián)合手術(shù)中，前方減壓后，椎間植入自體骨進行融合無疑是最佳選擇，后路切除的自體棘突也是自體骨，既有皮質(zhì)骨又有松質(zhì)骨，具有自體骨移植物的優(yōu)點。我們在臨床實踐中，通過影像學(xué)的測量，證實C6、C7棘突的大小符合椎間植骨塊的要求，可使用頸后路手術(shù)切除的棘突，作為的頸前路椎間植入物，現(xiàn)對該方法做出總結(jié)。
　　 第一部分 自體棘突作為頸椎前路手術(shù)中椎間植骨材料的影像學(xué)評價
　　 目的:影像學(xué)測量C6、C7棘突的長、寬、高及椎間隙高

9、度，為自體棘突作為頸椎前路手術(shù)中椎間植骨材料提供依據(jù)。
　　 方法:選擇2003年至2009年間，在我院采用一期后路單開門椎管成形術(shù)、前路椎間盤切除、椎間自體棘突植骨、鈦板內(nèi)固定手術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者57例，年齡38～79歲，平均年齡57.4歲。站立位拍攝頸椎正、側(cè)位及過屈、過伸位X線片。在中立側(cè)位片下測量C6、C7棘突的長度，正位片上測量C6、C7棘突的高度及寬度，中立側(cè)位片、過屈、過伸位片上分別測量術(shù)前目標(biāo)椎間隙前緣、中

10、份及后緣的高度；計算過屈位至過伸位椎間盤高度差值，最后對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。
　　 結(jié)果:C6、C7棘突的長、寬、高分別為：25.07±4.32mm，5.62±1.76mm，7.44±1.56mm及35.37±4.64mm，7.51±1.72mm，9.02±1.46mm；在中立位、屈曲位、過伸位頸椎側(cè)位片上，各椎間隙的中部最高、前緣次之，后緣最低；各椎間盤的高度在不同姿態(tài)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；自過屈位到過伸位椎間

11、盤前緣高度差值前緣大于后緣，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
　　 結(jié)論:
　　 1）；C6、C7棘突的大小符合椎間植骨塊的要求，可以作為頸椎椎間的植入物。
　　 2）；頸椎間隙中份最高，其次前緣，后緣最低。椎間植入物該保證目標(biāo)椎間隙前半部分有足夠的強度來維持足夠的高度.
　　 3）；過屈位至過伸位椎間隙高度差絕對值在前緣較大，后緣較小。椎間盤前部的活動功能占了整個椎間盤運動功能的絕大部分，恢復(fù)目標(biāo)間隙

12、的高度，前部高度的恢復(fù)尤為重要。
　　 第二部分 自體棘突椎間植骨在頸椎一期后前路聯(lián)合手術(shù)中的臨床效果
　　 目的：探討一期后前路手術(shù)治療鉗夾型脊髓型頸椎病，后路切除的自體棘突在頸椎前路手術(shù)中作為椎間植入物的應(yīng)用價值。
　　 方法：回顧性分析2003年至2009年間，采用一期后路單開門椎管成形術(shù)、前路椎間盤切除、椎間自體棘突植骨、鈦板內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病患者57例（A組），與同期采用一期后前路手術(shù)，取髂骨植骨

13、融合內(nèi)固定手術(shù)32例（B組）相比較。隨訪分析術(shù)前和術(shù)后神經(jīng)功能JOA評分、頸部軸性癥狀，影像學(xué)測量棘突植入后椎間高度的變化情況，采用椎體后緣切線夾角法評估頸椎生理曲度的變化情況。
　　 結(jié)果：A組隨訪1～6年，平均38個月，JOA評分由術(shù)前7.6±2.8分提升至14.7±1.6分(P<0.05)；B組隨訪1～5年，平均28個月，術(shù)前JOA評分平均7.9±3.1分，末次隨訪JOA評分平均15.1±1.8分（P<0.05），兩組的改

14、善率均>75％。隨訪X線片顯示A組98個節(jié)段例有共4個節(jié)段出現(xiàn)植骨不融合（3例病人，其中一例為雙節(jié)段），節(jié)段融合率為95.9％，B組60個節(jié)段例病人有2個節(jié)段出現(xiàn)植骨不融合（2例均為單節(jié)段），節(jié)段融合率為96.7％；兩組病例術(shù)后生理曲度維持良好，椎間高度有不同程度的恢復(fù)，末次隨訪兩組椎間高度丟失均<1mm，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；未見植骨塊塌陷移位或脫入椎管，無鈦板、螺釘松動及再“關(guān)門”現(xiàn)象。
　　 結(jié)論：