三歲以內(nèi)兒童供髓的安全性及對生長發(fā)育影響的觀察研究.pdf

1、研究背景：
　　 上世紀六、七十年代,國內(nèi)外對各種類型惡性血液疾病及基因遺傳性疾病如重型地中海貧血(maior thalassemia)展開了根治性治療--異基因骨髓移植(allogenic bone marrow transplantation,ALLo-BMT)的研究。隨著科學不斷進步,骨髓移植技術(shù)越來越成熟,造血干細胞移植(hematopoietic stem celltransplantation,HSCT)的臨床應用也

2、越來越廣泛,因此,對供者的需求量也越來越大,其中不乏兒童供者,并逐漸趨向低齡化。目前,對基因遺傳性疾病一一重型地貧來說,首選同胞供者,這勢必會導致供者年齡偏小。對于大齡兒章及成人供者采集造血干細胞的安全性及對身體健康影響的研究已較多,一致認為采集造血干細胞安全性良好,并且對身體健康影響甚微。但是,對于低齡兒童供髓,尤其是幼兒采集骨髓后對生長發(fā)育的影響的相關(guān)研究甚少。目前,由于外周血造血干細胞采集術(shù)(peripheral blood st

3、em cell collection,PBSCC)因其采集優(yōu)勢得到很大發(fā)展,有逐漸取代骨髓采集術(shù)的趨勢。但是,PBSCC在小兒臨床應用方面有一定的難度,童年齡小,配合性差,靜脈血管細,血容量低等特點,外周血不易采集到足量的造血干細胞(hematopeietic stem cell,HSC)。分離初期易因血容量驟降而引起低血壓,及抗凝劑所致的低鈣血癥等癥狀。血細胞分離機多應用于7歲以上的供者,3歲以下供者使用血細胞分離機取得干細胞的技術(shù)尚

4、未普遍開展。但是目前有部分患者,因病種、病情、HLA匹配等因素的限制,需要幼兒提供HSC。骨髓采集術(shù)成為幼兒提供HSC的重要方法。捐獻造血干細胞是一個系統(tǒng)的過程,供者一般需要在采集前接受重組人粒細胞集落刺激因子(recombinant human granu-locyte colony stim-mulat-ing factor,rhG-CSF)動員干細胞。低齡兒童因體重輕,骨髓采集量受限制,更需要接受rhG-CSF預處理；另外,因為配

5、合性差,需要在全麻下行采集術(shù),兩者均會增加HSC采集的風險。家長對采集骨髓仍存在多種疑慮,尤其是對骨髓捐獻后,是否影響年齡較小供者的生長發(fā)育甚為關(guān)注。
　　 研究目的：
　　 通過觀察3歲以內(nèi)小供者住院期間接受rhG-CSF預處理的臨床反應、動員效果,骨髓采集術(shù)的即時影響及術(shù)后供者體重、身高的變化,為幼兒采集骨髓的即時臨床安全性和對其生長發(fā)育的影響提供參考,從而為不宜使用PBSC采集術(shù)的兒童尋找安全有效的提供HSC的方法

6、。
　　 方法
　　 入選南方醫(yī)院兒科移植中心2007年8月～2009年9月20例小于3歲的供髓者(最小年齡12月,最大年齡36月,均齡24個月)；體重均數(shù)為11.25Kg(最輕8.5Kg,最重13.5Kg)。20例小供者入院前均接受常規(guī)身體檢查,包括血常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、心肌酶譜、胸片、心臟彩超、心電圖、出凝血時間及病毒學方面檢查。確保供者無供髓禁忌癥。
　　 供者一般在骨髓采集術(shù)前5天入院,皮下注射r

7、hG-CSF,10ug/Kg/d,每天一次,連用5天。觀察患者精神情況、睡眠時間、有無發(fā)熱、惡心嘔吐、食欲減退、煩躁,疼痛、疲勞或其他如過敏、心律失常等情況。隔天監(jiān)測血常規(guī)。在刺激因子應用第5劑后即骨髓采集術(shù)前,檢測外周血五分類。
　　 骨髓采集術(shù)在本院手術(shù)室,全身麻醉的情況下進行。術(shù)前由麻醉醫(yī)師評估麻醉風險,兒科醫(yī)師為采集骨髓者。術(shù)中嚴密監(jiān)測生命體征,并保持供者液體出入平衡,即依據(jù)骨髓采集量,予以相似量經(jīng)25Gy射線照射的紅細

