腕背伸肌腱鞘炎

1、第14節(jié) 腕背伸肌腱鞘炎,,定義,腕背伸肌腱鞘炎是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，多由急性損傷和慢性積累性損傷引起。慢性者往往常年不愈，影響生活和工作。針刀治療，療效很好。腕背伸肌腱分為六組，分別走行在六個(gè)腕背腱鞘中。,【相關(guān)解剖】,手背部的皮膚較薄而松弛，有較大的活動(dòng)性，能允許手指向掌面屈曲。用力背伸腕部可見(jiàn)三條皮膚橫紋，即近、中、遠(yuǎn)橫紋,其遠(yuǎn)、近橫紋約為腕背側(cè)支持帶的上、下界。皮下組織內(nèi)含有極少量脂肪，卻有豐富的皮下靜脈。掀開(kāi)皮膚、皮下組

2、織，便可見(jiàn)到腕背側(cè)伸肌支持帶（圖2-058）。腕背側(cè)伸肌支持帶系由增厚的深筋膜組成。從韌帶的深面發(fā)出五個(gè)筋膜間隔，止于橈、尺骨下端背側(cè)面的骨面上，將腕背側(cè)分成六個(gè)骨纖維性管道，來(lái)自前臂的12條肌腱，分別為6個(gè)滑液鞘所包繞，經(jīng)過(guò)這6個(gè)管道到達(dá)手背和手指。,腕背伸肌腱鞘（圖2-059） 從橈側(cè)到尺側(cè)的各個(gè)管道中，通過(guò)的肌腱依次為： 1、拇長(zhǎng)展肌腱和拇短伸肌腱。2、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸

3、肌腱、橈側(cè)腕短伸肌腱。 3、拇長(zhǎng)伸肌腱。 4、指總伸肌腱（共四條）和食指（示指）固有伸肌腱。 5、小指固有伸肌腱。6、尺側(cè)腕伸肌腱。,值得提示的是，有以下兩方面： 1、示指伸肌與指伸肌腱的關(guān)系 示指伸肌為前

4、臂深層肌，其淺層有指伸肌覆蓋。示指伸肌是一條窄長(zhǎng)狀的肌肉，位于拇長(zhǎng)伸肌的內(nèi)側(cè)，并與之并行。此肌起開(kāi)自尺骨體、骨間膜等，偕指深肌腱通過(guò)伸肌支持帶的深面。至示指掌骨頭處并入指深肌腱，移行為指背腱膜附著于示指第2、3指節(jié)指骨基底的背面。示指伸肌腱與指伸肌腱處在同一纖維鞘內(nèi)（第3隔），且在指伸各肌腱的深面，緊靠橈骨的背面。,2、三條神經(jīng)即骨間后神經(jīng)、尺神經(jīng)手背支和神經(jīng)淺支值得注意：骨間后神經(jīng)在伸肌腱腱鞘的深面，有骨間后神經(jīng)。它由橈神經(jīng)深支發(fā)出，

5、達(dá)腕背橈側(cè)伸肌腱下緣時(shí)，緊貼腕背深層（即第二分隔腱鞘底的骨面上）發(fā)出關(guān)節(jié)支及各伸肌支。腕背尺側(cè)有尺神經(jīng)手背支，在腕上40~50mm 處穿出深筋膜后，在尺骨莖突遠(yuǎn)側(cè)掌面，轉(zhuǎn)向腕背側(cè)及手背側(cè)。分布于手背尺側(cè)半及尺側(cè)兩個(gè)半手指，它不經(jīng)過(guò)腕背腱鞘。,3、橈神經(jīng)淺支 在手背橈側(cè)有橈神經(jīng)淺支，在腕上三橫指處穿出深筋膜，在世界上橈骨莖突上方下行，在拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌淺面至手背，分布于手背橈側(cè)半及橈側(cè)兩個(gè)半指背面近側(cè)位的皮膚上。以上三支背側(cè)神經(jīng)的走行

