結(jié)腸鏡檢查新

1、結(jié)腸鏡檢查的臨床應(yīng)用,,,概 述,結(jié)腸鏡是對(duì)直腸、結(jié)腸及回腸末段進(jìn)行檢查的內(nèi)窺鏡方法。是目前大腸疾病診治中最常用、最有效、最可靠的手段。20世紀(jì)60年代纖維結(jié)腸鏡應(yīng)用于臨床，80年代開始使用電子結(jié)腸鏡。結(jié)腸鏡檢查較X線鋇灌腸有明顯優(yōu)勢(shì)。近年結(jié)腸鏡下的內(nèi)鏡治療日趨先進(jìn)，并逐步普及。,我們的電子結(jié)腸鏡與胃鏡,,結(jié)腸鏡檢查適應(yīng)證,原因不明的下消化道出血原因不明的腹瀉結(jié)腸息肉、早期癌的診治鋇灌腸有病變者原因不明的低位腸梗阻

2、腹部腫塊疑有大腸和回腸末端病變者大腸手術(shù)后隨訪復(fù)查大腸癌普查結(jié)腸鏡下各種治療術(shù),結(jié)腸鏡檢查禁忌證,嚴(yán)重心肺功能不全可能出現(xiàn)心腦血管意外者休克、腹主動(dòng)脈瘤患者急性腹膜炎、結(jié)腸穿孔極度衰弱不能耐受者相對(duì)禁忌證：多次手術(shù)后腹腔內(nèi)廣泛粘連，嚴(yán)重腹水者，慢性盆腔炎，重癥潰結(jié)等。精神病患者或不能配合者可行無痛結(jié)腸鏡,結(jié)腸鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備,腸道準(zhǔn)備成敗關(guān)鍵：腸道的清潔程度。清潔灌腸，不能清潔右半結(jié)腸；飲食準(zhǔn)備：少渣，低脂飲食及糖水

3、牛奶。如能服瀉劑致瀉，準(zhǔn)備與否無顯著差異。,結(jié)腸鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備,清潔腸道口服甘露醇：檢查前6小時(shí)服20%甘露醇500ml，再服糖水1000ml。導(dǎo)致滲透性腹瀉。缺點(diǎn)：可產(chǎn)氫氣，高頻電凝時(shí)易引起爆炸，不能用于高頻電息肉治療（可用CO2 和NO2等惰性氣體置換）。易產(chǎn)生泡沫。番瀉葉法：對(duì)大腸黏膜有刺激作用。,結(jié)腸鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備,清潔腸道聚乙二醇電解質(zhì)散：屬高滲性瀉法。目前常用，有較好效果。硫酸鎂：口服硫酸鎂20～30g。蓖麻油+灌

4、腸清潔腸道法：前晚服用蓖麻油，術(shù)前2～3小時(shí)清潔灌腸。,結(jié)腸鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前用藥解痙藥：抑制腸蠕動(dòng)，解除痙攣。常用654-2術(shù)前十分鐘肌注。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑：肌注安定或杜冷丁。靜脈麻醉：無痛結(jié)腸鏡。肛管麻醉劑：1%的卡因棉球塞入肛管2～3分鐘即可。,結(jié)腸鏡操作方法分類,結(jié)腸鏡操作法分為單人法和雙人法兩種。國(guó)內(nèi)多采用雙人法，日本95％采用單人法。單人法具有操作靈活、簡(jiǎn)便，成功率高，節(jié)省人力，操作時(shí)間短，痛苦小，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)

5、點(diǎn)，已成為國(guó)際上流行的操作法。日本學(xué)者工藤進(jìn)英總結(jié)創(chuàng)立的“軸保持短縮法”正逐漸成為單人法的經(jīng)典方法，備受國(guó)內(nèi)專家的推崇。結(jié)腸鏡完成全結(jié)腸檢查的成功率已達(dá)95－100％。,結(jié)腸鏡操作方法分類,單人法左手：調(diào)節(jié)角度鈕、吸引閥、氣水閥。右手：持鏡，插入，旋轉(zhuǎn)或退鏡。助手：必要時(shí)協(xié)助“手法防襻”。雙人法左手：調(diào)節(jié)上下角度鈕。右手：左右角度鈕。助手：插入或退出鏡身。,結(jié)腸鏡操作特點(diǎn),操作特點(diǎn)一個(gè)長(zhǎng)的、可彎曲的、鏡身前端可變換方

