異基因造血干細(xì)胞移植后早期T細(xì)胞免疫重建與移植物抗宿主病.pdf

1、第一章、預(yù)處理方案中加入小劑量ATG可以改善HLA不全相合無關(guān)供者造血干細(xì)胞移植患者的預(yù)后
　　目的:無關(guān)供者造血干細(xì)胞移植是一種常用的移植術(shù)式，如果無法找到HLA全和的無關(guān)供者，則可以選擇HLA不全相合的無關(guān)供者移植。但如果供-受者之間HLA不全相合，則發(fā)生aGVHD的風(fēng)險(xiǎn)上升，影響移植后生存率。ATG作為一種體內(nèi)去除T細(xì)胞的藥物，被嘗試加入預(yù)處理方案中，以減少aGVHD的發(fā)生率，提高HLA不全相合的造血干細(xì)胞移植長期生存。

2、r>　　方法:2010年1月至2012年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院進(jìn)行非親緣造血干細(xì)胞移植的患者，在常規(guī)BuCy預(yù)處理方案中，如HLA全相合則加入ATG每公斤體重4.5mg，如HLA不全相合，則加入ATG每公斤體重6mg。移植后隨訪，觀察其aGVHD、cGVHD、復(fù)發(fā)及死亡等情況，進(jìn)行生存分析。
　　結(jié)果:共58例患者入組，平均年齡28.3歲（10-50歲），34例患者接受10/10基因位點(diǎn)全相合的非親緣造血干細(xì)胞移植，2

3、4例患者接受非全相合非親緣造血干細(xì)胞移植。在造血干細(xì)胞移植后，HLA全相合與不全相合組患者在造血植入時(shí)間、aGVHD發(fā)生率、cGVHD發(fā)生率方面均無顯著性差異，兩組患者死亡率無顯著性差異，但HLA全相合組患者因復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡較多而HLA不全相合組患者因感染導(dǎo)致死亡較多。在平均14.4月的隨訪后，移植后2年預(yù)期生存率為62.5±8.4％，在HLA全相合組中2年預(yù)期生存率為65.1±13.7％，而HLA非全相合組中2年預(yù)期生存率為61.3±1

4、1％(P=0.97)。發(fā)生過aGVHD的患者復(fù)發(fā)率顯著下降(P=0.023)，原發(fā)疾病危險(xiǎn)分層、cGVHD發(fā)生、移植時(shí)原發(fā)疾病狀態(tài)等因素，對移植后復(fù)發(fā)率及長期生存均無顯著影響。
　　討論:在多數(shù)有關(guān)無關(guān)供者造血干細(xì)胞移植的研究中，HLA位點(diǎn)的不合是導(dǎo)致移植后長期生存下降的主要原因之一。HLA不相合所帶來的主要風(fēng)險(xiǎn)是GVHD發(fā)病率增加，非復(fù)發(fā)死亡率增加。ATG可以同時(shí)去除患者體內(nèi)和來自于供者的T細(xì)胞，減少T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫攻擊，從而減

5、少HLA不相合無關(guān)供者移植所帶來的移植相關(guān)死亡率。和體外去除T細(xì)胞相比，使用小劑量的ATG在減少aGVHD的發(fā)生率同時(shí)，并不增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。ATG有可能清除了部分克隆的T細(xì)胞而保留了那些具有抗腫瘤效應(yīng)的T細(xì)胞。
　　第二章、異基因造血干細(xì)胞移植后Treg、Th1、Th17細(xì)胞免疫重建及其與aGVHD的關(guān)系
　　目的:aGVHD是異基因造血干細(xì)胞移植后早期主要的并發(fā)癥，也是造血干細(xì)胞移植患者早期主要的死亡原因之一。來自供者的T

6、淋巴細(xì)胞是介導(dǎo)aGVHD的主要效應(yīng)細(xì)胞，在先期臨床研究中發(fā)現(xiàn)通過使用小劑量ATG部分去除T細(xì)胞可以減少HLA-不全相合無關(guān)供者造血干細(xì)胞移植的移植相關(guān)死亡率，使其長期生存率和HLA相合的無關(guān)供者類似。本文主要通過檢測移植后各T細(xì)胞亞群的恢復(fù)情況和其與aGVHD的關(guān)系，了解各T細(xì)胞亞群在aGVHD發(fā)生過程中的作用，為移植后患者aGVHD危險(xiǎn)分層和早期預(yù)警尋找合適的指標(biāo)。
　　方法:在2012年5月-12月，45名患者進(jìn)入臨床研究，在

7、造血干細(xì)胞移植后每1-2周采血一次，使用流式細(xì)胞術(shù)檢查Treg細(xì)胞、Th1細(xì)胞和Th17細(xì)胞比例，使用流式細(xì)胞術(shù)CBA技術(shù)檢測患者血清中IL-4、IL-6、IL-10、IL-17、TGF-β及IFN-γ水平。
　　結(jié)果:共44名患者進(jìn)入隨訪，其中7例發(fā)生Ⅲ°-Ⅳ° aGVHD，13例發(fā)生Ⅰ°-Ⅱ°aGVHD。發(fā)生aGVHD的患者在血象恢復(fù)后3-5日首次采血時(shí)體內(nèi)Treg細(xì)胞比例明顯增高，而此時(shí)Th1及Th17細(xì)胞比例無顯著差異。患

8、者在發(fā)生aGVHD癥狀時(shí)，Th1及Th17細(xì)胞比例均有增高，而在aGVHD發(fā)生前平均3.1日，Th17細(xì)胞有明顯增高而Th1細(xì)胞則沒有明顯改變。在移植前平均3.1日，IL-6以及IFN-γ水平上升，而IL-4、IL-6、IL-17及TGF-β無明顯改變。根據(jù)ROC曲線分析，血象恢復(fù)后3-5日，Treg細(xì)胞/CD4+細(xì)胞比例小于8％，提示患者為aGVHD高危人群，而在移植后Th17細(xì)胞監(jiān)測過程中，如每兩次采血間，Th17細(xì)胞比例增加76％

9、以上，則提示在此后短時(shí)間內(nèi)有發(fā)生aGVHD的風(fēng)險(xiǎn)。
　　討論:T細(xì)胞是造血干細(xì)胞移植后介導(dǎo)aGVHD的主要細(xì)胞，其不同亞群在移植后發(fā)揮了不同的作用。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，Treg細(xì)胞作為一種免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，在血象恢復(fù)后早期的比例代表了總體免疫抑制的強(qiáng)度，其水平和aGVHD的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，而Th1及Th17細(xì)胞作為一種免疫效應(yīng)細(xì)胞，在移植后早期無顯著性差異，而在發(fā)生aGVHD時(shí)其比例有增高，在發(fā)生aGVHD前平均3.1日，Th17細(xì)胞