近視眼LASIK術(shù)后人工晶狀體屈光度測算中應(yīng)用矯正角膜曲率的效能檢驗.pdf

1、研究背景：
　　 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis，LASIK)是準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)領(lǐng)域中開展最多的一種主流手術(shù)方法，愈來愈多的近視眼病人選擇和接受了這種手術(shù)。隨著時間的推移，這些病人將會因并發(fā)性或老年性白內(nèi)障而需要行白內(nèi)障手術(shù)。目前對近視眼LASIK術(shù)后白內(nèi)障病人，白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體(intraocularlens，IOL)植入在手術(shù)技術(shù)方面是很成熟的，但常出現(xiàn)測算其擬植入

2、人工晶狀體的屈光度偏低的誤差，病人術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)視而達(dá)不到其預(yù)期療效。測算近視眼LASIK術(shù)后植入人工晶狀體屈光度出現(xiàn)誤差的原因主要包括四個方面:
　　 1.近視眼LASIK術(shù)后由標(biāo)準(zhǔn)的角膜曲率測量設(shè)備測出的角膜曲率值不準(zhǔn)確。傳統(tǒng)測算角膜曲率的方法大多是基于Gullstrand's模型眼，而LASIK手術(shù)改變了角膜的正常解剖結(jié)構(gòu)，角膜前后表面曲率的比值也發(fā)生改變，不再是模型眼的7.7/6.8，這就使得角膜曲率值的測量超出其適應(yīng)范圍，

3、應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的角膜屈光指數(shù)(1.3375)，通過公式K=1.3375-1/r也不能準(zhǔn)確計算角膜前表面曲率，因而近視眼LASIK術(shù)后由標(biāo)準(zhǔn)的角膜曲率測量設(shè)備（如角膜曲率計、角膜地形圖儀）測出的角膜曲率值不準(zhǔn)確，相對于真實的角膜曲率值，測量值偏高，導(dǎo)致計算植入的人工晶狀體屈光度偏低，病人術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)視。
　　 2.第三代或四代人工晶狀體屈光度理論計算公式在測算LASIK術(shù)后植入人工晶狀體屈光度時，對人工晶狀體有效位置(effectivel

4、ensposition，ELP)預(yù)測不精確。
　　 人工晶狀體有效位置(ELP)是指白內(nèi)障術(shù)后從角膜前表面到人工晶狀體平面的距離。第三代雙變量公式（如HolladayⅠ公式）利用眼軸值和角膜曲率值來預(yù)測ELP，較平坦的角膜代表較淺的前房深度，認(rèn)為LASIK術(shù)后角膜變得比以前更平，前房更淺，即認(rèn)為人工晶狀體有效位置前移，LASIK術(shù)后角膜變平坦而人工晶狀體有效位置沒有改變，這樣再應(yīng)用人工晶狀體屈光度計算公式進(jìn)行計算就會得出較小值，

5、給病人植入按此測算的人工晶狀體將會產(chǎn)生遠(yuǎn)視。1mm人工晶狀體有效位置的誤差可以產(chǎn)生約1.5D～2D的屈光變化。
　　 3.近視眼LASIK術(shù)后白內(nèi)障時眼軸測量不準(zhǔn)確。
　　 LASIK手術(shù)時切削去大約100～200μm厚的角膜中央?yún)^(qū)部分組織，不僅角膜前后表面曲率的比值發(fā)生改變，眼軸也會縮短。目前應(yīng)用較多的是接觸式A型超聲測量眼軸的方法，即使是測量經(jīng)驗豐富的眼科專業(yè)人員也難以避免對角膜表面的壓陷，平均引起0.14～0.28

6、mm的眼軸值測量誤差，尤其LASIK術(shù)前為高度近視眼的病人常常存在后鞏膜葡萄腫，眼球后極部失去正常平滑規(guī)則的結(jié)構(gòu)，測量難度較大，測量的結(jié)果常是角膜頂點(diǎn)和后鞏膜葡萄腫頂點(diǎn)之間的距離，得到所謂的解剖眼軸，而且此測量值會波動很大，很難得到計算人工晶狀體屈光度時所需要的光學(xué)眼軸，即角膜頂點(diǎn)到黃斑中心凹的距離。
　　 4.測量近視眼LASIK術(shù)后角膜曲率時采用的角膜屈光指數(shù)不準(zhǔn)確。
　　 測量角膜曲率的儀器均大多是基于Gullst

