MR在RA滑膜炎和axSpA骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷中的應(yīng)用研究.pdf

1、研究背景：近10余年，磁共振(MR)在風(fēng)濕領(lǐng)域逐漸得到廣泛應(yīng)用，為RA和AS的早期診斷提供了新的方法和思路。2009年，美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)與歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)共同制定了RA新分類標(biāo)準(zhǔn)，國際脊柱關(guān)節(jié)病協(xié)會亦制定了中軸型SpA新分類標(biāo)準(zhǔn)，其中分別提出MR在顯示RA滑膜炎和中軸型SpA骶髂關(guān)節(jié)炎方面的作用。本文重點(diǎn)探討MR在RA滑膜炎和中軸型SpA骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷中的應(yīng)用情況。
　　 目的：
　　 (1)比較

2、RA2010ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)中MR與臨床體格檢查在RA滑膜炎診斷中的差異，并評價(jià)RA2010分類標(biāo)準(zhǔn)和1987診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能，為臨床RA的早期診斷和鑒別診斷提供指導(dǎo);
　　 (2)評價(jià)ASAS中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)中MR與X線在顯示骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷方面的能力，為臨床病情評價(jià)提供指導(dǎo)。
　　 方法：
　　 (1)回顧性分析2009年5月至2011年6月期間南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院門診和住院的122例具有

3、臨床滑膜炎體征（腫脹或壓痛）的早期關(guān)節(jié)炎（病程小于6個(gè)月）患者，對其中接受MR檢查的34例患者進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)其中為非RA滑膜炎的疾病種類，并對MR提示滑膜炎的患者進(jìn)一步比較MR與臨床檢查在滑膜炎方面的差異。最后剔除上述非RA滑膜炎患者，在114早期關(guān)節(jié)炎患者中，分別以患者一年內(nèi)使用甲氨蝶呤/來氟米特治療、一年時(shí)風(fēng)濕?？漆t(yī)生判斷為RA作為診斷RA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，評價(jià)RA2010分類標(biāo)準(zhǔn)與1987ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能，并探討MR的運(yùn)用在2

4、010分類標(biāo)準(zhǔn)中的作用。
　　 (2)回顧性分析2009年5月至2011年3月期間南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院門診和住院的42例中軸型SpA患者，年齡為(29.0±5.3)歲，病程為(4.5±3.7)年，其中包括7例放射學(xué)前的中軸型SpA(nr-axSpA)（骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)評價(jià)雙側(cè)不能同時(shí)達(dá)到Ⅱ級或單側(cè)達(dá)不到Ⅲ級）和35例AS患者，由一位影像科專家盲法評價(jià)，參考修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)中放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎評價(jià)方法進(jìn)行MR評分（0級為正常;Ⅰ級

5、為可疑改變，但無特殊異常;Ⅱ級為輕度改變，病變局限;Ⅲ級為中度改變，出現(xiàn)明顯侵蝕、硬化、間隙增寬/狹窄/部分強(qiáng)直;Ⅳ級為重度改變，侵蝕、硬化廣泛，關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直，評分對應(yīng)為0-4分），分析MR與X線檢查在中軸型SpA骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷（包括骨侵蝕、骨硬化和關(guān)節(jié)間隙狹窄三方面）評分上的差異，同時(shí)分析MR不同序列對骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫和脂肪沉積的顯示情況。閱片者間MR評分再現(xiàn)性由另2位影像科專家MR盲法評分所決定，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)和一致性

6、限度分析(Bland-Altman)對閱片者間再現(xiàn)性進(jìn)行評價(jià)。
　　 結(jié)果：
　　 (1)通過MR檢查，具有臨床滑膜炎體征（腫脹或壓痛）的34例早期關(guān)節(jié)炎患者中有8例(23.5％)患者為非RA滑膜炎，分別為非特異性腱鞘炎(n=4例)、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（n=2例）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（n=1例）和近端指間關(guān)節(jié)周圍膠原沉積癥（n=1例）;其余26例患者中，有35個(gè)關(guān)節(jié)提示MR滑膜炎而體格檢查陰性，18個(gè)關(guān)節(jié)體格檢查提示滑膜

7、炎而MR陰性，兩者探測到的滑膜炎數(shù)量分別為123和106，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.027);按腫脹或壓痛關(guān)節(jié)數(shù)計(jì)算，基線時(shí)26例患者中有5例不符合2010ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)，如果按MR檢查到的滑膜炎數(shù)量計(jì)算，上述5例患者中有2例符合2010ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)。
　　 2010標(biāo)準(zhǔn)與1987標(biāo)準(zhǔn)敏感性分別為0.87和0.63（甲氨蝶呤/來氟米特使用標(biāo)準(zhǔn)）、0.91和0.76（風(fēng)濕?？漆t(yī)生判斷標(biāo)準(zhǔn)）;特異性分別為0.6

8、7和0.81（甲氨蝶呤/來氟米特使用標(biāo)準(zhǔn)）、0.56和0.92（風(fēng)濕?？漆t(yī)生判斷標(biāo)準(zhǔn)）;兩種標(biāo)準(zhǔn)ROC曲線下面積(AUC)分別為0.89和0.86（甲氨蝶呤/來氟米特使用標(biāo)準(zhǔn)）、0.87和0.92（風(fēng)濕?？漆t(yī)生判斷標(biāo)準(zhǔn)）。按風(fēng)濕?？漆t(yī)生判斷標(biāo)準(zhǔn)，1年時(shí)39例非RA患者基線期符合2010標(biāo)準(zhǔn)有17例(43.6％)，分別為:未分化關(guān)節(jié)炎(n=7),銀屑病關(guān)節(jié)炎(n=5)，干燥綜合征(n=2)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(n=1)，自限性關(guān)節(jié)炎（n=2）

9、，1年時(shí)39例非RA患者基線期符合1987標(biāo)準(zhǔn)有3例，均為銀屑病關(guān)節(jié)炎。按風(fēng)濕?？漆t(yī)生判斷標(biāo)準(zhǔn)，基線期符合1987標(biāo)準(zhǔn)的60例RA患者有4例不符合2010標(biāo)準(zhǔn)，其血清學(xué)均正常。
　　 (2)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)放射學(xué)評分方法的MR評分再現(xiàn)性評價(jià):在骨侵蝕方面，閱片者間評分差值均數(shù)分別為0(0.32)（T1W序列）、-0.05(0.30)(T1W序列+fs)和0.02(0.27)（T2W序列+fs），組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.99、1.00

10、和0.99,在評分上沒有顯著差異（P值均小于0.001）;在關(guān)節(jié)間隙狹窄方面，閱片者間評分差值均數(shù)分別為0.03(0.28)（T1W序列）、0(0.33)（T1W序列+fs）和-0.02(0.41)(T2W序列+fs)，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.98、0.97和0.97，在評分上沒有顯著差異（P值均小于0.001）;在骨硬化方面，閱片者間評分差值均數(shù)分別為-0.05(0.32)(T1W序列)、0(0.33)（T1W序列+fs）和-0.02(

11、0.35)(T2W序列+fs)，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.97、0.99和0.96，在評分上沒有顯著差異(P值均小于0.001)。
　　 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷的MR與X線評分比較:在顯示骨侵蝕方面，MR中T1W、T1 W+fs和T2W+fs序列評分與X線無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-1.072，P=0.284; Z=-0.941，P=0.347;Z=-1.739，P=0.082);在顯示關(guān)節(jié)間隙方面，MR中T1W和T2W+fs序列評分顯著小于X線

12、（Z=-2.695，P=0.007;Z=-4.242，P＜0.001），而T1W+fs序列與X線無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-1.753; P=0.080);在顯示骨硬化方面，MR中T1W和T2W+fs序列評分顯著小于X線(Z=-4.675，P＜0.001; Z=-5.122，P＜0.001)，而T1W+fs序列與X線無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-1.397，P=0.162)。
　　 骶髂關(guān)節(jié)炎癥病變的顯示:MR中T2W序列+fs顯示骨髓水腫患者的

13、比例為50.0％(21/42);T1W序列顯示脂肪沉積患者的比例為46.2％(18/39);同時(shí)存在脂肪沉積和骨髓水腫患者的比例為33.3％(13/39)。
　　 結(jié)論：
　　 (1)在對早期RA進(jìn)行分類診斷過程中，MR可補(bǔ)充臨床體格檢查在滑膜炎診斷方面的不足。結(jié)合MR與臨床體格檢查，運(yùn)用2010標(biāo)準(zhǔn)可能使更多早期關(guān)節(jié)炎患者分類為RA。兩種“金標(biāo)準(zhǔn)”都顯示RA2010標(biāo)準(zhǔn)敏感性高于1987標(biāo)準(zhǔn)，特異性低于1987標(biāo)準(zhǔn)，而