慢性肌酸磷酸激酶升高患兒的臨床分析暨幼年起病的晚發(fā)型Pompe病臨床和基因分析.pdf

1、第一部分:25例慢性肌酸磷酸激酶升高患兒的臨床分析 背景和目的 因血清肌酶譜升高而就診的患兒在臨床中并不少見(jiàn)。肌酶譜包括肌酸磷酸激酶(CK)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)和α羥丁酸脫氫酶HBDH。其中CK主要存在于骨骼肌、心肌和腦細(xì)胞的胞漿中，少量存在于線粒體中；而AST、LDH、HBDH等除肌肉組織外還存在于肝臟、腎臟、紅細(xì)胞等其他組織中．CK是可逆催化ATP和肌酸之間高能磷酸轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移

2、酶，血清中的CK 95％以上來(lái)源于骨骼肌，因此血清CK的升高對(duì)于提示肌肉組織病變最為特異。骨骼肌是機(jī)體執(zhí)行運(yùn)動(dòng)和能量代謝的重要器官，肌肉病變?cè)诔扇酥谢疾÷始s為1％，但由于不少患者沒(méi)有及時(shí)就診或被誤診誤治，真正的患病率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)這個(gè)比例。臨床上，與CK增高相關(guān)的疾病較多，肌源性、腦源性、代謝性、腫瘤性疾病等需要排除；血清CK升高還可見(jiàn)于許多生理和病理情況，如劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、藥物、中毒、內(nèi)分泌疾病等。在兒童患者，急性CK升高常與心肌炎、肌炎

3、等感染、免疫性疾病相聯(lián)系；而慢性持續(xù)的CK升高，病因比較復(fù)雜：可見(jiàn)于免疫炎癥性疾病、遺傳代謝性疾病以及一些無(wú)癥狀患兒中，診斷不明確，誤診率高，如何建立一個(gè)相對(duì)科學(xué)的診斷流程，已成為困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)難題；有些疾病只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期治療，完全可以治愈；有些及時(shí)診斷，早期給予適當(dāng)?shù)闹委焺t可改善癥狀，防止肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，因此明確持續(xù)血清肌酸磷酸激酶升高的兒童患者的病因診斷對(duì)治療和判斷預(yù)后有非常重要的意義。 方法 對(duì)20

4、05年1月-2007年3月，從協(xié)和醫(yī)院遺傳門(mén)診入院的肌酸磷酸激酶持續(xù)升高超過(guò)3月患兒的臨床資料，實(shí)驗(yàn)室檢查，肌肉活檢組織病理資料，酶生化檢測(cè)及活性測(cè)定，基因分析等進(jìn)行回顧性分析，明確持續(xù)血清肌酸磷酸激酶升高的兒童患者的病因診斷，希望對(duì)今后建立一個(gè)合理的診斷流程提供參考。 結(jié)果 25例患兒，男18例，女7例。年齡從2歲9月-15歲，平均年齡7.8歲。病程3個(gè)月-7年。CK值在285U/L-15720U/L(18-198U/

5、L)。25例患兒均進(jìn)行了開(kāi)放性肌肉活檢病理檢查，6例進(jìn)行了皮膚成纖維細(xì)胞內(nèi)溶酶體酸性葡萄糖苷酶活性測(cè)定，12例進(jìn)行了基因分析。病因診斷：16例患兒獲得診斷，確診率64％，診斷分別為：7例dystrophin相關(guān)肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，1例攜帶者；2例Pompe病，1例糖原累積癥Ⅲ型；1例線粒體肌病，1例戊二酸尿癥Ⅱ型，2例炎癥性肌肉病，1例脊肌萎縮癥。其余9例未能明確診斷。 結(jié)論 血清肌酸磷酸激酶持續(xù)增高對(duì)兒童期患者多提示神經(jīng)肌肉

6、疾病或累及肌肉的代謝性疾病，病因復(fù)雜，除常規(guī)生化檢查外，肌電圖、肌活檢、酶活性測(cè)定、基因檢測(cè)等多種檢查的綜合應(yīng)用有助于提高診斷率。 第二部分：幼年起病的晚發(fā)型糖原累積癥Ⅱ型/Pompe病的臨床和基因研究 背景和目的 糖原累積癥Ⅱ型(Pompe病)是一種常染色體隱性遺傳病，其代謝基礎(chǔ)為溶酶體內(nèi)α-1，4-葡萄糖苷酶的缺陷，糖原不能被分解，正常結(jié)構(gòu)的糖原堆積在溶酶體和胞質(zhì)中，造成溶酶體的增生和破壞，相應(yīng)的臟器結(jié)構(gòu)和功