7、rand模型眼的原理，采用固定的角膜屈光指數(shù)1.3375，再通過公式K=1.3375-1/r計算獲得。由于近視眼LASIK手術(shù)切削掉中央?yún)^(qū)部分角膜組織，角膜的前表面變平坦，角膜前后面曲率的比值發(fā)生改變，不再是模型眼的7.7/6.8，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的角膜屈光指數(shù)(1.3375)不能準(zhǔn)確計算角膜前表面曲率。
　　 如何更加準(zhǔn)確的測算近視眼LASIK術(shù)后植入人工晶狀體的屈光度是目前眼科白內(nèi)障屈光手術(shù)領(lǐng)域中的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)，許多國內(nèi)外學(xué)者的研

8、究也致力于此，提出了很多用于提高測算近視眼LASIK術(shù)后植入人工晶狀體屈光度準(zhǔn)確性的方法，這些方法主要分為兩大類:（一）在測算時需要角膜屈光手術(shù)前數(shù)據(jù)資料的方法，包括臨床病史法(clinicalhistorymethod)、雙K值法(Double-Kmethod)、Shammas屈光推導(dǎo)方法（Shammas'refractive-derivedmethod）、Hamed方法、Feiz-Mannis法及其使用計算圖表的方法、Latkany

9、's回歸公式方法、角膜旁路途徑(bypassingcorneapower)、Masket調(diào)整方法、AS生物測量方法(ASbiometrytechnique)及其它。（二）在測算時不需要角膜屈光手術(shù)前數(shù)據(jù)資料的方法，包括硬性角膜接觸鏡法、Maloney/Wang方法、Shammas臨床病史推導(dǎo)(Shammas'clinically-derivedmethod)方法、Mackool方法、OculusPentacam直接測量方法、專用于近視眼

10、LASIK/PRK/LASEK術(shù)后人工晶狀體屈光度計算的Haigis-L公式及其它方法，最新報道的還有Cheng方法、Geggel方法等。
　　 準(zhǔn)確測算近視眼LASIK術(shù)后植入人工晶狀體的屈光度是白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)，導(dǎo)致此類病人在人工晶狀體植入術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)遠(yuǎn)視，即測算的人工晶狀體屈光度偏低，最重要的原因就是LASIK屈光手術(shù)后由標(biāo)準(zhǔn)的角膜曲率測量設(shè)備不能準(zhǔn)確測出其真實的角膜曲率值，上述兩大類方法中的就有很多研究關(guān)

11、注如何獲取更為準(zhǔn)確的LASIK術(shù)后角膜曲率值，但其中大多都是對角膜屈光手術(shù)后白內(nèi)障病人行人工晶狀體植入術(shù)后的回顧性研究，而且絕大部分研究中包含的樣本數(shù)目偏少，所總結(jié)出來的方法沒有得到足量的臨床有效驗證，導(dǎo)致出現(xiàn)對同一病例根據(jù)不同方法計算需要植入人工晶狀體屈光度時會差別很大，臨床屈光手術(shù)醫(yī)生在選擇最佳植入的人工晶狀體屈光度時也會面臨困惑，同時也可能會因此給病人帶來一定程度的損失和負(fù)擔(dān)。
　　 LASIK屈光手術(shù)在國內(nèi)開展至今大約已

12、經(jīng)有二十年的時間，未來十年或二十年之后將是近視眼LASIK術(shù)后病人患白內(nèi)障的高峰期，這些病人的LASIK術(shù)前數(shù)據(jù)資料很大可能是難以獲得，眼科白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)生在臨床上遇到近視眼LASIK術(shù)后病人需要接受白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入時，因在計算其需要植入人工晶狀體的屈光度時需要該病人詳細(xì)的LASIK術(shù)前數(shù)據(jù)資料，但又無法獲得該病人有關(guān)LASIK術(shù)前數(shù)據(jù)資料，在這種情況下，測算時需要角膜屈光手術(shù)前數(shù)據(jù)資料的方法也就成為該類方法的弊端，而導(dǎo)致