6、情況說(shuō)明，在腕背側(cè)腱鞘中，由橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)至尺骨莖突的腕背側(cè)韌帶處無(wú)大血管、神經(jīng)干，比較安全。但骨間后神經(jīng)卻在腕背固有伸示指肌腱和伸指總肌腱鞘的深面，故在此行針刀術(shù)時(shí)，只能松解腕背韌帶而不可過(guò)深。,（1）拇長(zhǎng)伸肌腱腱鞘炎,,【相關(guān)解剖與病因病理】,拇長(zhǎng)伸肌腱（圖2-060）位于腕背側(cè)第三個(gè)纖維管道中。抵止于拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨的背側(cè)。拇長(zhǎng)伸肌有使拇指伸直并向示指靠攏的作用。橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)中央有一淺而窄的溝，此溝的橈側(cè)有一明顯的骨嵴，即橈骨腕背側(cè)結(jié)節(jié)

7、（Lister結(jié)節(jié)），該肌腱由此溝通過(guò)。拇長(zhǎng)伸肌腱損傷的原因是，當(dāng)腕關(guān)節(jié)背伸并橈側(cè)偏時(shí)，拇長(zhǎng)伸肌腱則向背側(cè)呈直角彎曲。此時(shí)，由于肌腱過(guò)度與骨凸摩擦，極易發(fā)生損傷，有的甚至自發(fā)斷裂。此病多發(fā)于常用手腕力進(jìn)行操作的工人。,【臨床表現(xiàn)與診斷】,腕部疼痛 拇指強(qiáng)力背伸時(shí)疼痛加重。腕及拇指背伸無(wú)力。 腕部輕度腫脹、局部有壓痛。局部捫之有增厚感，此為反復(fù)摩擦腱鞘增生所致。如發(fā)生自發(fā)性肌腱斷裂，則拇指掌

8、指關(guān)節(jié)突然不能主動(dòng)伸直，末節(jié)指骨不能伸直，掌指關(guān)節(jié)也不能完全伸直。,【針刀治療】,1、適應(yīng)癥與禁忌癥 凡確診者，均可行針刀閉合型手術(shù)治療。自發(fā)性斷裂者不在腱鞘炎之列，當(dāng)然也不是適應(yīng)癥。2、體位 仰臥位，患肢平放于治療臺(tái)上，背側(cè)朝上。必要時(shí)可在腕下墊一薄枕。,3、體表標(biāo)志 橈骨莖突 是橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)面的骨突，易于觸到和看到。 尺骨莖突 是尺骨

9、遠(yuǎn)端背內(nèi)側(cè)骨突，較橈骨莖突小些，易于捫及和看到。橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)（Lister結(jié)節(jié)） 在腕背側(cè)可觸及。是橈骨遠(yuǎn)端背面的一個(gè)小骨凸，骨凸的尺側(cè)面有拇長(zhǎng)伸肌腱繞過(guò)，然后以45º角轉(zhuǎn)向橈側(cè)到達(dá)拇指。其橈側(cè)有橈側(cè)腕短伸肌腱。此結(jié)節(jié)較隱蔽，約在橈尺骨莖突連線的中間偏橈側(cè)處；亦即在腕背近側(cè)橫紋與拇長(zhǎng)伸肌腱交叉處能捫及的骨凸即是?？梢杂靡韵潞?jiǎn)便方法確定橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)的位置：以對(duì)側(cè)手與病手虎口同側(cè)面互插，拇指緊貼大魚際，示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)摸著橈

10、骨莖突背面，中指緊貼示指，其遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)下面即是橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)骨凸點(diǎn)。腕背橈凹 位于橈側(cè)腕背結(jié)節(jié)（Lister結(jié)節(jié)），遠(yuǎn)端約15~20mm，拇長(zhǎng)伸肌腱的尺側(cè)，相對(duì)于鼻煙窩最低處即是?？梢砸阅粗笁罕菬煾C，以示指壓于拇長(zhǎng)伸肌腱的尺側(cè)即可明顯觸到其腕骨間的凹陷處，其下便是月骨，多數(shù)橈神經(jīng)淺支由此處通過(guò)，是神經(jīng)阻滯最佳處，當(dāng)然，也是橈神經(jīng)淺支最易損傷之處。 拇長(zhǎng)伸肌腱 這兩個(gè)標(biāo)志清楚易于辯認(rèn)。,4、定點(diǎn) 可定1點(diǎn)或兩點(diǎn)：①腱鞘壓痛點(diǎn)

