回末潰瘍性病變臨床特點(diǎn)分析及慢性回腸末端炎的微生態(tài)學(xué)研究.pdf

1、背景和目的： 回腸末端一般定義為回盲瓣至回腸肛側(cè)約30cm長(zhǎng)的腸段，回腸末端炎癥性病變涉及多種疾病，其檢出率因受檢對(duì)象的不同而相差懸殊，由7.8％到27.3％不等，目前其發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，微生物因素在發(fā)病機(jī)制中起重要作用。 回腸末端炎分為急性和慢性炎癥，患者可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉以及便血等癥狀，內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為不同程度充血、糜爛，甚至潰瘍和出血，在臨床上回腸末端的潰瘍性病變尤為常見(jiàn)，絕大部分均為炎癥性病變，但一些惡

2、性病變?nèi)缌馨土鲆渤１憩F(xiàn)為潰瘍性病變，內(nèi)鏡下潰瘍形態(tài)相似，且由于內(nèi)鏡下取材的限制，往往難于準(zhǔn)確診斷。目前已明確沙門菌、克雷伯菌、海異尖線蟲(chóng)、空腸彎曲菌及耶爾森菌等可引起急性回腸末端炎，表現(xiàn)為急性胃腸炎癥狀。然而仍有部分急性回腸炎以及很大一部分表現(xiàn)為慢性炎癥者尚不能得到病因診斷，通常籠統(tǒng)地診斷為“慢性回腸末端炎(chronicterminalileitis，CTI)”。表現(xiàn)為CTI的常見(jiàn)的疾病有克羅恩病、感染性腸炎、倒灌性回腸炎等，國(guó)外以克

3、羅恩病(Crohn'sdisease，CD)多見(jiàn)。除腸結(jié)核等少數(shù)致病菌引起的慢性回腸末端炎癥損害外，大部分CTI的確切發(fā)病機(jī)制至今不明。因CTI病程較長(zhǎng)，引起不適癥狀多樣，易復(fù)發(fā)，難于根治，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 微生物因素在腸道炎癥中的作用一直受到重視，對(duì)CD動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)物在無(wú)菌環(huán)境下無(wú)腸道炎癥的發(fā)生，即“無(wú)細(xì)菌，無(wú)炎癥”。有學(xué)者對(duì)CTI細(xì)菌學(xué)方面的機(jī)制進(jìn)行了探討，試圖尋找特異病原微生物，如副結(jié)核分枝桿菌、艱難梭菌、綠

4、膿桿菌等，但至今未能找到一種特異性病原體以較好地解釋其發(fā)病機(jī)制。 近年來(lái)研究表明冰箱并不是“保險(xiǎn)箱”，它的低溫?zé)o法徹底凍死細(xì)菌，只是使細(xì)菌生長(zhǎng)變得緩慢，在冷凍過(guò)程中，有些“嗜冷菌”即抗凍能力很強(qiáng)的細(xì)菌在冰箱的冷藏室中仍能夠繼續(xù)生長(zhǎng)和繁殖，它們污染食物后會(huì)給人帶來(lái)一系列食源性疾病，因而引起了人們的注意。常見(jiàn)的“嗜冷菌”有小腸結(jié)腸炎耶爾森菌(Y.e)和產(chǎn)單核李斯特菌(LM)。肉類、奶及奶制品、豆制品和水產(chǎn)品等都是較易受其污染的食物，

5、因此有人稱其引起的疾病為“冰箱病”。由于本菌易在低溫生長(zhǎng)，在一些天氣寒冷的國(guó)家和地區(qū)或在寒冷的季節(jié)較為常見(jiàn)，歐洲的比利時(shí)、荷蘭、瑞典、芬蘭等地可能是“嗜冷菌”感染率最高的國(guó)家，有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了有益的探討，并針對(duì)CD的病因提出了所謂的“冷鏈學(xué)說(shuō)”。 目前已經(jīng)證實(shí)Y.e能夠引起小腸炎、回腸末端炎癥、腸系膜淋巴結(jié)炎以及敗血癥等。Y.e感染以水樣瀉為特征，有時(shí)可引起大便帶血。但是，成人感染Y.e后通常1～2周內(nèi)就恢復(fù)，Y.e能否引起慢性