8、胞懸液及新鮮冰凍血漿或代血漿輸注。
　　 術(shù)后常規(guī)予以-劑抗生素預防感染。術(shù)后次日均測心肌酶譜及血常規(guī)。血紅蛋白大于95g/L,心肌酶譜基本正常,患兒無異常情況時準許出院觀察。骨髓采集術(shù)后1月復查血常規(guī)。分別在出院后1月、3月及6月以問卷形式電話隨訪調(diào)查供者生活情況。
　　 結(jié)果
　　 1.rhG-CSF預處理后的臨床反應觀察
　　 20例供者在接受rhG-CSF處理的5天內(nèi)均未發(fā)生過敏、心率失常、骨痛等

9、藥物不良反應,其中1例出現(xiàn)疲勞、睡眠差(5％),1例食欲減退(5％),2例(10％)出現(xiàn)中度發(fā)熱。20例供者在rhG-CSF使用過程中未發(fā)生嚴重不良反應,小供者完全可以耐受rhG-CSF(10ug/Kg/d)的動員作用。
　　 2.經(jīng)rhG-CSF動員后外周血細胞與骨髓采集物中干細胞的相關(guān)性比較
　　 rhG-CSF動員的20名供者骨髓采集當天外周血單核細胞量(monocyte,MONO)為3.743±2.205×109

10、/L；每微升骨髓采集物中(bone marrow collection,C-BM)CD34+細胞數(shù)(276.5±125.83)個,C-BM中CD34+總量(117.222±62.930)×106個。
　　 骨髓采集當天每微升外周血循環(huán)中的單核細胞數(shù)量與每微升骨髓采集物中CD34+細胞的量、CD34+細胞總量呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.506,P<0.01；r=0.620,P<0.01)；骨髓采集當天的外周血白細胞數(shù)(white blo

11、od cell,WBC)為43.063±7.358×109/L,與每微升骨髓采集物中CD34+細胞的量(r=0.06,P>0.05)、CD34+細胞總量(r=0.039,P>0.05)不相關(guān)；骨髓采集當天的外周血淋巴細胞數(shù)量為5.56±1.478×109/L,與每微升C-BM中CD34+細胞的量(r=0.391,P>0.05)不相關(guān)；與C-BM中CD34+細胞總量(r=0.249,P>0.05)不相關(guān)；
　　 3.骨髓采集術(shù)中及

12、出院前供者相關(guān)情況分析
　　 骨髓采集術(shù)中20例患者均未發(fā)生麻醉相關(guān)意外事件,術(shù)中5例患者出現(xiàn)竇性心動過速(25％),術(shù)后2例出現(xiàn)竇性心率不齊(10％)；術(shù)后24小時未發(fā)生頭痛、嘔吐現(xiàn)象:術(shù)后復查血常規(guī)血紅蛋白(Hb)(115.05±13.09)g/L較入院時Hb(124.55±15.37)g/L無顯著差異(P>0.05)。骨髓采集量(431.8±108.39)ml與術(shù)后Hb含量不相關(guān)(r=0.04,P>0.05)。平均術(shù)后住院

13、天數(shù)36(12～120)h。骨髓采集量為(39.28±9.196)ml/Kg；術(shù)后心肌酶(CK-MB)較入院前無顯著差異(P>0.05)。
　　 4、骨髓采集術(shù)后隨訪
　　 術(shù)后1月隨訪白細胞及血紅蛋白與入院前相比無顯著差異(P>0.05)；分別于出院1月、3月及6月觀察所有供者的體重與身高。90％的供者都在2006年WHO公布的0～5歲同齡兒童生長標準的(x)-2SD以上。術(shù)后6月50％以上供者身高和體重在(x)+1S

14、D以上。
　　 結(jié)論
　　 1.rhG-CSF可以顯著動員小供者體內(nèi)造血干細胞增殖分化。
　　 2.rhG-CSF動員的健康幼兒(0～3歲)供者骨髓采集當天外周血循環(huán)中單核細胞數(shù)量是一項預測C-BM中CD34+細胞數(shù)量的簡易、可行的指標。
　　 3.rhG-CSF對低齡供者無明顯的短期副作用。幼兒可以耐受10ug/kg/d的劑量。
　　 4.低齡兒童可以耐受短時間內(nèi)采集大量骨髓的手術(shù),而且不會出現(xiàn)