7、能損害。臨床根據(jù)發(fā)病年齡、主要累及的臟器、進(jìn)展速度的不同分為早發(fā)型和晚發(fā)型，早發(fā)型又稱為經(jīng)典型，多于生后不久．?huà)雰浩诩窗l(fā)病，糖原在心臟、骨骼肌、平滑肌、腎小管上皮，中樞神經(jīng)系統(tǒng)等全身組織中廣泛沉積，多于1-2歲之內(nèi)死于心臟功能衰竭，或循環(huán)合并呼吸衰竭。晚發(fā)型在幼年期或成人期起病，以骨骼肌受累為主，表現(xiàn)四肢無(wú)力，進(jìn)展較慢，但呼吸肌受累可合并呼吸功能不全。已證實(shí)Pompe病為其基因GAA的突變引起，該基因已被克隆，定位于17q25，全長(zhǎng)約2

8、0kb，包含20個(gè)外顯子(其中第一號(hào)外顯子不翻譯)，目前國(guó)外已發(fā)現(xiàn)突變類型100多種，在臺(tái)灣，嬰兒型Pompe病是最為常見(jiàn)的糖原累積病。Pompe病在中國(guó)大陸地區(qū)從圍生期到成人期都有臨床病例報(bào)道，但對(duì)此致病基因及其突變的研究尚少，本研究主要對(duì)中國(guó)大陸地區(qū)幼年起病的晚發(fā)型糖原累積癥Ⅱ型(Pompe病)患者進(jìn)行臨床和基因突變分析。 方法 對(duì)2例經(jīng)酶學(xué)確診的幼年型Pompe病人(男，2歲9月；女，9歲)進(jìn)行臨床分析，包括實(shí)驗(yàn)室

9、生化檢測(cè)、肌電圖、肌活檢病理等，提取患兒皮膚成纖維細(xì)胞及其父母的外周血DNA，應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)擴(kuò)增α-1，4-葡萄糖苷酶的19個(gè)編碼外顯子，測(cè)序，進(jìn)行突變檢測(cè)。同時(shí)對(duì)50例健康對(duì)照100個(gè)等位基因進(jìn)行15號(hào)外顯子的PCR擴(kuò)增，測(cè)序，確定突變特征。 結(jié)果 2例病人臨床資料：1例表現(xiàn)進(jìn)行性近端肌肉無(wú)力，肌張力低下， 1例表現(xiàn)肌容積減少，血清肌酶升高，合并呼吸肌受累，肺功能檢查顯示限制性通氣障礙，隨訪15月時(shí)因肺部感

10、染誘發(fā)死亡。 2例均有肌酸激酶升高；肌電圖提示肌源性損害；肌活檢呈空泡性改變、糖原沉積；皮膚成纖維細(xì)胞α-1，4-葡萄糖苷酶活性測(cè)定明顯低下(0.5-2.7nmol/小時(shí)/mg蛋白)。突變檢測(cè)：在編碼區(qū)未發(fā)現(xiàn)缺失，插入，無(wú)義突變等突變類型，測(cè)序發(fā)現(xiàn)4個(gè)雜合錯(cuò)義突變，例1患兒為c796C>T，p．Pro266Ser； c2105 G>A，p．Arg702His；例2患兒為c2132 C>6，p．Thr711Arg；c2167 G>A，p．

11、Val723Met。其中后3個(gè)為新突變，50例健康對(duì)照100個(gè)等位基因測(cè)序未發(fā)現(xiàn)同樣突變。 結(jié)論 1)2例幼年起病的晚發(fā)型Pompe病患兒在臨床表現(xiàn)上存在差異性：可以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)，或以肌容積減少，肌肉萎縮為主訴，而無(wú)力癥狀輕微。可合并呼吸肌受累。心臟改變不明顯。 2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清CK輕度升高，肌活檢病理呈空泡樣糖原沉積，皮膚成纖維細(xì)胞中α-1，4-葡萄糖苷酶活性明顯低下。 3)幼年起病的晚發(fā)型Po

12、mpe病預(yù)后與病程長(zhǎng)短，有無(wú)呼吸肌受累相關(guān)。 4)2例幼年起病的晚發(fā)型Pompe病患兒均在GAA基因發(fā)現(xiàn)有突變存在，突變類型為雜合錯(cuò)義突變，未發(fā)現(xiàn)插入、缺失、剪切和無(wú)義突變類型。 5)4個(gè)復(fù)合雜合錯(cuò)義突變中：c796 C>T，p Pr0266Ser突變，僅見(jiàn)于韓國(guó)的晚發(fā)型病人，在其他人種中未見(jiàn)報(bào)道；3個(gè)新發(fā)現(xiàn)突變，c2105 G>A，p．Arg702His；c2132 C>G，p．Thr711Arg；c2167G>A，p