6、回腸末端炎以及急性回腸末端炎控制后體內(nèi)還有無(wú)Y.e的存在還需進(jìn)一步探討。 LM的研究較晚，成年人(非孕婦)感染LM后主要引起腦膜炎、腦炎或敗血癥，老年人及免疫力低下者易感。其潛伏期和感染劑量尚不清楚，已報(bào)告的潛伏期從幾天到2～3個(gè)月不等。從數(shù)例LM感染的患者中觀察到胃腸炎癥狀，如腹痛、腹瀉等，人和動(dòng)物的帶菌率為2％～20％。因而在對(duì)胃腸炎的調(diào)查中，應(yīng)考慮LM感染的可能性，并作為腸道例行的致病菌予排除。LM感染可以散發(fā)或暴發(fā)流行，

7、主要傳播媒介是污染的食物，尤其是冷凍食品。LM對(duì)人的致病機(jī)理尚不完全清楚，有研究認(rèn)為L(zhǎng)M能夠透過(guò)腸粘膜上皮細(xì)胞屏障，并在肝和脾內(nèi)的巨噬細(xì)胞中生長(zhǎng)，產(chǎn)生溶細(xì)胞素，使細(xì)胞膜脂質(zhì)凝固，損傷細(xì)胞。然而對(duì)于LM在CTI患者腸粘膜中的檢出率文獻(xiàn)少有報(bào)道。 也有研究者認(rèn)為正常菌群的改變導(dǎo)致了回腸末端炎癥的發(fā)生。越來(lái)越多的研究表明宿主腸粘膜防御反應(yīng)與微生物(尤其是共棲菌群)之間的動(dòng)態(tài)平衡在IBD的發(fā)生和發(fā)展中可能起關(guān)鍵性的作用。腸屏障的功能由其

8、解剖結(jié)構(gòu)決定，正常的腸粘膜上皮可以阻止大分子和完整未分解的細(xì)菌滲透，它與腔菌群在嚴(yán)密的先天免疫和適應(yīng)性免疫的網(wǎng)絡(luò)下保持緊密聯(lián)系，因此保持腸粘膜屏障的完整性對(duì)機(jī)體非常重要。對(duì)CD患者的一級(jí)親屬研究發(fā)現(xiàn)一些人存在腸上皮通透性異常等遺傳缺陷。當(dāng)腸屏障受損，腸上皮通透性增加時(shí)可以導(dǎo)致細(xì)菌易位，而致腸道炎癥的發(fā)生，這就可以解釋為什么在一些小鼠模型中，用單一人體的正常細(xì)菌就可引發(fā)潰瘍，例如普通類桿菌能使IL-10缺陷小鼠腸道發(fā)生潰瘍。此外，菌群數(shù)量

9、的改變也可能與CTI的發(fā)生有關(guān)，由于回腸末端解剖部位比較特殊，結(jié)腸內(nèi)容物易反流入回腸末端，可能造成細(xì)菌移植、易位以及細(xì)菌數(shù)量的增加，因此有必要對(duì)回腸末端炎癥性病變患者的膜菌群進(jìn)行探討。了解腸道菌群的概況，通常要分析五類細(xì)菌，這些通常細(xì)菌包括腸桿菌、腸球菌、類桿菌、乳酸桿菌以及雙歧桿菌，這樣就大致包括消化道主要原籍菌和過(guò)路菌。 本研究首先對(duì)回腸末端潰瘍性病變的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，繼而探討CTI患者回末黏膜常規(guī)細(xì)菌(腸桿菌、腸球菌、類

