結腸鏡檢查中平坦型腺瘤的漏診和檢出及其影響因素的研究.pdf

1、目的：
　　本文進行多中心研究回顧性研究，旨在探討結直腸平坦型腺瘤臨床病理特征，研究結腸鏡檢查中，平坦型腺瘤的漏診、檢出以及其影響因素，并分析平坦型腺瘤的漏診率、檢出率與全體腺瘤的漏診率、檢出率的關系。
　　病人與方法：
　　本研究為多中心，回顧性分析四家醫(yī)院2009年09月-2011年09月期間結腸鏡檢查的患者的臨床內鏡資料。結腸鏡病例內鏡數據庫資料來源的四家醫(yī)院分別為廣東省廣州市南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院、江蘇省無錫

2、市南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院、四川省綿陽市中心醫(yī)院和廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院。兩次結腸鏡檢查均獲病人知情同意。四家醫(yī)院倫理委員會批準本項研究。
　　1、結直腸平坦型腺瘤的臨床病理特征分析研究
　　患者在初次結腸鏡檢查發(fā)現腺瘤，90天內進行了結腸鏡復查并切除腺瘤，明確病理性質。回顧性分析患者兩次結腸鏡所發(fā)現的所有腺瘤的臨床病理特征。記錄所見腺瘤的特征（包括大小、部位、形態(tài)、數目及病理）、患者臨床特征（包括年齡、性別、結腸鏡檢

3、查原因、是否合并憩室病、腺瘤病史、腹部及盆腔手術史、腸道準備情況）。分析平坦型腺瘤的臨床病理特點，建立多因素Logistic回歸模型，分析腺瘤以及平坦型腺瘤發(fā)生高級別上皮內瘤變的影響因素。
　　2、結腸鏡檢查中平坦型腺瘤的漏診及其影響因素的分析
　　患者在初次結腸鏡檢查發(fā)現腺瘤，90天內進行了結腸鏡復查并切除腺瘤?；仡櫺苑治龌颊邇纱谓Y腸鏡檢查結果。記錄兩次結腸鏡檢查所見腺瘤的特征（包括大小、部位、形態(tài)、數目及病理）、患者臨床

4、特征（包括年齡、性別、結腸鏡檢查原因、是否合并憩室病、腺瘤病史、腹部及盆腔手術史、腸道準備情況及是否行無痛結腸鏡檢查）及執(zhí)行檢查的內鏡操作醫(yī)師的特征（操作例數、專業(yè)背景、結腸鏡操作方式及退鏡時間）。分析平坦型腺瘤在結腸鏡檢查中的漏診率以及多因素Logistic分析患者臨床特征、腺瘤特征和內鏡醫(yī)師特征對平坦型腺瘤漏診的影響。同時采用Spearman相關分析結腸鏡檢查中，平坦型腺瘤漏診率與全部腺瘤漏診率之間是否存在相關。
　　3、結腸

5、鏡檢查中平坦型腺瘤的檢出及其影響因素的分析
　　分析2009年09月-2011年09月期間所有符合病人入選條件的結腸鏡檢查患者的臨床內鏡資料。記錄入選結腸鏡檢查患者臨床特征（包括年齡、性別、結腸鏡檢查原因、是否合并憩室病、腺瘤病史、腸道準備情況及是否行無痛結腸鏡檢查）及執(zhí)行檢查的內鏡操作醫(yī)師的特征（操作例數、專業(yè)背景、結腸鏡操作方式及退鏡時間）。分析結腸鏡檢查中平坦型腺瘤的檢出率以及多因素Logistic分析患者臨床特征和內鏡醫(yī)師

6、特征對平坦型腺瘤檢出的影響。同時Spearman相關分析結腸鏡檢查中，平坦型腺瘤與全部腺瘤的檢出率之間是否存在聯系。
　　結果：
　　1、2093名患者中共檢出4632枚腺瘤，其中平坦型腺瘤916枚，占19.8％，隆起型腺瘤3716枚，占80.2％。平坦型腺瘤有如下特征:平坦型腺瘤以近端結腸為主(410/916，44.8％);平坦型腺瘤明顯大于隆起型腺瘤的平均直徑(8.55±8.55mm vs8.04±4.28mm，P=0.

7、01)，但直徑大于10mm的平坦型腺瘤的比例明顯低于隆起型腺瘤(18.8％ vs29.0％);平坦型腺瘤中管狀、管狀絨毛狀和絨毛狀和鋸齒狀腺瘤的比例分別為:81.3％、16.3％和2.2％，平坦型腺瘤中具有絨毛結構和鋸齒狀腺瘤的比例明顯高于隆起型腺瘤(16.5％vs13.9％，P=0.041;2.2％vs1.0％，P=0.003)。
　　4632枚腺瘤中，共有262枚腺瘤發(fā)生高級別上皮內瘤變。平坦型腺瘤發(fā)生高級別上皮內瘤變明顯高于

8、隆起型腺瘤(7.5％ vs5.2％，x2=7.534，P=0.006)。并且，不論是直徑＜10mm還是≥10mm的平坦型腺瘤均比隆起型腺瘤更容易發(fā)生高級別上皮內瘤變(0.5％ vs0.1％，37.8％ vs17.8％，P＜0.01)。近端結腸平坦型腺瘤高級別上皮內瘤變的比例明顯高于隆起型腺瘤(7.8％ vs4.7％，P=0.019)。此外含有絨毛結構的平坦型腺瘤比隆起型腺瘤高級別上皮內瘤變發(fā)生率也更高(43.0％vs33.4％，P=0.

