肝腎同治法治療抑郁癥臨床觀察.pdf

1、由于抑郁癥發(fā)病因素的復(fù)雜性,近30年有關(guān)的研究逐步增多、深入,加深了對抑郁癥發(fā)病的認識。這方面研究主要與抗抑郁藥物機制研究有關(guān),抗抑郁藥主要影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮治療作用。并且提出了抑郁癥病因的兩個主要假說。
　　 (1)單胺假說:認為抑郁癥是腦中單胺遞質(zhì)去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)功能不足,而多數(shù)抗抑郁藥,是通過升高突觸部位單胺遞質(zhì)的水平起抗抑郁作用。近來研究認為另一種單胺類神經(jīng)遞質(zhì),多巴胺(DA)能低下也是

2、抑郁癥發(fā)病的因為之一。
　　 (2)受體假說:由于單用單胺假說很難解釋一些抗抑郁藥的作用機理,以及抗抑郁藥用藥起效慢和對神經(jīng)遞質(zhì)改變快的矛盾,70年代以來人們對突觸后受體敏感性的改變更為重視,提出抑郁癥是腦中5-HT受體敏感性增高的緣故(超敏)。許多抗抑郁藥都下調(diào)β-腎上腺素受體和5-HT2受體敏感性而達到治療目的。
　　 中醫(yī)學雖然沒有抑郁癥的病名,但分析比對現(xiàn)代醫(yī)學有關(guān)抑郁癥的定義和中醫(yī)“郁病”的診斷標準,以及抑郁癥

3、的臨床表現(xiàn)、治法治則等方面,可以發(fā)現(xiàn)古代中醫(yī)學文獻中有不少接近現(xiàn)代抑郁癥的記載,散見如郁證、百合病、臟躁、癲證、卑惵、奔豚氣及梅核氣等疾病中,其中又以郁證與現(xiàn)代醫(yī)學對抑郁癥的描述最為貼近,因此現(xiàn)代治療抑郁癥多從郁證考慮。
　　 郁證作為中醫(yī)學的病證名稱,其有廣義和狹義之分。廣義的郁,泛指由外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞傷等多種因為引起的人體運行不暢,進而引發(fā)人體各種身體機能效能低下而產(chǎn)生疾病。由《內(nèi)經(jīng)》開始的五郁致病,至朱丹溪所倡六

4、郁之說,皆為廣義之郁。直到明清時期,由張景岳的首倡而賦予了郁證狹義的內(nèi)涵,專指由于情志不暢所產(chǎn)生的氣機郁滯,進而引發(fā)抑郁憂苦,情緒不寧等病證。
　　 《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于郁證病因、病機、治則的論述,如五郁、情志內(nèi)郁之說及其治則對后世影響極大。《內(nèi)經(jīng)》對郁證的概念主要基于五郁以及七情兩方面:人體五臟與天地五運之氣相呼應(yīng),一旦出現(xiàn)五運之氣周流不暢,則人體便發(fā)生病變。另方面,七情也是導(dǎo)致人體氣機失調(diào)的重要因為,人體內(nèi)在精神環(huán)境以喜、怒、憂、思

5、、悲、恐、驚七種情志的變化為其表現(xiàn)形式,一旦外在因素觸動心神,則情有所變,而有所動。七情五志的太過或不及則可直接地影響人體陰陽氣血五行的正常運作,導(dǎo)致氣機郁滯,諸證蜂起。
　　 張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》沒有明確提出郁的概念,但其所論百合病、婦人臟躁、奔豚氣、梅核氣等病證及小柴胡湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證、半夏厚樸湯證、梔子鼓湯證等方證,均與郁證有關(guān)或提示郁證的某些特點,初步建立了郁證辨證論治的基礎(chǔ)。
　　 宋代陳無

