腔內(nèi)綜合技術(shù)治療非急性期下肢深靜脈血栓應(yīng)用研究.pdf

1、背景和目的: 下肢深靜脈血栓形成(DVT)在20世紀(jì)60年代前后在國內(nèi)被視為少見病，自上世紀(jì)80年代以來，隨著國內(nèi)血管外科專業(yè)的迅速發(fā)展，多種診療技術(shù)的推廣應(yīng)用，下肢深靜脈血栓的檢出率逐漸增多，現(xiàn)在下肢深靜脈血栓形成在血管外科疾病中是一種常見病、多發(fā)病。在美國每年單純深靜脈血栓形成的發(fā)生率為145/10萬人口，而且隨年齡增長，發(fā)病率由15歲以下每lO萬人不足5例，到80歲時每lO萬人500例；有人統(tǒng)計每年有20萬靜脈血栓栓塞性疾

2、病發(fā)生。盡管通過藥物進(jìn)行抗凝、溶栓治療，首次發(fā)病后半年內(nèi)仍有7％的血栓復(fù)發(fā)；1～2年內(nèi)約20～50％的DVT發(fā)生血栓后綜合征(PTS)；5年內(nèi)PTS的發(fā)生率將超過50％；Ziegler S等對1978～1988年期間收治的DVT隨訪結(jié)果表明，PTS發(fā)生率更高達(dá)82％。其中有5～10％的病人出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹，小腿潰瘍、行走困難等嚴(yán)重癥狀，常耗費大量醫(yī)療資源，給家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)。 深靜脈血栓形成傳統(tǒng)的治療方法主要有抗凝、溶栓

3、、取栓3大類，其中抗凝治療被認(rèn)為是基礎(chǔ)治療。對于急性期深靜脈血栓形成在可以在抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行溶栓、取栓治療，對于非急性期深靜脈血栓形成傳統(tǒng)的溶栓、取栓治療目前還不能取得令人滿意的療效。 抗凝治療具有延長凝血時間防止血栓滋長、繁衍和再發(fā)，但不能溶解已形成的血栓，因此不能祈求抗凝藥物達(dá)到治愈深靜脈血栓的目的，只能作為輔助治療以及預(yù)防血栓形成再發(fā)。靜脈取栓術(shù)存在較大爭議。靜脈取栓術(shù)能夠改善靜脈通暢性，具有良好的近期療效，但手術(shù)治療有較高

4、的血栓復(fù)發(fā)率，并且手術(shù)時間窗應(yīng)在發(fā)病后48～72小時以內(nèi)。因此，目前得到較一致認(rèn)同的手術(shù)適應(yīng)癥是股青腫等髂股靜脈血栓癥狀嚴(yán)重，有肢體壞死危險的患者。在抗凝基礎(chǔ)上的溶栓治療正在廣泛應(yīng)用。理論上溶栓治療應(yīng)優(yōu)于單純抗凝治療，但溶栓治療同時增加了臨床出血的風(fēng)險，并且溶栓藥物需要通過開放的靜脈腔隨血流到達(dá)血栓部位才能發(fā)揮纖溶作用。另外，基礎(chǔ)研究目前認(rèn)為纖溶藥物不能溶解超過72小時的陳舊性血栓。經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓在上述背景下提出并應(yīng)用于深靜脈血栓治療。

5、局部溶栓治療效果應(yīng)優(yōu)于全身用藥，具有更高的溶栓效率。大量研究證明，在抗凝基礎(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療急性期深靜脈血栓形成較單純應(yīng)用抗凝治療或結(jié)合全身溶栓治療血栓溶解率得到明顯提高，深靜脈瓣膜功能能夠得到較好保護(hù)，PTS發(fā)生率明顯降低。溶栓導(dǎo)管可經(jīng)健側(cè)股靜脈、頸內(nèi)靜脈或足部靜脈置入，但以胭靜脈置管途徑更為常用。目前應(yīng)用的導(dǎo)管溶栓一般僅應(yīng)用于急性期的靜脈血栓患者，并且療程一般在48小時甚至更短，尿激酶總用量在700萬U左右，甚至更多。短時

6、間內(nèi)應(yīng)用大劑量溶栓藥物不可避免的增加了患者出血并發(fā)癥的危險性，使其推廣應(yīng)用受到限制。另外，因各種原因，在我國，大量病人不能在深靜脈血栓形成急性期得到及時、系統(tǒng)治療，病人一般在亞急性期及慢性期就診，這一現(xiàn)狀使非急性期DVT的治療成為我國血管外科醫(yī)生迫切需要解決的問題。本研究在總結(jié)國內(nèi)外經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療急性期深靜脈血栓經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)今血管外科腔內(nèi)治療技術(shù)最新進(jìn)展，利用經(jīng)胭靜脈置管局部溶栓，輔以腔內(nèi)碎栓、球囊擴(kuò)張成形、髂靜脈支架植入腔

7、內(nèi)技術(shù)治療非急性期下肢深靜脈血栓形成，并結(jié)合實驗研究，探討(1)經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓在非急性期下肢靜脈血栓形成中的臨床應(yīng)用，溶栓藥物對靜脈血栓及血栓靜脈的影響。(2)血栓靜脈開通率和血栓溶解率與深靜脈血栓形成病史，尿激酶用量，每日給藥頻率以及療程的關(guān)系。(3)腔內(nèi)綜合技術(shù)治療非急性期下肢靜脈血栓形成與PTS臨床癥狀，PTS發(fā)生率的關(guān)系。 結(jié)論：;: 1.溶栓治療能夠保護(hù)血管內(nèi)皮和減輕平滑肌細(xì)胞增殖，使血栓結(jié)構(gòu)疏松，減少血栓與血

8、管壁的粘連。經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓可以延長溶栓時間窗，擴(kuò)大溶栓治療適應(yīng)癥，降低出血并發(fā)癥發(fā)生率。 2.經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療非急性期深靜脈血栓時尿激酶每日用量在30萬U左右時，量效關(guān)系比較滿意，增加尿激酶用量并不能明顯提高血栓溶解率。增加每日尿激酶給藥頻率，適當(dāng)延長局部溶栓時間，可以提高血栓溶解率。 3.經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療非急性期靜脈血栓，能夠提高靜脈血栓溶解率，并進(jìn)一步減少PTS發(fā)生，減輕PTS臨床癥狀。 4.經(jīng)導(dǎo)管溶栓治