序貫法測定婦科硬膜外左旋布比卡因最低有效感覺及運(yùn)動阻滯濃度.pdf

1、研究背景:
　　 在分娩鎮(zhèn)痛的諸多方法中，腰部硬膜外阻滯是迄今為止應(yīng)用最多、效果最好的方法，隨著1992年可行走式硬膜外鎮(zhèn)痛服務(wù)首次公布，學(xué)者們關(guān)于硬膜外腔用藥種類的選擇，特別是局麻藥濃度又如何確定面臨新的挑戰(zhàn)，而通過硬膜外腔注射適宜有效低濃度和選用具有感覺和運(yùn)動分離阻滯特點(diǎn)的酰胺類局麻藥，在提供完善鎮(zhèn)痛的同時保留產(chǎn)婦運(yùn)動功能，使其保持清醒并能積極參與生產(chǎn)過程，這是可行走式硬膜外鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵。
　　 而自1993年硬膜

2、外阻滯廣泛應(yīng)用于術(shù)后等急性鎮(zhèn)痛及慢性疼痛性疾病的治療以來，同樣為了能夠提高患者的滿意度，到達(dá)良好的鎮(zhèn)痛而不影響運(yùn)動功能的目的，部分麻醉醫(yī)生一直根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇和配制所謂較低濃度的局麻藥，旨在能最大程度降低運(yùn)動阻滯發(fā)生率，但是有的時候患者卻出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全。因此，只有知道局麻藥引起感覺和運(yùn)動阻滯的最低有效濃度，才能從真正意義上達(dá)到上述目的。
　　 局麻藥最低有效濃度是比較其效價強(qiáng)度的靈敏指標(biāo)，Columb等和Lacassie等分別在199

3、5年和2002年首先提出局麻藥最低有效感覺阻滯濃度(minimumlocal-anaesthetic concentration，MLAC)與最低有效運(yùn)動阻滯濃度(motor-blockminimum local-anaesthetic concentration，MMLAC)的定義，即感覺與運(yùn)動阻滯的半數(shù)有效濃度(median effective concentration，EC50)并率先建立測定MLAC與MMLAC的臨床模型和實(shí)驗(yàn)

4、方法，為今后推廣可行走式硬膜外鎮(zhèn)痛服務(wù)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
　　 1979年Albright報道了布比卡因(bupivacaine，BUPI)意外地注入產(chǎn)婦血管內(nèi)，引起了心血管衰竭而致命，由于BUPI的急性致命性的心血管毒性，因此迫切需要研制適合產(chǎn)科患者應(yīng)用的新型長效局麻藥。左旋布比卡因(levobupivacaine，LBUP)是繼羅哌卡因(ropivacaine，ROPI)之后又一新型長效酰胺類局部麻醉藥，為從BUPI中提取的

5、左旋對映體，其效價與BUPI相似，但心臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性卻小于BUPI，是替代BUPI的理想選擇，且在一定濃度范圍內(nèi)具有感覺和運(yùn)動阻滯分離的特點(diǎn)，因而在臨床上廣泛應(yīng)用于無痛分娩或術(shù)后鎮(zhèn)痛。
　　 國外關(guān)于LBUP分娩鎮(zhèn)痛最低有效濃度的研究，一般單次推注20ml的負(fù)荷量，國內(nèi)學(xué)者在預(yù)實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上結(jié)合國人體形等臨床實(shí)際情況，認(rèn)為東方人開展分娩鎮(zhèn)痛硬膜外局麻藥首次負(fù)荷量為10ml，已有報道研究出LBUP用于硬膜外無痛分娩在容積10

6、ml的MMLAC。而硬膜外阻滯的質(zhì)量取決于局麻藥濃度與容量的乘積，容量不同的情況下即使相同局麻藥的最低有效濃度自然也會不同，可見，容量是LBUP最低有效濃度研究的重要影響因素。因此，我們認(rèn)為有必要進(jìn)一步探討硬膜外負(fù)荷量為15ml時LBUP的MLAC和MMLAC。
　　 研究目的及意義:
　　 本研究將做以下三個方面的工作：首先，序貫法測定硬膜外腔注入15mlLBUP的MLAC；其次，序貫法測定硬膜外腔注入15ml LBU

7、P的MMLAC，最后綜合以上得出LBUP的感覺與運(yùn)動阻滯分離區(qū)間即[MLAC，MMLAC]，不僅為同類局麻藥效價強(qiáng)度的比較提供參考數(shù)據(jù)，也為開展無痛分娩或術(shù)后鎮(zhèn)痛等疼痛診療工作中的臨床用藥提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。
　　 第一部分序貫法測定婦科硬膜外左旋布比卡因最低有效感覺阻滯濃度
　　 方法；
　　 選擇擬行婦科擇期手術(shù)患者35例，先采用硬膜外阻滯。側(cè)臥位L2～3椎間隙硬膜外穿刺，用空氣阻力消失法確認(rèn)穿刺針進(jìn)入硬膜外腔