6、向的鏡子；插入一個(gè)長(zhǎng)的，可彎曲的腸腔內(nèi)；腸管有彈性，可以移動(dòng)，移動(dòng)方向無法預(yù)測(cè)；操作手法和具體過程及細(xì)節(jié)不可預(yù)測(cè)。,易于發(fā)生彎曲的部位,,結(jié)腸鏡操作要點(diǎn),鏡身拉直——最佳之策鏡身不成襻，調(diào)節(jié)角度鈕，鏡頭前端作出迅速反應(yīng)。暫時(shí)退鏡——非常重要進(jìn)鏡有阻力或不通暢，可暫時(shí)退鏡。名言：“只有白癡才一往無前”。,插鏡的基本原則,少充氣，多吸引腸腔保持恰當(dāng)?shù)某錃饬渴浅晒Φ谋Ｕ?。循腔進(jìn)鏡結(jié)合滑鏡循腔進(jìn)鏡最安全，但有時(shí)需采用滑鏡。

7、去彎取直借助手法或器械使鏡身取直。急彎變慢彎，銳角變鈍角這是最基本的原則。,取直鏡身,,單人法的基本技術(shù)與技巧,操作的基本姿勢(shì)病人左側(cè)臥位，醫(yī)生站其身后。左手與胸平行，右手距肛門20～30cm，用拇指與食指握鏡。右手握持內(nèi)鏡距離適當(dāng)保持距肛門20～30cm。以肛門為支點(diǎn)。保持腸壁與內(nèi)鏡的適當(dāng)距離腸壁與內(nèi)鏡前端之間的距離十分重要，適當(dāng)?shù)木嚯x是插入的先決條件。,單人法的基本技術(shù)與技巧,縮短腸管與取直鏡身鏡身呈直線狀態(tài)、縮

8、短腸管是順利插入的基本要領(lǐng)。腸鏡的退鏡操作十分重要，可使結(jié)腸彎曲消除，且同時(shí)縮短腸管。避免一味地向前插鏡。內(nèi)鏡的自由感右手的動(dòng)作準(zhǔn)確地傳遞到內(nèi)鏡前端的感覺，說明鏡身呈直線狀?？墒褂蒙咝谢屑夹g(shù)，保持自由感尤為重要。,單人法的基本技術(shù)與技巧,旋轉(zhuǎn)鏡身與角度的協(xié)調(diào)操作右手旋轉(zhuǎn)、進(jìn)退內(nèi)鏡與左手的角度操作之間的協(xié)調(diào)非常重要。旋轉(zhuǎn)和角度操作相配合，再大的彎也能通過。注意避免過度旋鏡與過度調(diào)節(jié)角度旋鈕，旋轉(zhuǎn)后要立刻轉(zhuǎn)回一些。過分旋轉(zhuǎn)可偏離

9、腸管軸，即工藤所說“軸保持”。,單人法的基本技術(shù)與技巧,吸引吸引減少腸腔的氣體，腸管向肛側(cè)收縮，形成相對(duì)插入。通過吸氣可以使銳角變?yōu)殁g角。應(yīng)始終送氣不過量。操作不順利時(shí)，多用吸氣和退鏡。過度充氣尋腔往往適得其反。,單人法的基本技術(shù)與技巧,變換體位與手法推壓變換體位利用重力改變腸管的走向。一般規(guī)律：左側(cè)臥位是基本體位。到達(dá)脾曲之前－左側(cè)臥位，脾曲至橫結(jié)腸中央－右側(cè)臥位，橫結(jié)腸中央至升結(jié)腸－左側(cè)臥位，升結(jié)腸末端至盲腸－左側(cè)或