6、擇在《三因極一病證方論》中指出“七情,人之常情,動之則先自臟腑郁發(fā),外形于肢體”。說明情志致病可傷及各個臟腑,進而出現(xiàn)精神抑郁,表情淡漠,多疑善慮等精神變化。
　　 朱丹溪對郁證的病機進行了深入的闡述,但多從實邪立論。認為郁證主要病機乃為氣機郁滯,結(jié)聚不得發(fā)越,既而變化致諸郁。諸郁既可單獨發(fā)病,也可相因相循,兼挾互見,寒熱并現(xiàn)。首創(chuàng)“氣、血、痰、濕、食、火”的六郁學說,重點闡發(fā)了郁證的病機特點及演變發(fā)展。六郁中丹溪特別著重氣機升

7、降失調(diào)的影響,認為氣郁可影響轉(zhuǎn)化致諸郁。所創(chuàng)制統(tǒng)治諸郁的越鞠丸,便以以治療氣郁火郁為重點,說明其氣郁為先的觀點。
　　 明代張景岳總結(jié)前人研究,并始對郁證中正虛及虛實夾雜的病機予以明確提出及重視。郁證日久,變證叢生,轉(zhuǎn)歸不一,打破了一些醫(yī)家認為郁證皆實的說法,他指出無論虛實皆可為郁。例如怒郁發(fā)作之時,實邪在肝,疏肝解郁；發(fā)作之后,木勝則克土,土敗而肝郁脾虛,此為先實后虛,治療當補益中土。思郁日久則氣結(jié)傷脾,脾氣衰微而氣機運化不利

8、,脾胃肝腎均可受累,治療時當全面顧及。主張辨證論治時當辨其病程新久,針對具體虛實情況而論治,不可一律以實證論之。
　　 到了清代,葉天士對于郁證的認識較為明晰。對于廣義、狹義的郁證病因均有闡釋,不但總結(jié)了《素問》的五郁外因說,更對七情內(nèi)因的郁證變化多有心得,認為外感六淫、七情內(nèi)傷皆可致郁,而情志致郁的病位以心、肝、膽為主。認識到郁證善變,初病多于氣,病久及血,繼而化熱傷陰,而成虛實夾雜的現(xiàn)象。
　　 綜觀歷代對郁證的病因

9、病機研究可知,郁證可由外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食損傷等種種因素,造成臟腑生理功能紊亂,陰陽氣血運行失調(diào),產(chǎn)生滯塞不通現(xiàn)象以及其后續(xù)病程發(fā)展的一系列證候之總括。自朱丹溪至張景岳,對郁證的病機進行了深入的闡述。丹溪多從實邪立論,其主要病理變化乃為結(jié)聚不得發(fā)越,氣機郁滯,既而病機轉(zhuǎn)變而形成各種郁證,既可單獨發(fā)病,亦可相互因循,兼挾重病。再至明代景岳,始對郁證中正虛及虛實夾雜的病機予以明確提出及重視。而至清代葉天士集各家大成配合臨床觀察經(jīng)驗,總結(jié)

10、虛實變化等種種因素,進而促使郁證的病因病機研究趨于完善。
　　 現(xiàn)代抑郁癥辯證分型總的分為虛實兩大類,初起實證居多,以肝郁氣滯型為最多病例,而后累及心、脾、腎三臟,繼而影響人身氣血津液流布而出現(xiàn)肝郁脾虛證,肝郁痰阻證,心脾兩虛證,肝腎陰虛,肝郁血瘀,脾腎陽虛及肝膽氣虛,各種以虛相或本虛標實呈現(xiàn)的證型。
　　 當前中西醫(yī)對抑郁癥已有一定程度的認識以及治療方法。然西醫(yī)對于抑郁癥,其治療以各種抗抑郁西藥為主,目前仍存在著起效慢

