糖尿病胃輕癱診斷實(shí)驗(yàn)的研究及其臨床應(yīng)用.pdf

1、背景:糖尿病胃輕癱(DGP)是糖尿病患者常見(jiàn)的慢性消化道并發(fā)癥，其發(fā)病率隨著糖尿病發(fā)病的增加而有上升趨勢(shì)。近5年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)表明，DGP發(fā)生率約為29％～65％；DGP輕者無(wú)任何癥狀，重者常引起患者腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適，常規(guī)促胃動(dòng)力藥僅對(duì)部分患者有效；多數(shù)DGP患者預(yù)后較好，但部分難治性DGP不但耗費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用，而且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 胃排空檢查是診斷DGP的主要依據(jù)，目前有多種檢查方法應(yīng)用于臨床，包括核素顯像法

2、(RNI)、不透X線標(biāo)志物法(ROMs)、實(shí)時(shí)超聲法、碳呼氣實(shí)驗(yàn)、胃電圖等；迄今為止，RNI仍是診斷DGP的金標(biāo)準(zhǔn)，但因費(fèi)用太高而不適合于大樣本的流行病學(xué)調(diào)查，因此，探討簡(jiǎn)便可靠的診斷方法成為人群DGP發(fā)病學(xué)調(diào)查的關(guān)鍵。 DGP以胃固體排空障礙為主。ROMs法檢測(cè)相對(duì)簡(jiǎn)便易行，價(jià)格低廉，主要檢測(cè)胃固體排空，且無(wú)需特殊設(shè)備，非常適合基層單位應(yīng)用和人群的大樣本流行病學(xué)調(diào)查。盡管ROMs已臨床應(yīng)用多年，但對(duì)DGP的診斷試驗(yàn)研究相對(duì)滯后

3、，且不符合臨床科研設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)(DME)中有關(guān)診斷實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，未見(jiàn)與RNI胃排空試驗(yàn)(金標(biāo)準(zhǔn))的相關(guān)性研究報(bào)道，故非常有必要進(jìn)行深入和規(guī)范的研究。 目的 本研究分為兩部分：(1)ROMs檢測(cè)對(duì)糖尿病胃輕癱診斷實(shí)驗(yàn)的研究：采用ROMs法對(duì)健康志愿者進(jìn)行胃排空檢測(cè)，探討其與年齡、性別和體重指數(shù)(BMI)的關(guān)系，旨在建立國(guó)人的胃排空正常值；按照DME有關(guān)診斷實(shí)驗(yàn)的方法，以RNI胃排空檢測(cè)作為金標(biāo)準(zhǔn)，重新評(píng)價(jià)ROMs法的

4、診斷效能、應(yīng)用價(jià)值及其地位。(2)糖尿病胃輕癱的臨床特征及發(fā)病學(xué)調(diào)查：在上述診斷實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)上，以ROMs法為指標(biāo)，初步闡明廣州地區(qū)DGP發(fā)病學(xué)及影響因素、DGP的臨床特征，感知功能及其生存質(zhì)量現(xiàn)狀，為DGP的早期干預(yù)提供依據(jù)。 方法 第一部分：ROMs檢測(cè)對(duì)糖尿病胃輕癱診斷實(shí)驗(yàn)的研究 正常對(duì)照組：不同年齡段的健康志愿者80例，年齡18～75歲，平均年齡40.3±19.0歲，受試者于上午接受ROMs方法檢測(cè)胃排空

5、，分別計(jì)算2、4、6小時(shí)胃排空率(GER)。 糖尿病組：50例2型糖尿病患者均來(lái)自于2004年8月～2006年3月期間廣州市第一人民醫(yī)院及各協(xié)作醫(yī)院，年齡30～75歲，平均年齡61.5±12.9歲，采用ROMs法與RNI法測(cè)定胃排空，分別記錄6小時(shí)GER和胃半排空時(shí)間(GEt())。第二部分：糖尿病胃輕癱的臨床特征及其發(fā)病學(xué)調(diào)查 218例2型糖尿病患者均來(lái)自于2004年8月～2006年3月期間廣州市第一人民醫(yī)院及各協(xié)作醫(yī)