13、無法將其應(yīng)用于近視眼LASIK術(shù)后植入人工晶狀體屈光度計算，此時測算時不需要角膜屈光手術(shù)前數(shù)據(jù)資料的方法就顯示出其臨床實用價值。很多學(xué)者也都提出今后有關(guān)測算近視眼LASIK術(shù)后植入人工晶狀體屈光度的研究重點(diǎn)要集中到測算時不需要角膜屈光手術(shù)前數(shù)據(jù)資料的方法上。國內(nèi)研究人員若能在總結(jié)上述國外臨床資料和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)國人的眼球特點(diǎn)和臨床實際情況，總結(jié)制定出適合計算國人角膜屈光手術(shù)后植入人工晶狀體屈光度的計算方法，這將對該類病人在白內(nèi)障術(shù)后

14、獲得高視覺質(zhì)量具有重要意義。
　　 本研究擬通過前瞻性的應(yīng)用理論研究，建立矯正近視眼LASIK術(shù)后角膜曲率的回歸公式并對其進(jìn)行效能檢驗，探討在測算近視眼LASIK術(shù)后植入人工晶狀體屈光度時不需要其LASIK術(shù)前數(shù)據(jù)資料的方法，以期對近視眼LASIK術(shù)后病人因白內(nèi)障需要測算其植入人工晶狀體的屈光度而又缺失LASIK術(shù)前數(shù)據(jù)時會有臨床實用價值。
　　 研究目的：
　　 1.建立矯正近視眼LASIK術(shù)后角膜曲率的回歸公

15、式，探討在測算近視眼LASIK術(shù)后植入人工晶狀體屈光度時不需要其LASIK術(shù)前數(shù)據(jù)資料的方法;
　　 2.將建立的回歸公式應(yīng)用于另外一組近視眼LASIK術(shù)后病例的人工晶狀體屈光度計算中以檢驗其效能。
　　 研究方法：
　　 本研究分為兩部分。在研究的第一部分中，選取2009年9月～2010年2月在我院就診并擬行LASIK手術(shù)的近視散光病人97例（193眼），術(shù)前等效球鏡值(sphericalequivalent，

16、SE)為-1.25～-10.75D（-5.17±2.02D）。在研究的第二部分中，選取2010年5月～2010年10月在我院就診并擬行LASIK手術(shù)的近視散光病人67例（132眼），術(shù)前等效球鏡值為-1.5～-11.00D(-5.43±1.94D)。
　　 術(shù)前眼部詳細(xì)檢查以除外其它眼疾，LASIK手術(shù)前后均進(jìn)行屈光檢查，檢影驗光+主覺驗光，以確定術(shù)眼的屈光度。以上所有病例的最佳矯正視力≥1.0。術(shù)后隨訪時間≥3個月，術(shù)后視力≥

17、1.0，屈光狀態(tài)穩(wěn)定。兩部分研究中的所有病例在LASIK術(shù)前及術(shù)后3個月后分別接受IOLMaster眼部生物測量儀檢查，選擇有晶體眼測量模式，測量內(nèi)容包括眼軸(axislength)、角膜曲率(K1、K2)及平均角膜曲率（SD值）、前房深度(ACD)。IOLMaster測量角膜曲率用的屈光指數(shù)為1.3375。
　　 常規(guī)LASIK手術(shù)，采用MoriaⅡ自動微型角膜板層刀制作角膜瓣，應(yīng)用Wavelight準(zhǔn)分子激光治療機(jī)切削角膜基

18、質(zhì)，手術(shù)按常規(guī)操作。術(shù)后0.5％可樂必妥滴眼液和0.1％氟美瞳滴眼液滴眼。在研究期間，所有病例無其它異常手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。
　　 對研究的第一部分病例，采用被認(rèn)為是計算角膜屈光手術(shù)后實際角膜曲率值金標(biāo)準(zhǔn)的臨床病史法(clinicalhistorymethod)計算其LASIK術(shù)后實際角膜曲率值(Kchm)，建立Kchm對LASIK術(shù)后由IOLmaster直接測量所得平均角膜曲率(post-Km)的回歸公式。在研究的第二部分中，采用

19、以上IOLMaster的測量數(shù)值，引入“等值人工晶狀體屈光度”的概念，在LASIK術(shù)后3個月后，應(yīng)用在研究的第一部分中建立的回歸公式矯正其術(shù)后角膜曲率值，輸入SRK-T、Haigis、HolladayⅠ、Hoffer-Q四種人工晶狀體屈光度計算公式，并另外應(yīng)用IOLmaster設(shè)備自帶的Haigis-L公式，Haigis-L公式專用于計算近視眼角膜屈光手術(shù)后植入人工晶狀體的屈光度而且不需要LASIK術(shù)前數(shù)據(jù)，比較分析上述五種公式計算所得