10、仰臥位。必要時(shí)，在相應(yīng)部位手法推壓。,變換體位與手法推壓,,必須掌握的基本功,找腔必須認(rèn)識(shí)腸腔的特點(diǎn)及走向。找腔的要點(diǎn)：進(jìn)進(jìn)退退、注氣調(diào)鈕、旋轉(zhuǎn)鏡身。跟腔準(zhǔn)確地跟腔，一是為了不失插鏡的時(shí)機(jī)，二是為了加快進(jìn)鏡的速度。要熟練辨認(rèn)腸腔的方向，迅速的調(diào)節(jié)角度鈕及旋轉(zhuǎn)鏡身?；M(jìn)在不見腸腔的情況下鏡頭貼在腸壁上滑向深部腸腔。但要見腸黏膜滑動(dòng)，而手中阻力不大。有一定危險(xiǎn)性。,必須掌握的基本功,拉鏡使腸管像手風(fēng)琴箱樣皺縮在鏡身上。要領(lǐng)：越

11、過彎角，使鏡頭保持一定的角度，緩慢退出鏡身，直到視野后退停止退鏡。旋鏡除改變方向外，還可增大鏡身的強(qiáng)度。防襻當(dāng)鏡身在乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸成襻時(shí)，需手法防襻。乙狀結(jié)腸：壓臍左下方觸及腹后壁。橫結(jié)腸：頂住橫結(jié)腸下垂角。,必須掌握的基本功,定位：根據(jù)腸腔形態(tài)。脾曲：半數(shù)可見片狀藍(lán)斑。橫結(jié)腸：倒立深三角形皺襞的腸腔。肝曲：斜坡腸腔或囊狀盲腔，黏膜下可見片狀藍(lán)斑。升結(jié)腸：三角形皺襞較橫結(jié)腸更明顯。盲腸：可見回盲瓣與闌尾開口，右下腹可

12、見亮光團(tuán)。,必須掌握的基本功,定位：根據(jù)進(jìn)鏡深度（取直鏡身時(shí)）。肛門至直乙移行部約15～18cm降乙移行部20～30cm脾曲約40～45cm肝曲約60～70cm盲腸約70～90cm,結(jié)腸鏡檢查并發(fā)癥,腸穿孔常見部位乙狀結(jié)腸。臨床表現(xiàn)：劇烈腹痛、腹脹，彌漫性腹膜炎體征，腹平片有膈下游離氣體。原因：盲目滑鏡和暴力插鏡；注氣過多；活檢過深；內(nèi)鏡下息肉摘除時(shí)。結(jié)腸出血服抗凝藥、有凝血功能障礙；血管病變活檢時(shí)；息肉電切除時(shí)。,結(jié)腸

13、鏡檢查并發(fā)癥,腸系膜、漿膜撕裂較少見。腸袢增大時(shí)再用力進(jìn)鏡并過度充氣時(shí)。心腦血管意外氣體爆炸少見。多在治療時(shí)。感染極少見。抵抗力低下，活檢或切除治療時(shí)，可引起菌血癥。,結(jié)腸鏡的正常表現(xiàn),直腸：長(zhǎng)12-15cm，有直腸壺腹、三條半月瓣橫襞。乙狀結(jié)腸：細(xì)長(zhǎng)、彎曲，游離度大，腸管走向不定，腸腔呈圓形。,結(jié)腸鏡的正常表現(xiàn),降結(jié)腸及脾曲：直隧道樣，腸腔類圓形或三角形，結(jié)腸袋較淺。脾曲黏膜呈淡青藍(lán)色。,結(jié)腸鏡的正常表現(xiàn),橫結(jié)腸及肝曲：

14、游離、冗長(zhǎng)，走向曲折，腸腔呈等邊三角形。結(jié)腸袋深凹。有下垂角。肝曲呈青藍(lán)色。,結(jié)腸鏡的正常表現(xiàn),升結(jié)腸：短直，等邊三角形。結(jié)腸袋深凹。盲腸：圓形盲袋，皺褶隆起呈“V”或“Y”形?？梢婈@尾開口。,結(jié)腸鏡的正常表現(xiàn),回盲瓣：乳頭型、唇型、中央型。末端回腸：腸腔細(xì)圓形，無黏膜皺襞及結(jié)腸袋，黏膜絨毛狀，有淋巴濾泡直。,潰瘍性結(jié)腸炎,黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀改變，血管紋理模糊，膿性分泌物，質(zhì)脆，易出血；彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍；假息肉及橋狀黏膜