11、 定1點(diǎn)，松解狹窄的腱鞘。②橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)的尺側(cè)緣點(diǎn) 捫清橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)與拇長(zhǎng)伸肌腱的關(guān)系，在其骨的尺側(cè)緣（也就是腱的橈側(cè)緣）上、下定1~2點(diǎn) 松解腱周組織與腱鞘的粘連。5、消毒與麻醉 常規(guī)皮膚消毒，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾。局麻后行針刀閉合型手術(shù)。,6、針刀操作（圖2-065）①拇長(zhǎng)伸肌腱鞘點(diǎn) 刀口線與肌腱走行平行，刀體與皮面垂直。刺入皮膚、皮下組織及腱鞘，穿過(guò)肌腱直達(dá)骨面。稍提起刀鋒至腱鞘表面，再進(jìn)行切開(kāi)腱鞘，3~4刀，刀下

12、有松動(dòng)感受后出刀。如有Ⅳ型針刀（凹刃刀）則更能作得又快又徹底。②橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)尺、橈側(cè)緣點(diǎn) 刀口線與肌腱走行平行，刀體與皮面垂直。刺入皮膚、皮下組織，直達(dá)骨面。沿其骨緣切開(kāi)粘連或瘢痕組織，再予縱橫疏通剝離，刀下有松動(dòng)感后出刀。兩點(diǎn)均如此操作。7、手法操作 可作拇指的背伸及外展動(dòng)作，平時(shí)要多加鍛煉更好。,（2）橈側(cè)腕伸肌腱周炎,,,本病是常見(jiàn)病，多見(jiàn)于應(yīng)用腕部勞作的體力勞動(dòng)者。此病亦稱創(chuàng)傷性肌腱炎、軋礫性肌腱炎、捻發(fā)音性肌腱炎等。,

13、【相關(guān)解剖和病因病理】,前臂背側(cè)遠(yuǎn)端1/3處，是橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱、橈側(cè)腕短伸肌腱，與其淺部的拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌肌腹交叉重疊的部位。此處的特點(diǎn)是，腕長(zhǎng)、短伸肌腱無(wú)腱鞘包繞，而僅有腱旁組織。當(dāng)拇指與腕關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)時(shí)，由于兩組肌群的運(yùn)動(dòng)方向不一致，無(wú)腱鞘的肌腱與交叉的肌腹組織相互摩擦，從而發(fā)生腱周組織的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。局部組織水腫、炎性滲出，其后纖維變性并發(fā)生粘連。這便是橈側(cè)伸肌腱周炎的急性和慢性炎癥的病理過(guò)程。,【臨床表現(xiàn)與診斷】,一般都有過(guò)

14、勞等損傷史，較多見(jiàn)的是手持震動(dòng)的工具，或腕部被強(qiáng)力震蕩的工作，而勞動(dòng)的保護(hù)又不好，這種情況最易發(fā)生此類損傷。如用鎬刨硬東西就最易發(fā)生此病。疼痛為主要癥狀，當(dāng)腕部活動(dòng)時(shí)疼痛加重。伸腕無(wú)力。急性期可有明顯的握雪感或捻發(fā)音（砂礫樣感）。慢性者則只有疼痛和伸腕無(wú)力。,【針刀治療】,1、適應(yīng)癥與禁忌癥 以慢性期最為適當(dāng)。某些急性期病人也可以應(yīng)用本法作松解引流之用。2、體位 仰臥位，患肢平放于治療臺(tái)上，背側(cè)朝上。必要時(shí)可在腕下墊一薄枕

15、。3、體表標(biāo)志 此病變部位在橈骨莖突與橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)近側(cè)端30~50mm之內(nèi)。4、定點(diǎn)（圖2-061） 定于橈骨莖突與橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)近側(cè)端30~50mm之內(nèi)的肥厚、壓痛的部位1~2點(diǎn)。,5、消毒與麻醉 常規(guī)皮膚消毒，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾。局麻后行針刀閉合型手術(shù)。6、針刀操作（圖2-065） 刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直。刺入皮膚直達(dá)骨面。先予切開(kāi)幾刀，再行疏通、剝離。刀下有松動(dòng)感后出刀。7手法操作 伸屈腕關(guān)節(jié)數(shù)次即