20、的術(shù)后人工晶狀體屈光度與術(shù)前“等值人工晶狀體屈光度”之間的差別，以檢驗該回歸公式應(yīng)用于LASIK術(shù)后人工晶狀體屈光度計算時其效能如何。為比較對不同參數(shù)人工晶狀體的屈光度計算結(jié)果是否存在差異，人工晶狀體類型選擇目前臨床上較為常用的AlconSA60AT、AlconSN60WF、AMOTecnisZ9000。
　　 研究結(jié)果：
　　 1.矯正近視眼LASIK術(shù)后角膜曲率的回歸公式建立
　　 在研究的第一部分中，通過對

21、Kchm和post-Km做Pearson相關(guān)分析顯示Kchm和post-Km呈顯著正相關(guān)(r=0.957)，Kchm對post-Km的回歸分析結(jié)果:Kchm=1.033×post-Km—2.192，統(tǒng)計分析結(jié)果顯示模型擬合效果極佳，可決系數(shù)R2=0.916，系數(shù)和模型都通過顯著性檢驗（P＜0.01）。
　　 2.回歸公式應(yīng)用于近視眼LASIK術(shù)后人工晶狀體屈光度計算的效能檢驗
　　 在研究的第二部分中，對所選擇的上述三種

22、晶體類型，應(yīng)用回歸公式（Kchm=1.033×post-Km—2.192）矯正角膜曲率值，選用上述(SRK-T、Haigis、HolladayⅠ、Hoffer-Q)四種人工晶狀體屈光度計算公式，計算LASIK術(shù)后3個月后的人工晶狀體屈光度。與其術(shù)前等值人工晶狀體屈光度差值在±0.5D和±1.0D以內(nèi)，應(yīng)用HolladayⅠ、SRK-T公式計算的準(zhǔn)確性優(yōu)于Haigis，Hoffer-Q公式;差值在±2.0D以內(nèi)，應(yīng)用HolladayⅠ、S

23、RK-T、Haigis公式計算的準(zhǔn)確性相近，三者優(yōu)于Hoffer-Q公式。
　　 在計算近視眼LASIK術(shù)后3個月后的人工晶狀體屈光度時，與應(yīng)用Haigis-L公式的計算結(jié)果比較，對選定的三種人工晶狀體類型，與其術(shù)前等值人工晶狀體屈光度差值在±0.5D和±1.0D以內(nèi)，由回歸公式矯正的角膜曲率值應(yīng)用于HolladayⅠ、SRK-T公式計算的準(zhǔn)確性優(yōu)于Haigis-L公式.
　　 在計算近視眼LASIK術(shù)后3個月后的人工晶

24、狀體屈光度時，比較由IOLmaster設(shè)備自帶的Haigis-L公式和在Haigis公式中應(yīng)用回歸公式矯正的角膜曲率值二者的計算結(jié)果，對選定的三種人工晶狀體類型，二者的差值在±0.5D以內(nèi)在87％以上，差值在±1.0D以內(nèi)在95％以上。
　　 結(jié)論：
　　 1.建立了矯正近視眼LASIK術(shù)后角膜曲率的回歸公式，用于測算近視眼LASIK術(shù)后植入人工晶狀體屈光度時，不需要其LASIK術(shù)前數(shù)據(jù)資料，直接應(yīng)用回歸公式矯正術(shù)后測量

25、的角膜曲率。
　　 2.回歸公式應(yīng)用于測算近視眼LASIK術(shù)后植入人工晶狀體的屈光度時，若要獲得最接近病人術(shù)后實際需要的人工晶狀體屈光度，首選由回歸公式矯正的術(shù)后角膜曲率輸入HolladayⅠ和SRK-T公式計算所得的人工晶狀體屈光度。
　　 3.回歸公式應(yīng)用于測算近視眼LASIK術(shù)后植入人工晶狀體的屈光度時，由回歸公式矯正的角膜曲率值應(yīng)用于HolladayⅠ、SRK-T公式計算的準(zhǔn)確性優(yōu)于不需要術(shù)前數(shù)據(jù)的專用于計算近視