15、，結(jié)腸袋消失。,圖：潰瘍性結(jié)腸炎,圖示：彌漫性充血紅斑，表面膿性分泌物,圖：潰瘍性結(jié)腸炎,圖示：血管紋理消失，多處點(diǎn)狀黏膜出血灶，附有膿性分泌物,圖：潰瘍性結(jié)腸炎,圖示：線狀糜爛灶及淺表潰瘍，充血紅斑,圖：潰瘍性結(jié)腸炎,圖示：多發(fā)糜爛、潰瘍及出血灶,圖：潰瘍性結(jié)腸炎,圖示：多發(fā)黏膜炎性息肉,圖：潰瘍性結(jié)腸炎,圖示：炎性息肉和黏膜橋,圖：潰瘍性結(jié)腸炎,,克羅恩病,累及回腸末端與鄰近結(jié)腸最多見，全胃腸道皆可累及。節(jié)段性病變或跳躍式分布，非

16、連續(xù)性。結(jié)腸鏡檢查：黏膜皺襞粗亂，縱行性潰瘍和裂隙樣潰瘍，鵝卵石樣增生，假息肉。潰瘍間黏膜正常。,圖：克羅恩病,圖示：回盲部潰瘍,圖：克羅恩病,圖示：線狀潰瘍，潰瘍間黏膜基本正常,圖：克羅恩病,圖示：潰瘍間黏膜呈島狀結(jié)節(jié),圖：克羅恩病,圖示：結(jié)節(jié)樣黏膜隆起及腸腔狹窄,圖：克羅恩病,圖示：回腸末段多發(fā)小潰瘍,圖：克羅恩病,,偽膜性腸炎,偽膜性腸炎可累及全結(jié)腸，呈連續(xù)分布，以直腸、乙狀結(jié)腸為主。表現(xiàn)為黏膜充血、水腫，淺表糜爛、潰瘍。特征：

17、表面斑點(diǎn)或斑片狀假膜，剝?nèi)ゼ倌た梢婐つ\表潰瘍，并出血。,圖：偽膜性腸炎,,大腸癌,大腸癌：腫塊型、潰瘍型、浸潤(rùn)型。腫塊型：不規(guī)則黏膜隆起，可呈菜花樣，表面結(jié)節(jié)樣，腔內(nèi)生長(zhǎng)，伴有糜爛、潰瘍，易出血。潰瘍型：不規(guī)則形潰瘍，周圍黏膜結(jié)節(jié)樣隆起，質(zhì)地硬而脆，易出血。浸潤(rùn)型：腸壁增厚，表面結(jié)節(jié)感，伴糜爛，腸腔呈管狀狹窄。,圖：大腸癌,,圖：大腸息肉,無蒂、亞蒂、短蒂、粗蒂、長(zhǎng)蒂息肉,大腸息肉的內(nèi)鏡摘除術(shù),適應(yīng)證帶蒂（包括亞蒂）息肉直徑

18、<2cm的寬蒂息肉，用圈套器能夠套住者無蒂息肉可用APC、熱活檢鉗鉗除法等。,大腸息肉的內(nèi)鏡摘除術(shù),禁忌證 有結(jié)腸鏡檢查禁忌證出血疾病未經(jīng)臨床治愈者裝有心臟起搏者直徑>2cm的寬基息肉，尤其易惡變的絨毛腺瘤（相對(duì)禁忌證）惡性息肉（息肉惡變）（相對(duì)禁忌證）,高頻電息肉摘除術(shù)原理,分為電切波和電凝波。也可使用凝切混合波。電切波特點(diǎn)功率高，單位面積電流大，局部溫度高。