10、桿菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌)的改變情況，最后對(duì)回末黏膜兩種常見(jiàn)嗜冷菌(Y.e和LM)進(jìn)行檢測(cè)，試圖從微生態(tài)的角度來(lái)探討其發(fā)病機(jī)制，以期對(duì)CTI的防治提供理論依據(jù)。 材料和方法： 1、2000年1月～2007年10月在南方醫(yī)院消化科住院治療且資料完整的55例患者，經(jīng)電子結(jié)腸鏡或雙氣囊小腸鏡(2003年以后的病例)檢查證實(shí)回腸末端均有潰瘍性病變。男45例，女10例，年齡7歲～74歲。對(duì)上述患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、檢查

11、結(jié)果、內(nèi)鏡特點(diǎn)及診療情況進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。 2、2007年5月～2008年2月在南方醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)內(nèi)鏡和活檢病理證實(shí)的CTI患者、健康體檢者各30例，年齡18～50歲，既往一月內(nèi)未使用激素或抗生素，簽知情同意書后分別收集回腸末端黏膜2～4塊。 3、將腸黏膜標(biāo)本20min內(nèi)稱重，漂沈后研磨、勻漿，10倍倍比稀釋后取滴種于五種預(yù)先配好的細(xì)菌選擇性培養(yǎng)基，分別置于37℃有氧及厭氧環(huán)境下培養(yǎng)24～48h，目的菌為2種需氧菌

12、(大腸埃希菌、腸球菌)和3種厭氧菌(類桿菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌)。另取一部分勻漿液置于增菌液體中增菌培養(yǎng)24小時(shí)后分別劃線接種于產(chǎn)單核李斯特菌顯色培養(yǎng)基以及耶爾森菌選擇性培養(yǎng)基，分別置于28℃及37℃需氧培養(yǎng)箱中。 4、24～48h后觀察大腸埃希菌、腸球菌、類桿菌、乳酸桿菌和雙歧桿菌選擇性培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落并計(jì)數(shù)，挑取菌落涂片、染色后在顯微鏡下觀察，并進(jìn)行菌種鑒定。 5、先對(duì)LM以及Y.e特異性編碼基因序列設(shè)計(jì)引物，挑取

13、產(chǎn)單核李斯特菌顯色培養(yǎng)基以及新生霉素瓊脂培養(yǎng)基(cefsulodin-irgasin-novobiocin，CIN)上生長(zhǎng)菌落提取細(xì)菌DNA，進(jìn)行PCR擴(kuò)增，然后凝膠電泳分析、測(cè)序，最后與GeneBank數(shù)據(jù)庫(kù)比對(duì)。 6、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，常規(guī)細(xì)菌菌落數(shù)量比較采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)的Mann-WhitneyU法，嗜冷菌檢出率采用校正卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05認(rèn)為差異有顯著性。 結(jié)果：

14、 1、回腸末端潰瘍性病變臨床特點(diǎn)回腸末端潰瘍性病變以多發(fā)潰瘍?yōu)橹?72.7％)；腹痛(74.5％)、便血(38.2％)、發(fā)熱(36.4％)為常見(jiàn)臨床癥狀；55例患者中檢出(確診)最多的是克羅恩病33例(60.0％)，其次分別是腸結(jié)核6例(10.9％)、淋巴瘤4例、感染性腸炎4例、白塞病2例；從診斷情況看，克羅恩病的內(nèi)鏡診斷符合率較高(79.4％)。 2、常規(guī)細(xì)菌 對(duì)回腸粘膜大腸埃希菌、腸球菌、類桿菌、雙歧桿菌以及乳

15、酸桿菌的進(jìn)行定性定量研究，結(jié)果顯示CTⅠ組較健康對(duì)照組乳酸桿菌數(shù)量顯著減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.048，P=0.002)，而其他幾屬細(xì)菌差異無(wú)顯著性。 3、嗜冷菌 經(jīng)檢測(cè)有3例CTI患者LM陽(yáng)性，而對(duì)照組中亦有2例陽(yáng)性。二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.000，P=1.000)。病例組及對(duì)照組均有5例Y.e陽(yáng)性，檢出率均為16.667％。 結(jié)論： 1、回腸末端潰瘍性病變無(wú)特異性，易誤診，以克羅