NT-proBNP在非顯性水腫維持性血液透析患者容量狀態(tài)評價中的意義.pdf

1、背景:
　　隨著醫(yī)療保障制度的完善和血液凈化技術(shù)的進(jìn)展，更多終末期腎臟病(End-stagerenaldisease，ESRD)患者可以接受腎臟替代治療，并可以依靠血液透析長期維持生命，但隨之而來的各種并發(fā)癥，尤其是心腦血管并發(fā)癥，卻成為了他們死亡的首要原因。在尿毒癥患者中，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病率升高的原因除了傳統(tǒng)的危險因素外，還包括:容量超負(fù)荷導(dǎo)致的高血壓和左心室肥厚、尿毒癥毒素、鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致的血管鈣化、慢性炎癥狀態(tài)等。

2、>　　由于ESRD患者腎功能的喪失和替代治療的間斷性，他們中大部分人都存在容量超負(fù)荷，所以如何降低尿毒癥患者心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，控制其容量平衡使干體重達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵因素。如果干體重設(shè)定過高，就有可能導(dǎo)致透析患者出現(xiàn)高血壓、充血性心力衰竭、左心室肥厚、體腔積液和水腫等臨床表現(xiàn)，增加患者心腦血管疾病的發(fā)生率。如果干體重設(shè)定過低，會使患者出現(xiàn)透析相關(guān)低血壓，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致休克、心肌梗塞、短暫性腦缺血的發(fā)生，影響透析患者的依從性。因此，如何

3、準(zhǔn)確的評估尿毒癥患者的干體重成為了臨床醫(yī)生所面臨的難題。
　　腦鈉肽（Brainnatriureticpeptide，BNP）是在心室壁受到牽拉刺激時由心肌細(xì)胞產(chǎn)生的一種多肽。在以往的研究中證實，BNP或NT-proBNP(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide)的水平與慢性腎臟病(Chronickidneydisease，CKD)患者的左心室肥厚和左室舒張功能紊亂有較強(qiáng)的相關(guān)性，一般用其來預(yù)測

4、正常人群或CKD患者心血管疾病的發(fā)病情況。最近有學(xué)者提出，BNP或NT-proBNP水平可能與透析患者的細(xì)胞外液量相關(guān)，但在排除了存在左心室肥厚或收縮功能障礙的患者后，上述假設(shè)卻并沒有得到證實，所以BNP或NT-proBNP能否用來評估透析患者的容量狀況存在著爭議。生物電阻抗技術(shù)作為評估透析患者干體重的一種方法，已經(jīng)經(jīng)過同位素示蹤法的驗證，本研究中我們選擇126例維持性血液透析(Maintenancehemodialysis，MHD)患

5、者作為研究對象，應(yīng)用生物電阻抗技術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)，分析NT-proBNP在非顯性水腫MHD患者容量狀態(tài)評價中的意義。
　　目的:
　　1.應(yīng)用生物電阻抗技術(shù)，了解非顯性水腫MHD患者的容量狀況;
　　2.通過用生物電阻抗技術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)，來探討NT-proBNP在非顯性水腫MHD患者容量狀態(tài)評價中的意義。
　　方法:
　　研究對象:選擇2013年6月到2013年10月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心就診的維持性血液

6、透析患者作為研究對象，根據(jù)篩選條件，共入選126例患者，其中男性62例，女性64例。
　　實驗分組:選擇周中短透析間期時，透析前采用人體成分分析儀(Bodycompositionmonitor，BCM)評估透析患者容量負(fù)荷情況，獲得overhydration(OH)值，根據(jù)ΔOH值（ΔOH值=OH值-間期體重增加量）進(jìn)行分組，以ΔOH值≤1L為干體重達(dá)標(biāo)組，ΔOH值＞1L為容量超負(fù)荷組。
　　實驗內(nèi)容:0月時，于透析前采用人

7、體成分分析儀評估透析患者的容量狀況，同時測量透前NT-proBNP的濃度，并搜集其臨床資料，依據(jù)上述分組標(biāo)準(zhǔn)，分別對兩組的NT-proBNP水平進(jìn)行比較，并分析其與ΔOH值的相關(guān)性。在3月內(nèi)，對容量超負(fù)荷組患者的干體重進(jìn)行調(diào)整，3月后再次測量這部分研究對象的ΔOH值和NT-proBNP濃度，仍然依據(jù)上述分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，比較兩組的NT-proBNP水平，并分析其與ΔOH值的相關(guān)性，同時與0月時的ΔOH值和NT-proBNP濃度進(jìn)行比較。

8、最后，以ΔOH值≤1L作為透析患者容量負(fù)荷控制合理的標(biāo)準(zhǔn)，判斷NT-proBNP對非顯性水腫MHD患者的診斷效能。
　　結(jié)果:
　　1.0月時，126例患者的基線資料:干體重達(dá)標(biāo)組患者為36例，容量超負(fù)荷組患者為90例，干體重達(dá)標(biāo)率為28.57％。容量超負(fù)荷組患者的收縮壓要高于干體重達(dá)標(biāo)組（152.5±14.86mmHgVS136.4±12.53mmHg，P＜0.001），同時其舒張壓也顯著高于干體重達(dá)標(biāo)組（87.1±6.3

9、1mmHgVS76.3±7.64mmHg，P＜0.001），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。而性別、年齡、BMI、體重間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　2.0月時，所有研究對象的血漿NT-proBNP水平均高于正常范圍(0-100pg/ml)，四分位數(shù)間距為615.50-2061.75pg/ml。容量超負(fù)荷組患者的NT-proBNP水平顯著高于干體重達(dá)標(biāo)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(717.00-3154.25pg/mlVS450.50-873.00pg

10、/ml，P＜0.001)。相關(guān)性分析結(jié)果示:NT-proBNP與ΔOH值呈正相關(guān)(r=0.801，P＜0.001)。
　　3.3月時，90例容量超負(fù)荷的患者，經(jīng)調(diào)整干體重后，共有41例患者干體重達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為45.56％。90例研究對象的血漿NT-proBNP水平仍高于正常范圍（0-100pg/ml），四分位數(shù)間距為572.25-1936.75pg/ml。容量超負(fù)荷組患者的NT-proBNP水平仍顯著高于干體重達(dá)標(biāo)組，差異有統(tǒng)計學(xué)

11、意義（982.50-2500.50pg/mlVS422.50-988.50pg/ml，P＜0.001）。相關(guān)性分析結(jié)果示:NT-proBNP與ΔOH值仍呈正相關(guān)(r=0.684，P＜0.001)。
　　4.3月時，90例容量超負(fù)荷患者的ΔOH值與NT-proBNP水平均較3個月前顯著下降，分別為1.24±0.79LVS2.06±0.83L(t=11.710，P＜0.001)，572.25-1936.75pg/mlVS717.00-

12、3154.25pg/ml（Z=5.627，P＜0.001），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　5.以ΔOH值的變化作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，ΔOH≤1L為干體重達(dá)標(biāo)。NT-proBNP對非顯性水腫MHD患者容量狀態(tài)評價的ROC曲線下面積(AUC)為0.818(95％CI0.733-0.904，P＜0.001)。根據(jù)ROC曲線預(yù)測NT-proBNP對非顯性水腫MHD患者容量狀態(tài)評價的臨界點(diǎn)是962.5pg/ml，靈敏度為79.6％，特異度為73.2％。