6、院，所有患者采用ROMs法檢測(cè)胃排空，計(jì)算6小時(shí)GER；按四級(jí)評(píng)分法將患者常見(jiàn)的消化道癥狀評(píng)分；其中①65名患者采用飲水負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)定胃感覺(jué)閾值，正常對(duì)照組30人。②62名患者采用SF-36量表進(jìn)行生存質(zhì)量(QOL)問(wèn)卷調(diào)查，正常對(duì)照組35人。上述所有健康志愿者及患者均簽署知情同意書(shū)，經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)。 結(jié)果 第一部分 1.ROMs測(cè)定胃排空正常值及其影響因素 (1)在不考慮年齡、性別和BM

7、I情況下，80名健康志愿者在2、4、6小時(shí)GER中位數(shù)分別為40％、80％、100％。 (2)年齡與胃排空：在年齡＜60歲組與年齡≥60歲組兩個(gè)年齡段之間2、4、6小時(shí)GER中位數(shù)分別為50％vs20％，90％vs80％，100％vs90％；兩組在4小時(shí)GER無(wú)顯著性差異(P=0.243)，但在2小時(shí)和6小時(shí)GER均存在顯著性差異(P分別為0.004和0.000)。 (3)性別與胃排空：男、女性在2、4、6小時(shí)GER中位

8、數(shù)分別為40％vs30％，80％vs80％，100％vs100％，兩組在各時(shí)段的GER無(wú)顯著性差異(P分別為0.593、0.701和0.423)。 (4)BMI與胃排空：BMI＜25組和BMI≥25組的2、4、6小時(shí)GER中位數(shù)分別為40％vs30％，80％vs70％，100％vs100％，兩組在各時(shí)段的GER亦無(wú)顯著性差異(P分別為0.598、0.185和0.224)。 2.ROMs法診斷DGP的敏感度和特異度分析及其

9、年齡校正的影響 在不考慮年齡因素情況下，6小時(shí)GER為100％時(shí)敏感度、特異度分別為88.9％和81.3％；6小時(shí)GER為90％時(shí)敏感度、特異度分別為72.2％和93.8％，二者約登指數(shù)、準(zhǔn)確度均接近，可以考慮在不同情況下分別選擇二者的分界值作為截?cái)帱c(diǎn)。在年齡校正后ROMs法診斷DGP的敏感度由88.9％降到83.3％，特異度由81.3％增加到87.5％，約登指數(shù)和準(zhǔn)確度分別高于年齡校正前，DGP發(fā)生率由年齡校正前的44％下降到

10、36％。 3.ROMs法在DGP診斷中的ROC曲線 ROC曲線統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，ROC曲線下面積為0.884，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.055，P值0.000，95％可信區(qū)間為0.776～0.992，ROC曲線越靠近左上角，ROC曲線下面積越大，診斷準(zhǔn)確度越高。 5.一致性檢驗(yàn)： 年齡校正前、后ROMs法診斷DGP的Kappa值分別為0.67和0.70，標(biāo)準(zhǔn)誤分別為0.1112和0.1387，95％可信區(qū)間(95％CI)分

11、別為(0.45，0.89)和(0.43，0.97)，P值均小于0.05。 根據(jù)上述研究結(jié)果及參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以6小時(shí)為診斷界定點(diǎn)，因GER過(guò)低屬異常，以P5單側(cè)下限為參考值范圍，非老年組(年齡＜60歲)在標(biāo)準(zhǔn)餐后6小時(shí)GER≤90％，老年組(年齡≥60歲)在標(biāo)準(zhǔn)餐后6小時(shí)GER≤80％時(shí)可定義為胃排空延遲。 第二部分 1.一般情況 完成調(diào)查糖尿病患者218名，年齡在23～75歲之間，平均年齡為64.4±1

