早期乳腺癌部分乳腺外照射靶區(qū)確定及其移動(dòng)度測定的研究.pdf

1、背景： 早期乳腺癌患者保留乳房術(shù)后加根治性放療可獲得與傳統(tǒng)根治術(shù)相同的療效，長期隨訪已經(jīng)證實(shí)保乳術(shù)后全乳放療對正常組織的損傷小，有利于提高患者的生存質(zhì)量。但是全乳放療治療周期長，會給患者的工作和生活造成不便，并且對于需要進(jìn)行輔助化療的患者來說，較長時(shí)間的放療與系統(tǒng)化療在時(shí)間序貫方面存在沖突。而研究發(fā)現(xiàn)保乳術(shù)后患者，復(fù)發(fā)部位豐要在原發(fā)腫瘤瘤床及其鄰近部位。放療與否，瘤床以外部位的復(fù)發(fā)沒有顯著差異。因此，從理論上來說術(shù)后放療僅照射瘤

2、床及其附近區(qū)域即可，即部分乳腺照射(PBI)。目前實(shí)施部分乳腺照射的方法豐要有近距離放療、術(shù)中放療和外照射三種。其中三維適形外照射避免了與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)的并發(fā)癥；實(shí)施方便；劑量分布可控性強(qiáng)，有利于進(jìn)一步改善放療后美容效果，更有利于部分乳腺照射的推廣。本院研究初步表明中國女性乳腺癌患者同樣適合接受三維適形外照射。 準(zhǔn)確定位術(shù)腔是精確勾畫部分乳腺照射靶區(qū)的前提。但省內(nèi)許多單位實(shí)施保乳手術(shù)后未在瘤床中放置銀夾標(biāo)記或?qū)⑿g(shù)腔縫合，令術(shù)腔的確

3、定造成困難。B超早已應(yīng)用于全乳房照射后瘤床補(bǔ)量照射野的確定，能否借助B超確定PBI靶區(qū)值得探討。此外在實(shí)施部分乳腺三維適形放療時(shí)需考慮呼吸運(yùn)動(dòng)造成的靶區(qū)不確定性，統(tǒng)一外放常規(guī)安全邊界存在遺漏靶區(qū)或過于擴(kuò)大靶區(qū)的可能性。近年來出現(xiàn)的4D-CT掃描可準(zhǔn)確測量胸腹部腫瘤及正常器官在三維方向上的移動(dòng)度，本研究選擇早期乳腺癌保乳術(shù)后低?；颊咝胁糠秩橄偃S適形放療，通過彩色B超確定術(shù)腔，利用4D-CT測量其移動(dòng)范圍，比較不同外放邊界對靶區(qū)和劇圍正常

4、組織的影響，探討其在部分乳腺三維適形外照射的價(jià)值。 研究目的： 選擇早期乳腺癌保乳術(shù)后患者行部分乳腺外照射。 1、探討利用B超和4D-CT確定部分乳腺外照射靶區(qū)的可行性。 2、測定部分乳腺外照射靶區(qū)的呼吸移動(dòng)度。 3、比較不同外放邊界對靶區(qū)和周圍正常組織的影響。 材料與方法： 在2007年6月至2008年1月期間，共有9例早期低危乳腺癌病人入組本研究。手術(shù)方式為乳腺腫塊擴(kuò)大切除術(shù)。

5、腋窩淋巴結(jié)病理證實(shí)全部為陰性。 參考B超通過術(shù)后殘腔確定術(shù)床，在體表標(biāo)記出術(shù)床的位置并放置鉛點(diǎn)標(biāo)記。行4D-CT掃描，通過4Dreview軟件測量術(shù)床上下、左右、前后方向隨呼吸運(yùn)動(dòng)的位移情況。有銀夾標(biāo)記者測量各銀夾在不同呼吸時(shí)相的具體坐標(biāo)參數(shù)；無銀夾標(biāo)記者，參考體表標(biāo)記的鉛點(diǎn)位移情況，測量各鉛點(diǎn)不同呼吸時(shí)相的具體坐標(biāo)參數(shù)。取各方向移位最大值作該方向靶區(qū)位移。 GTV的確定：有銀夾標(biāo)記者，根據(jù)銀夾標(biāo)記的術(shù)腔范圍確定；無銀夾

6、標(biāo)記者，參考B超界定的術(shù)腔范圍確定。PTV4D的勾畫參考4D-CT測得的移動(dòng)度，由ITV4D外擴(kuò)擺位誤差(SM)得到。PTV3D。由CTV外擴(kuò)常規(guī)的安全邊界(10mm)得到。根據(jù)RTOG0319標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行PTV4D與PTV3D計(jì)劃設(shè)計(jì)，處方劑量為34Gy／10F，每天2次，兩次間隔6小時(shí)。兩套計(jì)劃處方劑量、射野方式均相同。比較兩套計(jì)劃中靶區(qū)體積、靶區(qū)及正常組織受照射劑量的差異；分析限制部分乳腺外照射實(shí)施的相關(guān)因素。 結(jié)果：

7、 入組9例病人B超中皆清晰可見術(shù)腔。4D-CT測得術(shù)床左右(RL)、前后(AP)、上下(SI)位移度分別為1.03±0.51m、2.08±0.92mm、1.27±0.58mm。左右方向位移度最小，前后方向位移度最大，且明顯大于左右、上下方向位移度。 PTV-E3D和PTV-ED的平均體積分別為73.38cm3和54.80cm3，PTV-E4D較PTV-E3D體積減少18.57±12.49cm3。PTV3D加與同側(cè)乳腺體積比平

8、均為0.32，PTV4D與同側(cè)乳腺體積比平均為0.21，p=0.000。兩套計(jì)劃PTV-E的最大劑量、平均劑量、V95％，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PTV-E3D和PTV-E4D的最大點(diǎn)劑量平均分別為3636.70cGy，3643.37cGy：PTV-E3D和IPTV-E4D。平均劑量分別為3469.03cGy，3497.49 cGy；PTV-E3D和PTV-E4D接受95％處方劑量的平均百分體積(V95％)分別為97.20％，98.02％。

9、 9例患者的正常組織受照劑量均未超過RTOG0319標(biāo)準(zhǔn)。3D計(jì)劃和4D計(jì)劃同側(cè)乳腺接受大于50％處方劑量的平均乳腺體積百分比分別為39.73±8.21％、35.48±6.80％，p=0.001；3D計(jì)劃和4D計(jì)劃同側(cè)乳腺接受100％處方劑量的平均乳腺體積百分比分別為15.92±6.99％,6、13.71±5.97％，p=0.088。PTV-E：BV與同側(cè)乳腺接受50％處方劑量的體積顯著相關(guān)，CTV:BV與同側(cè)乳腺接受100％處方劑量的

10、體積顯著相關(guān)。 此外4D計(jì)劃中同側(cè)肺的V30％，對側(cè)肺的V5％分別為4.48±3.95％、1.80±5.40％，均小于3D計(jì)劃(6.29±4.51％、2.38±6.23％，P＜0.05)。而對側(cè)乳腺最大劑量，和對側(cè)甲狀腺最大劑量4D計(jì)劃較3D計(jì)劃分別下降了14.80±22.90Gy、6.64±10.65Gy，P＜0.05。 結(jié)論： 1、采用乳腺手術(shù)切口皮膚匹配的CT影像結(jié)合彩色B超勾畫靶區(qū)技術(shù)可行，基本滿足臨床需