16、可。,（3）示指伸肌和指伸肌腱腱鞘炎,【相關(guān)解剖與病因病理】,腕背伸肌腱鞘炎可由急性損傷，如腕部過(guò)度振動(dòng)，牽拉、或過(guò)度扭轉(zhuǎn)等損傷所致。也可因積勞成疾，如從事刨、挖、鏟作業(yè)的工人或體育運(yùn)動(dòng)人員等也可發(fā)生。本來(lái)腱鞘底為骨面，凹凸不平，對(duì)肌腱會(huì)產(chǎn)生磨損。這些肌腱又擔(dān)負(fù)著頻繁活動(dòng)的任務(wù)，故易被損傷，一旦遇有急性損傷極易造成腱鞘炎。因?yàn)橹干旒‰炫c示指伸肌腱同走在一個(gè)腱鞘中，故一些損傷示指伸肌腱的因素也可以損傷指伸肌腱，故一并加以敘述。,示指是除拇

17、指之外活動(dòng)最多的一個(gè)，而且很多活動(dòng)都是拇、示指共同參與下完成的。在手的伸指活動(dòng)中，示指與小指有獨(dú)立的肌腱，故而示指與小指的靈活性遠(yuǎn)較中指和四指為佳。不僅如此，示指與拇指的協(xié)同活動(dòng)中，主要是以示指的活動(dòng)為主。故示指頻繁的活動(dòng)便易于造成肌腱的摩損，而形成腱鞘炎。這些腱鞘炎最易發(fā)生于腱鞘的起始部。肌腱擁擠在無(wú)彈性的狹窄的腱鞘中，受損后，組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，水腫、滲出、粘連、結(jié)疤、攣縮，管腔變窄等一系列變化而引起腱鞘的狹窄。指伸肌，亦稱指總伸

18、肌。起于肱骨外上髁和前臂筋膜，肌纖維向下移行于4個(gè)并排的長(zhǎng)腱，與示指伸肌腱共同通過(guò)伸肌支持帶深面的骨纖維管至手背。此時(shí)，腱纖維分別移行于2~5指的指背腱膜，并抵止于遠(yuǎn)節(jié)指骨底的背面。它們?cè)趧趽p與摩擦中也會(huì)受到損傷，形成腱鞘炎。,【臨床表現(xiàn)與診斷】,1、腕部有勞損和急性損傷史。急性損傷往往拖延成為慢性損傷。本病多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、電腦操作員或打字員，或者以用手為主的體力勞動(dòng)者。2、腕背側(cè)會(huì)出現(xiàn)程度不同的酸、脹、痛等不適。急性者癥狀重，會(huì)影響工

19、作和勞動(dòng)；慢性者，腕背伸時(shí)會(huì)感到極不舒適，有時(shí)酸、脹難當(dāng)。主要表現(xiàn)是腕背偏尺側(cè)處呈彌漫性疼痛。當(dāng)腕關(guān)節(jié)和手指呈屈曲活動(dòng)時(shí)，疼痛更加明顯。3、檢查時(shí)，可見(jiàn)腕背尺骨莖突側(cè)輕微腫脹，且有壓痛。腕背側(cè)某一部位有明顯之壓痛點(diǎn)，或有一條狀腫脹或硬結(jié)。4、主動(dòng)背伸腕關(guān)節(jié)受限。讓病人作主動(dòng)單獨(dú)示指背伸時(shí)，可引起腕背側(cè)疼痛。,【針刀治療】,1、適應(yīng)癥與禁忌癥 凡確診為腕背示指伸指肌腱狹窄性腱鞘炎者均為針刀閉合型手術(shù)的適應(yīng)癥。2、體位 仰臥位，腕

20、部掌面朝下，平放于治療臺(tái)上，腕下放一脈忱，使腕部處于掌屈位。3、體表標(biāo)志 橈骨背側(cè)結(jié)節(jié),4、定點(diǎn)（圖2-062） ①示指伸肌腱點(diǎn) 在橈骨腕背結(jié)節(jié)（Lister結(jié)節(jié)）與尺骨莖突之間的腕背韌帶上，示指伸肌腱最明顯之壓痛點(diǎn)或腫脹、硬結(jié)點(diǎn)即為治療點(diǎn)，依病變范圍的大小可定1~2點(diǎn)。②指伸肌腱點(diǎn) 示指伸肌腱的橈側(cè)壓痛點(diǎn)，可定1~2點(diǎn)。5、消毒與麻醉 皮膚常規(guī)消毒，戴手套，鋪無(wú)菌巾，局麻后行針刀術(shù) 。,6、針刀操作（圖2-065）