針刀治療狹窄性腱鞘炎的解剖學(xué)安全性研究.pdf

1、目的:
　　 一、觀察指屈肌腱A1環(huán)、指神經(jīng)、血管、腱鞘、腱紐等解剖結(jié)構(gòu)的走行、毗鄰及特點,觀測環(huán)狀韌帶A1環(huán)的體表定位,特別是近側(cè)及遠側(cè)緣與遠側(cè)掌橫紋的關(guān)系(食指為掌中間橫紋、拇指為掌指關(guān)節(jié)橫紋),以期為臨床針刀治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎提供解剖學(xué)參考。
　　 二、在標(biāo)本上模擬臨床常用的幾種針刀操作方法,觀察操作后對手指掌側(cè)面局部組織結(jié)構(gòu)的影響,為針刀的安全性操作提供解剖學(xué)理論依據(jù)。
　　 三、觀測橈骨莖突最高點

2、與橈神經(jīng)淺支走行的關(guān)系,觀測骨纖維管的長度,觀察拇短伸肌腱及拇長展肌腱在腱鞘內(nèi)的走行特點,為針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的安全性操作范圍提供解剖學(xué)依據(jù),避免文獻報道中出現(xiàn)的肌腱斷裂、橈神經(jīng)淺支損傷等并發(fā)癥。
　　 方法:
　　 一、解剖觀測:
　　 (1)選取6側(cè)成人上肢防腐標(biāo)本,對指屈肌腱A1環(huán)的寬度,A1環(huán)中心線與兩側(cè)的指神經(jīng)、血管的距離進行觀測,觀察腱鞘、腱紐解剖形態(tài)學(xué)特點；對環(huán)狀韌帶A1環(huán)的近側(cè)及遠側(cè)緣與

3、遠側(cè)掌橫紋的距離(食指為掌中間橫紋、拇指為掌指關(guān)節(jié)橫紋)進行觀測。
　　 (2)選取5側(cè)成人上肢防腐標(biāo)本,對橈骨莖突最高點與橈神經(jīng)淺支分支的縱向及橫向的最短平均距離進行測量；對橈骨莖突處的纖維骨性鞘管的長度進行觀測,比較橈骨莖突的最高點與骨性纖維鞘管的遠側(cè)及近側(cè)緣距離。
　　 二、針刀模擬操作:
　　 模擬文獻報道中針刀治療狹窄性腱鞘炎常用的幾種操作方法,觀察上述操作對肌腱、神經(jīng)、血管和腱紐等結(jié)構(gòu)的影響。

4、　　 按照文獻報道中針刀治療狹窄性腱鞘炎的幾種操作方法,選取劃線部分在標(biāo)本上模擬操作:(1)“…明顯壓痛處即為進針部位。紫藥水定點,刀口線與肌腱走行方向一致,針體垂直于掌面皮膚刺入,壁開肌腱刺達骨面,縱行疏通剝離。硬結(jié)較大者,術(shù)者左手拇指固定住硬結(jié),針刀稍提起,刀口1線不變,在理結(jié)上切1～5刀,不可過量切割,也不宜將刀口線與肌腱方向垂直切割”。(2)“…刀口線與屈指肌腱走行一致,深度達肌腱,感覺組織僵硬或手中阻力較大,切割時有橫行纖維

5、切斷感,先行縱行切割,然后橫行剝離,有松動感即撥刀”。(3)“…刀口線與肢體縱軸平行,刀體與皮面垂直刺入淺表層腱鞘內(nèi),先行切開剝離,再行縱橫疏剝,亦可傾斜刀身將腱鞘從骨面上剝離鏟起”。(4)“在患指掌側(cè)指橫紋觸到硬結(jié)處或壓痛點處即為進針刀點從處。先用戴無菌手套的拇指垂直按壓進針點,以便深層的血管神經(jīng)向側(cè)方移開,避免進刀時受到損傷。平行快速刺入皮膚,深度達骨面,先作切開鏟剝法使粘連松解,再作縱或橫向剝離1次,若有硬結(jié)將其切開然后即可出刀”