11、、療程長、副作用大、服藥時間久、價格昂貴、部分患者對抗抑郁劑治療反應(yīng)不佳等等問題。中醫(yī)對抑郁癥已有長久認知與治療經(jīng)驗,采用辨證論治原則,對癥用藥、用針等各種手段,著重于人身機體整體調(diào)節(jié),具有因人因病組方的靈活性與針對性,藥物副作用小且以整體論治的原則協(xié)同治療其他疾病,治療效果具有一定優(yōu)勢。隨著人們對中醫(yī)藥和各種治療手法的不斷認識,純天然副作用小的中藥在治療抑郁癥方面具有極大的發(fā)揮潛力。因此,從中醫(yī)藥的角度對抑郁癥的病因病機、治則治法、中

12、醫(yī)證候規(guī)律進行理論性總結(jié)和探討,具有極大的研究價值。
　　 中醫(yī)在治療抑郁癥臨床經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn),抑郁癥辯證分型中,以肝郁氣滯型為最多病例,臨床文獻上也有諸多醫(yī)家以逍遙散治療該證型取得良好效果。在周紹華教授指導(dǎo)下,本次觀察實驗方藥采用逍遙散為基礎(chǔ)方,佐以益腎藥物熟地30g、山萸肉10g、菟絲子10g,滋補腎元,組成“益腎疏肝方”。
　　 實驗理論依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“腎生骨髓,髓生肝”及“木為水之子,水為木之母”的肝腎“母子”聯(lián)系

13、。與《內(nèi)經(jīng)》“腦為髓海”,《本草綱目》“腦為元神之府”,認為腦的功能與抑郁癥的表現(xiàn)有相當密切的關(guān)連,治療心神為主的情志疾病,亦不可忽略腎的功能。加上李中梓“乙癸同源,腎肝同治”的理論,認為腎水不足,則水不涵木,導(dǎo)致肝臟氣機失常而肝氣郁結(jié),日久化火傷陰；水火不濟,心火上炎,耗傷心血,產(chǎn)生各種精神癥狀。佐以“未病先防”的中醫(yī)治療疾病基本原則。參考清代醫(yī)家高鼓峰在《四明心法》中提出的疏肝益腎湯、滋水清肝飲及滋腎生肝飲；用六味地黃湯與逍遙散組成

14、復(fù)方。用六味滋水,逍遙調(diào)肝。以“水中疏木、滋水涵木”之法,設(shè)立處方。以精簡、完整又有效為原則,根據(jù)陰陽雙補的組立原則,在教授指導(dǎo)下采用逍遙散加減佐益腎藥熟地、山萸肉、菟絲子,作為本次實驗的治療藥物。進一步探討益腎疏肝法是否能較單純舒肝理氣法取得更滿意的治療效果。
　　 實驗研究通過觀察中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診患者中符合肝郁氣滯證抑郁癥患者,隨機化分組后給予益腎疏肝方加減與逍遙散加減二種不同治療藥物,觀察紀錄肝郁氣滯型抑

15、郁癥患者采兩種不同療法后,各項療效以及各種癥狀改善的差異。對患者治療前后分別以SDS抑郁自評量表、HAMD抑郁量表和中醫(yī)癥狀量表評分作對照。應(yīng)用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計分析,分別評價他們的療效。
　　 本實驗研究是一個隨機對照試驗。觀察病例總計60例,治療組30例,對照組30例,治療時程為6周,并在2周、4周、6周予以漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評量表(SDS)、中醫(yī)癥狀評分量表進行檢測,觀察比較治療前後的療效。<

16、br>　　 實驗結(jié)果顯示給予益腎疏肝方加減的治療組與給予逍遙散加減的對照組,二者治療後均能獲得良好療效,二組不同治法總體治療效果基本相當。在SDS減分值上顯示,益腎疏肝法較單純疏肝理氣法治療效果為好。在SDS、HAMD及中醫(yī)癥候的不同癥狀因子分項目上,可見益腎疏肝法於部分癥狀因子項目上較單純疏肝理氣法起效迅速。說明在SDS、HAMD及中醫(yī)癥候某些因子項目上,與單純疏肝理氣法相比,益腎疏肝法的療效能更快發(fā)揮。
　　 檢討與展望: