跟骨鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效及其影響因素分析研究.pdf

1、背景及目的： 跟骨骨折(calcaneal fraCtures)是一種高能量、類型復(fù)雜、處理形式多樣、預(yù)后較差的骨折。常遺留下骨折復(fù)位差、足跟增寬、足弓塌陷、關(guān)節(jié)僵硬、行走疼痛等并發(fā)癥。過去常用的治療方法為不做整復(fù)運(yùn)動(dòng)療法、跟骨結(jié)節(jié)牽引治療、開放復(fù)位松質(zhì)骨填充空腔管形石膏固定、早期關(guān)節(jié)融合術(shù)。近十多年來，世界各地越來越多的學(xué)者逐漸傾向于開放復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并認(rèn)為這樣可以減少后期行關(guān)節(jié)融合的機(jī)會(huì)。但是，無論是骨折的分

2、類、療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)還是治療方法(手術(shù)或非手術(shù)以及如何手術(shù))的選擇，都仍然存在爭議。文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)的效果、并發(fā)癥的發(fā)生率也不盡相同。為此，本研究總結(jié)分析了具有完整臨床資料的應(yīng)用跟骨鋼板治療跟骨骨折病例，以期達(dá)到以下目的： (1)了解跟骨鋼板治療跟骨骨折的療效； (2)探討影響治療跟骨骨折療效的因素，包括：墜落高度、BShler氏角、Gissane角、Langre角等。 方法： 回顧性復(fù)習(xí)我院自2001年1月

3、至2005年12月收治的75例83足跟骨骨折病例，其中關(guān)節(jié)外骨折3例3足(么托車輪攪傷1例，刀砍傷1例，擠壓傷1例)，不在本研究范圍內(nèi)。其余72例80足為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，組成如下：男70例78足，女2例2足，年齡19-48歲，平均33.3歲，左側(cè)39足，右側(cè)41足。職業(yè)特點(diǎn)：工廠工人41例，碼頭工人20例，其余職業(yè)有駕駛員、船員、保安、一般居民。致傷原因：墜落傷66例74足，重物砸傷2例，機(jī)器或車禍時(shí)擠壓傷3例，車胎爆炸傷1例。墜落高度從0

4、.5米～18米不等。工傷62例69足，非工傷10例11足。有合并傷的40例，其中合并胸腰椎骨折的9例，合并下肢骨折的29例，合并上肢骨折的8例，部分病例合并骨盆、肋骨、顱底、肩胛骨等骨折。 根據(jù)CT片及術(shù)中所見，采用Sanders分型方法，Ⅰ型4足， Ⅱ型17足，Ⅲ型21例24足，Ⅳ30例35足。其中采取手術(shù)治療的54例60足，分別是Ⅰ型10足(鋼板2足、克氏針8足)，Ⅲ型20例22足(鋼板19足、克氏針3足)，Ⅳ24例28足

5、(鋼板23足、克氏針5足)。本組患者共有63例71足得到隨訪，跟骨鋼板治療的患者40例45足。隨訪時(shí)間10～58月，平均28.6月。 對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪，方式包括電話、信函、復(fù)診和病例記載等。隨訪檢查包括臨床檢查和影像學(xué)檢查，臨床檢查依照Kerr設(shè)計(jì)的跟骨骨折百分評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)根據(jù)不同分?jǐn)?shù)段分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)。影像學(xué)檢查主要是拍攝患足X片，部分進(jìn)行了CT檢查。隨訪記錄內(nèi)容包括：各個(gè)病例的墜落高度(米)、合并傷(骨

6、折部位的數(shù)目)、損傷程度(分型)、受傷機(jī)制、職業(yè)，并測量術(shù)前術(shù)后跟骨的BShler氏角、Gissane角、Larigre角，以及Kerr評(píng)分和相應(yīng)的評(píng)估等級(jí)。所得數(shù)據(jù)根據(jù)不同情況分別進(jìn)行T檢驗(yàn)、方差分析、秩和檢驗(yàn)、Ligistic回歸分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 結(jié)果： 總的術(shù)后平均得分是85.2分(范圍42-100分)，優(yōu)良率86.3％：其中Ⅱ型的平均得分是92.7分(范圍70-100分)，優(yōu)良率90％Ⅲ型的平均得分是87.2分

7、(范圍66—100分)，優(yōu)良率86.3％;Ⅳ型的平均得分是81.1分(范圍42—100分)，優(yōu)良率78.6％。 并發(fā)癥7足。l足(Ⅳ型)壞死范圍較大，約8cm×1cm，鋼板外露，后經(jīng)拆除鋼板、轉(zhuǎn)移皮瓣及游離植皮愈合，最后評(píng)分86分，優(yōu)；3足傷口局部皮緣壞死，換藥后好轉(zhuǎn)；1足繼發(fā)腓骨肌腱炎，門診理療對(duì)癥等處理，約8個(gè)月后癥狀改善；其余3足是傷口周圍張力性水皰或血皰，均換藥后愈合?？傆?jì)發(fā)生率是11.7％。本組均無腓腸皮神經(jīng)損傷癥狀。

8、 Logistic檢驗(yàn)結(jié)果示，(1)Bohler氏角和術(shù)后功能評(píng)分及評(píng)估分級(jí)的相關(guān)關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前Bohler氏角越大，術(shù)后的功能得分越高(P值=0.000＜0.05)；術(shù)后Bohler氏角越大，術(shù)后的功能評(píng)估分級(jí)越趨向于較好的等級(jí)(P值=O.000＜0.05)。Gissane角和Langre角和術(shù)后功能評(píng)分及評(píng)估分級(jí)的相關(guān)關(guān)系沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)Bohler氏角、GiSSane角、Langre角三個(gè)角度的術(shù)前后差值與恢復(fù)后

9、的功能評(píng)分進(jìn)行l(wèi)ogistic分析，結(jié)果顯示B角手術(shù)前后的差值與手術(shù)后功能評(píng)分的相關(guān)關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值=0.000＜0.05)，顯示手術(shù)前后Bher氏角差值越大，功能評(píng)分越高。G角差值和L角差值與術(shù)后療效評(píng)分的相關(guān)關(guān)系沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)墜落高度與術(shù)后功能評(píng)分的相關(guān)關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值=0.004＜0.05)，提示墜落高度越高，功能評(píng)分越低。(3)受傷程度(分型)與術(shù)后功能評(píng)分的相關(guān)關(guān)系如下：I型和II型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值=0.

10、001＜0.05，)，提示輕型病人功能評(píng)分好于重型病人； Ⅲ型和Ⅳ型無統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義，提示受傷程度不是影響這兩類骨折功能評(píng)分的支配性因素。 結(jié)論： (1)用跟骨鋼板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種良好的方法，即使是SandersⅣ型骨折，也能獲得良好的效果。 (2)墜落高度對(duì)治療結(jié)果有影響。墜落高度越高，治療結(jié)果越差。 (3)Bohler氏角可以作為判斷臨床療效的指標(biāo)。術(shù)前度數(shù)越小，術(shù)后療效越差。術(shù)后角度改善越大，