6、。(5)“…于硬結(jié)近端刺入至滑車表面,穿破滑車,沿肌腱方向向遠端挑起,縱行挑破滑車,挑起切割時可聞及切割聲,手感明顯?！缛杂星犊稍俅翁舾睢?。
　　 結(jié)果:
　　 一、解剖學(xué)觀測:
　　 (1)解剖標(biāo)本測量A1滑車的平均寬度,拇指約5.2mm；食指為(7.2士0.1)mm,中指為(7.1±0.2)mm,環(huán)指為(7.2±0.1)mm,小指為(6.1士0.2)mm,總體平均寬度約為7.0mm。A1滑車的體表定位分別

7、是:近端在食指位于掌中間橫紋遠端(5.0±0.1)mm,在中指和環(huán)指位于掌遠側(cè)橫紋遠端(3.0±0.2)mm,在小指位于掌遠側(cè)橫紋遠端(2.2士O.1)mm；在拇指位于掌指橫紋遠端(3.0-～0.1)mm。Al環(huán)中心線與兩側(cè)的指神經(jīng)、血管的距離為(0.4士O.1)mnl。
　　 (2)纖維骨性鞘管的平均長度(34.0a:0.2)mill,橈骨莖突的最高點與骨性纖維鞘管的遠端平均距離(18.0-a:O.1)nlnl,近側(cè)平均距離約

8、(16.0"a:O.1)mm；橈骨莖突最高點與橈神經(jīng)淺支分支縱向的最短距離.平均為(22.4+0.1)mm,橫向的最短平均距離為(7.8+0.1)inln。
　　 (3)腱紐位于肌腱與指骨之間,是連于指屈肌腱與腱滑液鞘壁層之間的結(jié)締組織,其上有出入肌腱的微小血管和神經(jīng)。
　　 (4)橈骨莖突淺面有腕背側(cè)韌帶覆蓋,附著于橈骨下端的橈側(cè)緣及莖突,與橈骨莖突的淺溝一同形成。而橈骨莖突的橈側(cè)緣與尺側(cè)緣較中間明顯突起,與腱鞘形成骨

9、纖維管隧道,拇短伸肌和拇長展肌腱位于其內(nèi)。橈神經(jīng)淺支于距離橈骨莖突約5cm處分出橈側(cè)分支和尺側(cè)分支。兩只神經(jīng)分支分別從橈骨莖突橈側(cè)緣與尺側(cè)緣分開通過。與尺側(cè)分支,橈骨莖突最高點與橈側(cè)分支的距離相對較近。
　　 二、針刀模擬操作:
　　 從解剖觀察操作后的固定上肢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn),方法(1)模擬針刀治療狹窄性腱鞘炎,針刀無法避開指屈肌腱抵達“骨面”,在指屈肌腱上切“1～5”刀,肌腱部分切斷。在指屈肌腱位于指骨的中央位置,針刀抵達

10、“骨面”時,穿透指屈肌腱,“縱行疏通剝離”,指屈肌腱被縱向切裂。
　　 方法(2)“橫行剝離”時,對指掌側(cè)固有神經(jīng)及動脈的部分會有劃傷。通過測量,發(fā)現(xiàn)兩側(cè)的指掌側(cè)固有神經(jīng)、動脈距離指正中位平均4mm左右,如果刀身傾斜,刀口橫向剝離較大,能對指掌側(cè)固有神經(jīng)和血管造成損傷。
　　 方法(3)中“縱橫疏剝”,特別是“橫撥”時不僅切傷指屈肌腱,甚至切斷指屈肌腱,并有時可傷及兩側(cè)的指掌側(cè)固有動脈和神經(jīng)；“亦可傾斜刀身將腱鞘從骨面上

11、剝離鏟起"此操作后,不僅指屈肌腱有損傷,并且骨膜和腱紐都有損傷。
　　 方法(4)中針刀“深度達骨面”、“橫行剝離”后,骨膜有劃傷,指屈肌肌腱下走行的腱紐被劃損,指屈肌腱被針刀部分切裂開。
　　 方法(5)挑割后仍可能見指屈肌腱表面間斷的的劃傷,偶可見毛糙樣挑起的損傷肌腱的腱膜。
　　 結(jié)論:
　　 不可否認,針刀治療指狹窄性腱鞘炎有其優(yōu)越性；但是,由于針刀在相對“盲視”下進行操作,如果對相關(guān)解剖不熟悉,