19、使蛋白分解破壞，組織壞死被切開。作用時(shí)問短，損傷范圍小而淺。但凝血作用微弱，易發(fā)生出血。電凝波特點(diǎn)功率小，僅使蛋白凝固，不引起組織氣化，因此凝血作用大。對(duì)組織損傷范圍大、深，易發(fā)生穿孔。,息肉切除方法的選擇,帶蒂息肉（粗蒂、細(xì)蒂、長(zhǎng)蒂、短蒂）：圈套器。無蒂息肉直徑2cm：內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）無蒂平坦型：EMR或ESD,高頻電圈套凝切法,常規(guī)操作方法套住息肉后，助手輕輕收縮圈套，細(xì)蒂勿勒得過

20、深，以防機(jī)械切割。如息肉變暗紫，說明圈套己勒緊。使鏡頭與息肉保持2cm以上。先踏電凝后踏電切，每次3-4秒。,高頻電圈套凝切法,長(zhǎng)蒂息肉套住頭蒂交界處，使頭部脫離腸壁；如不能懸于腸腔時(shí)，可用密切接觸法?？杀苊饽c壁灼傷。短蒂息肉切割部在頭蒂交界處，圈套后提拉形成天幕狀再切割。亞蒂息肉：一定要拉成天幕狀。亞蒂電凝切除，其基部不應(yīng)超過1.5cm，如超過應(yīng)分次切除。,不正確的圈套方法,圈套器未收緊觸及旁邊腸黏膜。選擇點(diǎn)太靠近

21、腸壁，將正常腸壁套入。息肉頭部與對(duì)側(cè)腸壁接觸?？捎妹芮薪佑|法（要么不接觸，要么多接觸）。短蒂息肉頭部未懸于腸腔，圈套未收緊。,圈套凝切法注意事項(xiàng),息肉蒂越細(xì)損傷深度越淺，越粗則損傷越深。如果粗蒂又沒留有足夠的殘蒂則有穿孔的危險(xiǎn)。一般切斷部位距腸壁5mm以上才安全，既使長(zhǎng)蒂也要在頭蒂交界處。預(yù)防出血的方法：粗蒂息肉可先用尼龍環(huán)套扎或鈦夾鉗夾預(yù)先套扎蒂，再圈套切除。,圈套凝切法的并發(fā)癥及處理,腸出血即刻出血：機(jī)械切割；電流功率過大

22、未能充分凝固；過多使用電切電流，粗蒂息肉未交替使用電凝電切。遲發(fā)出血：電凝時(shí)間過長(zhǎng)，創(chuàng)面過大過深；血栓形成不全；焦痂過早脫落。創(chuàng)面大的遲發(fā)性出血，最長(zhǎng)可在13天后。處理：出血量較大時(shí)，可應(yīng)用各種內(nèi)鏡下止血術(shù)。同時(shí)補(bǔ)充血容量及藥物治療。止血失敗者考慮手術(shù)治療。,圈套凝切法的并發(fā)癥及處理,腸穿孔圈套切割部太靠近腸壁；正常黏膜被圈套切割，或息肉對(duì)側(cè)穿孔；無蒂息肉殘端灼傷過深；圈套鋼絲損傷腸壁處理：鈦夾夾閉穿孔或鈦夾封閉創(chuàng)面。小的

23、穿孔尤其腹膜外的穿孔，可經(jīng)內(nèi)科保守治療。大的穿孔，應(yīng)盡早手術(shù)。,圈套凝切法的并發(fā)癥及處理,灼傷、漿膜炎輕微的損傷，常自行緩解。嚴(yán)密觀察，除外穿孔。氣體爆炸大腸內(nèi)含有氫氣、甲烷氣等可燃性氣體。用甘露醇腸道準(zhǔn)備時(shí)，高頻電凝時(shí)易引起爆炸。有條件者可用惰性氣體置換。切記：高頻電用于息肉治療時(shí)，禁忌使用甘露醇做腸道清潔！處理：預(yù)防為主。對(duì)癥處理。,圖：亞蒂息肉圈套摘除法,,圖：短蒂息肉圈套摘除法,,圖：廣基直腸息肉摘除法,,圖：巨大直腸