8、后，向頭端置管4cm，導(dǎo)管回抽無血液及腦脊液，妥善固定后平臥，經(jīng)硬膜外管先注入預(yù)設(shè)濃度LBUP試驗(yàn)劑量5ml，5min后確定無全脊麻后，2min內(nèi)注入剩余藥液10ml，總量為15ml。第一個病例初始濃度是0.150％，相鄰級別濃度比為0.980，余下研究對象的注射濃度由序貫法根據(jù)前一病例的結(jié)果決定。
　　 觀察麻醉前及注藥后5min、10min、15min、20min、25min和30min的血壓(BP)、心率(HR)及脈搏血氧

9、飽和度(SPO2)的變化；于注藥前及注藥以后5min、10min、15min、20min、25min和30min用25G針頭針刺法進(jìn)行VAS評分(0-10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛)評定感覺阻滯程度，并記錄感覺阻滯起效時間(從注藥至VAS評分＜4分)；同時在注藥30min后用25G針頭針刺法測定兩側(cè)的感覺阻滯平面和用改良Bromage評分評估患者雙下肢運(yùn)動阻滯程度，觀察試驗(yàn)期間不良反應(yīng)。試驗(yàn)結(jié)束時，所有患者再復(fù)合氣管內(nèi)全身麻醉，以

10、到達(dá)滿意的麻醉效果。
　　 結(jié)果：
　　 1.30min試驗(yàn)期間各時間點(diǎn)的BP及HR變化與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 2.35例病例有20個在注藥后30minVAS評分＜4分，感覺阻滯陽性率為57％，所有20個感覺阻滯陽性病例VAS評分在注藥后30min與注藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；注藥后30min最高與最低痛覺阻滯平面分別為T11(T10,T12)和L3(L2，L4)，感

11、覺阻滯起效時間為22.5±7.1分鐘。
　　 3.改良Bromage運(yùn)動阻滯評分所有患者在注藥后30min均為0分。
　　 4.30min試驗(yàn)期間無一例患者發(fā)生不良反應(yīng)。
　　 5.硬膜外腔15ml LBUP的MLAC即感覺阻滯的EC50是0.140％，95％可信區(qū)間(95％ confidence interval，95％CI)為(0.136％，0.144％)。
　　 第二部分序貫法測定婦科硬膜外左旋布比

12、卡因最低有效運(yùn)動阻滯濃度
　　 方法：
　　 選擇擬行婦科擇期手術(shù)患者35例，先采用硬膜外阻滯。側(cè)臥位L2～3椎間隙硬膜外穿刺，用空氣阻力消失法確認(rèn)穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，向頭端置管4cm，導(dǎo)管回抽無血液及腦脊液，妥善固定后平臥，經(jīng)硬膜外管先注入預(yù)設(shè)濃度LBUP試驗(yàn)劑量5ml，5min后確定無全脊麻后，2min內(nèi)注入剩余藥液10ml，總量為15ml。第一個病例初始濃度是0.375％，相鄰級別濃度比為0.944，余下研究對象

13、的注射濃度由序貫法根據(jù)前一病例的結(jié)果決定。
　　 觀察麻醉前及注藥后5min、10min、15min、20min、25min和30min的血壓(BP)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SPO2)的變化；應(yīng)用改良Bromage評分于注藥前及注藥后5min、10min、15min、20min、25min和30min評估患者雙下肢運(yùn)動阻滯程度，并記錄運(yùn)動阻滯起效時間(注藥后至改良Bromgage評分≥1分)；注藥前及注藥以后5min、1

14、0min、15min、20min、25min和30min用25G針頭針刺法進(jìn)行VAS評分評定感覺阻滯程度，并記錄感覺阻滯起效時間(從注藥至VAS評分＜4分)，同時在注藥15min和30min后用25G針頭針刺法測定兩側(cè)的感覺阻滯平面，觀察試驗(yàn)期間不良反應(yīng)。試驗(yàn)結(jié)束時，所有患者再復(fù)合氣管內(nèi)全身麻醉，以到達(dá)滿意的麻醉效果。
　　 結(jié)果；
　　 1.30min試驗(yàn)期間各時間點(diǎn)的BP及HR變化與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0

15、.05)。
　　 2.35例病例有16個在注藥后30min改良Bromgage評分均為1分，與注藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，運(yùn)動阻滯陽性率為46％，運(yùn)動阻滯起效時間為17.8±5.5分鐘。
　　 3.所有病例注藥后15min最高與最低痛覺阻滯平面分別為T9(T8,T10)和L3(L1，L4)，注藥后30min最高與最低痛覺阻滯平面分別為T7(T6,T8)和L4(L3,L5)，且注藥30min后VAS評分均＜

16、4分，與注藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，感覺阻滯起效時間為10.1±1.3分鐘。
　　 4.30min試驗(yàn)期間2例患者曾發(fā)生一過性低血壓，經(jīng)加快輸液處理后好轉(zhuǎn)。
　　 5.硬膜外腔15ml LBUP的MMLAC即運(yùn)動阻滯的EC50是0.385％，95％可信區(qū)間(95％ confidence interval，95％CI)為(0.359％，0.414％)。
　　 結(jié)論；
　　 婦科手術(shù)硬膜外LB