12、特別是操作方法不當(dāng),都會造成事故。文獻中有報道,發(fā)現(xiàn)針刀治療有可能造成肌腱斷裂、術(shù)后肌腱嚴重粘連、腱鞘炎復(fù)發(fā)和周圍神經(jīng)損傷以及感染等嚴重并發(fā)癥。通過試驗我們發(fā)現(xiàn)目前臨床常用的幾種針刀治療扳機指的操作方法均可能傷及指屈肌腱,甚至可能傷及腱紐、骨膜、指掌側(cè)固有神經(jīng)和血管。
　　 針刀治療“扳機指”的目的主要是通過切開腱纖維鞘A1環(huán),解除對屈指肌腱的束縛。腱纖維鞘A1環(huán),它是指掌側(cè)深筋膜增厚所形成的骨纖維管道,而在腱纖維鞘的前后緣,解

13、剖也發(fā)現(xiàn)此處較韌帶的其他部分要厚韌一些,這主要是肌腱與骨性突起的摩擦有關(guān)。因此治療扳機指,只需切開此纖維鞘即可,操作中勿傷及肌腱、神經(jīng)等結(jié)構(gòu),否則都會導(dǎo)致手術(shù)失敗。
　　 操作(1)在“硬結(jié)”上切1～5刀,實際上是在切因卡壓呈葫蘆狀腫大的肌腱,是一種明顯的傷害。經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn),操作時不可能避開肌腱抵達骨面,也沒有必要深達骨面,這樣會穿傷指屈肌腱,劃傷骨膜,損傷腱紐及其內(nèi)走行的微小血管,引起出血,發(fā)生術(shù)后肌腱的粘連。操作(2)也沒有必

14、要一定要將針刀刺入肌腱,更不能橫行剝離,以免傷及側(cè)方的指神經(jīng)和指動脈。其他危險的操作像將腱鞘從骨面鏟起,更不可取。操作(3)、(4)中的鏟撥對肌腱等組織更是傷害,并使得出血量增加,增加術(shù)后肌腱粘連的幾率。損傷腱紐,可能導(dǎo)致屈指肌腱血管營養(yǎng)障礙而導(dǎo)致遲發(fā)性斷裂。腱紐是連于屈肌腱與腱滑液鞘壁層之間的結(jié)締組織,它是出入肌腱的血管和神經(jīng)的橋梁。操作(5)挑割時一定要把握好深度,在“穿破滑車”的掌握上不好控制,不可避免的會傷及指屈肌腱表面?？傊?

15、這幾種操作方法均可刺入或穿透指屈肌腱,更甚者,如將指屈肌腱從骨面上鏟起,會傷及骨膜和腱紐等結(jié)構(gòu)?？v橫疏撥有可能割傷,甚至切斷指屈肌腱和指掌側(cè)固有神經(jīng)及血管。
　　 針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的理論基礎(chǔ)主要是針刀能夠解除卡壓及所謂的粘連,以達“松則不痛”、“通則不痛”之效。常配合鞘內(nèi)注射局麻藥和激素的混合液,以達到止痛消炎、減輕充血、水腫和纖維性粘連的作用。通常認為肌腱被松解的標(biāo)志是拇指伸展能夠活動輕松自如。但由于橈骨莖突纖維鞘

16、近端與橈神經(jīng)淺支最短距離約7.0mm,如果切割范圍較大,很有可能傷及橈神經(jīng)淺支。同時又由于迷走肌腱存在、拇長展肌腱及拇短伸肌腱為各自獨立的腱鞘等變異,針刀治療后狹窄并沒完全獲得松解。此為針刀治療的不足之處,需待進一步研究。
　　 通過解剖觀測后,我們總結(jié)了相對安全的針刀治療扳機指的操作方法,供臨床借鑒。操作時將患指伸展并固定,在硬結(jié)的近端(A1滑車的近端),手指掌面的正中線,食指位于掌中間橫紋遠端約5mm,在中指和環(huán)指位于掌遠側(cè)

17、橫紋遠端約3mm,在小指位于掌遠側(cè)橫紋遠端約2mm,在拇指位于掌指橫紋遠端約2mm,即為進針點。針刀直刺入皮膚及皮下,感覺阻力增大時提示針刀抵達指屈肌腱鞘表面,沿肌腱走行方向由近向遠端作縱向切割7mm左右,切割時可感到針刀尖有“咔咔”聲響以及明顯的切割阻力感,切割至阻力感消失,患指屈伸自如,無彈響和“板機指”即為松解成功。
　　 針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,針刀對準橈骨莖突骨面,刀盡量與肌腱平行,切割2mm左右即可使狹窄解除,