9、029)。
　　多因素Logistic回歸分析，發(fā)現腺瘤發(fā)生高級別上皮內瘤變的因素主要與腺瘤的特征有關，腺瘤直徑≥10mm比＜10mm(OR:24.104，95％CI:9.323-62.316，P＜0.001)，含有絨毛結構的腺瘤比管狀和鋸齒狀腺瘤易于高級別上皮內瘤變(0R:16.486，95％CI:10.295-26.402，P＜0.001);與隆起型腺瘤相比，平坦型腺瘤更容易發(fā)生高級別上皮內瘤變(OR:0.582，95％CI:

10、0.379-0.894，P=0.013)。平坦型腺瘤發(fā)生高級別上皮內瘤變的影響因素是腺瘤直徑和病理。直徑10mm以上和含有絨毛結構的管狀絨毛狀和絨毛狀平坦型腺瘤發(fā)生高級別上皮內瘤變的比例更高。
　　2、在全部2093名患者中，560名患者存在腺瘤漏診，平均患者腺瘤漏診率為26.8％。而691名有平坦型腺瘤的患者中，299名有平坦型腺瘤的患者存在漏診，平坦型腺瘤平均患者腺瘤漏診率為43.3％，僅有隆起型腺瘤的患者平均患者腺瘤漏診率為

11、18.6％，明顯低于平坦型腺瘤患者(X2=143.566，P＜0.001)。4632枚腺瘤中，967枚未在第一次結腸鏡檢查中檢出，因此，所有腺瘤總漏診率為20.9％。此外，平坦型腺瘤和隆起型腺瘤漏診率分別為44.3％(406/916)和15.1％(561/3716)，(x2=380.002，P＜0.001)。高危腺瘤平均患者腺瘤漏診率和腺瘤漏診率分別為11.0％和11.7％。
　　在單因素分析中，年老、同時合并隆起型腺瘤和腸道準備

12、差的平坦型腺瘤患者更容易漏診;腺瘤特征中，腺瘤直徑越小、位于右半結腸、管狀腺瘤和低危腺瘤容易出現漏診;醫(yī)生因素中，內鏡醫(yī)師經驗不足、內鏡專職醫(yī)師、雙人操作方式和退鏡時間6min以下更容易漏診平坦型腺瘤。在多因素分析中，上述因素的腺瘤的病理類型、危險性、醫(yī)師的專業(yè)背景和結腸鏡操作方式沒有發(fā)現統(tǒng)計學意義，而其余因素均是影響平坦型腺瘤漏診的獨立影響因素
　　研究所有醫(yī)生的平坦型腺瘤漏診率和全體腺瘤漏診率，并分析他們的相關性。全體腺瘤漏診

13、率的中位數為22.3％(四分位間距:18.37-26.35％)，平坦型腺瘤漏診率的中位數為45.65％(四分位間距:34.48-60.83％)。結腸鏡檢查中，平坦型腺瘤和全體腺瘤的漏診率存在一定的相關性，相關系數r=0.516(P＜0.0001)。
　　3、16951名結腸鏡檢查者中，共有2938名患者檢出腺瘤，ADR為17.3％(2938/16951)，其中檢出平坦型腺瘤的患者為796人，FADR為4.7％(796/16951)

14、。共檢出腺瘤5052枚，其中平坦型腺瘤占19.8％(1000/5052)，隆起型腺瘤占80.2％(4052/5052)，LST占平坦型腺瘤的17.5％(175/1000)。
　　單因素分析，患者的年齡，癥狀，腺瘤病史和腸道準備均影響腺瘤和平坦型腺瘤患者的檢出。60歲以上患者FADR為9.2％，有報警癥狀的患者FADR為5.4％，有腺瘤病史的患者FADR為13.1％，腸道準備充分者FADR為5.5％均明顯高于對照組。男性和女性患者有

15、相似的FADR。結腸鏡操作例數1000例以上的有經驗的內鏡醫(yī)師FADR為5.7％，單人操作結腸鏡FADR為5.0％，退鏡時間6min以上FADR為6.4％明顯高于對照組。消化內科醫(yī)生和內鏡專職醫(yī)生FADR相似。多因素Logistic分析，患者特征（年齡、就診時癥狀、腺瘤病史和腸道準備情況）和醫(yī)生特征（醫(yī)生經驗、結腸鏡操作方式和退鏡時間）是平坦型腺瘤檢出獨立的影響因素。年齡60以上患者，有報警癥狀患者，腺瘤病史患者和腸道準備充分患者和結腸

16、鏡操作例數1000例以上的有經驗醫(yī)生，單人操作結腸鏡檢查以及退鏡時間6min以上更有利于檢出平坦型腺瘤，有統(tǒng)計學意義。
　　結腸鏡檢查中FADR與ADR有一定相關性，并有顯著性差異(r=0.666，P＜0.001)。
　　結論：
　　1、平坦型腺瘤是結直腸腺瘤主要的表現形式，好發(fā)于近端結腸。平坦型腺瘤含有絨毛結構和鋸齒狀腺瘤比例更高。平坦型腺瘤更容易發(fā)生高級別上皮內瘤變，尤其是直徑10mm以上和組織含有絨毛結構。

17、>　　2、結腸鏡檢查中平坦型腺瘤的漏診率很高?；颊叩哪挲g、合并隆起型腺瘤、腸道準備情況;腺瘤的位置和大小;醫(yī)生的經驗和退鏡時間是影響平坦型腺瘤漏診的獨立影響因素。平坦型腺瘤的漏診率與全體腺瘤漏診率存在一定關系。
　　3、結腸鏡檢查中，平坦型腺瘤檢出率為4.7％。60歲以上、有報警癥狀人群和有腺瘤病史的隨訪人群平坦型腺瘤的檢出率更高。為提高結腸鏡檢查FADR，操作醫(yī)生應該累積操作結腸鏡的例數在1000例以上，保證退鏡時間至少6min