12、1.5歲，其中，女性多于男性，男：女=1：1.18。診斷DGP患者68人，糖尿病患者中DGP發(fā)生率31.2％，其中無(wú)癥狀DGP發(fā)生率為6.9％。 2.DGP患者的臨床特征 (1)DGP患者消化道癥狀發(fā)生率：DGP患者最常見(jiàn)消化道癥狀為腹脹(33.8％)、餐后飽脹(26.5％)、便秘(26.5％)、早飽(20.6％)。DGP患者早飽、腹脹、餐后飽脹、惡心、嘔吐、便秘發(fā)生率均顯著高于非DGP組，而腹痛、腹瀉發(fā)生率無(wú)顯著性差異

13、。 (2)DGP患者的消化道癥狀分級(jí)：DGP患者按消化道癥狀評(píng)分分為1級(jí)占22.1％、2級(jí)42.6％、3級(jí)26.5％、4級(jí)8.8％；多數(shù)為輕癥患者(1、2級(jí))，占DGP的64.7％；1～4級(jí)消化道癥狀的糖尿病患者DGP發(fā)生率依次為15.8％，34.1％，60.0％，75.0％。 (3)年齡、性別因素與DGP癥狀的關(guān)系：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示：年齡≥60歲組與年齡＜60歲組之間，男性組和女性組之間患者早飽、腹脹、餐后飽脹、腹痛、腹

14、瀉、惡心、嘔吐、便秘發(fā)生率均無(wú)顯著性差異。 3.DGP患者的胃感覺(jué)功能檢測(cè) 65例糖尿病患者中，DGP組30例，非DGP組35例，胃感覺(jué)過(guò)敏占44.6％，DGP組胃感覺(jué)過(guò)敏發(fā)生率63.3％；非DGP組胃感覺(jué)過(guò)敏發(fā)生率28.6％；二者有顯著性差異(x2=7.9，P＜0.05)。 4.DGP患者的生存質(zhì)量評(píng)價(jià) 62例糖尿病患者中，DGP組32例，非DGP組30例，DGP組軀體健康(P=0.000)、軀體角色功

15、能(P=0.000)、軀體疼痛(P=0.000)、心理健康(P=0.000)、精力(P=0.000)、社會(huì)功能(P=0.000)、情緒角色功能(P=0.000)、總體健康(P=0.000)8個(gè)維度評(píng)分均數(shù)顯著低于正常對(duì)照組(P＜0.01)；除軀體角色功能(P=0.200)、精力(P=0.054)、社會(huì)功能(P=0.061)外，其他各維度評(píng)分均數(shù)亦顯著低于非DGP組(P＜0.05)。 5Logistic回歸分析 采用Ent

16、er法對(duì)218名糖尿病患者進(jìn)行Logistic回歸分析結(jié)果：①只有糖尿病病程、2hPPG、癥狀評(píng)分總分為預(yù)測(cè)DGP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，病程0R值0.909，2hPPG的OR值0.842，癥狀評(píng)分總分0R值0.796。②糖尿病患者早飽、腹脹、餐后飽脹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等常見(jiàn)消化道癥狀與DGP的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性。③糖尿病患者性別、年齡、BMI、FPG、GHbA1c、文化程度、職業(yè)、吸煙、飲酒、家族史、交費(fèi)、高血壓

17、、冠心病、神經(jīng)病變均與DGP無(wú)顯著相關(guān)性。 結(jié)論 1.ROMs診斷胃排空延遲的界定值：非老年人(年齡＜60歲)在標(biāo)準(zhǔn)餐后6小時(shí)GER≤90％，老年人(年齡≥60歲)在標(biāo)準(zhǔn)餐后6小時(shí)GER≤80％時(shí)可定義為胃排空延遲。 2.ROMs和RNI檢測(cè)胃排空具有良好的相關(guān)性，與金標(biāo)準(zhǔn)RNI比較，ROM方法在年齡校正后具有較高的特異度、準(zhǔn)確度和Kappa值，一致性和信度良好，且簡(jiǎn)便易行，檢測(cè)費(fèi)用降低約95％，適合于DGP的人