腰骶部硬膜背部膜椎韌帶的觀測(cè)及其臨床意義.pdf

1、硬脊膜損傷是腰椎手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)1％～17％。如果處理不當(dāng)往往導(dǎo)致腦脊液漏，形成硬脊膜假性囊腫，引起馬尾或神經(jīng)根損傷，嚴(yán)重者可以發(fā)生感染，引起蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎，甚至合并腦膿腫及顱內(nèi)出血，威脅病人生命。
　　 因此如何進(jìn)一步防治脊柱手術(shù)中硬脊膜損傷及其并發(fā)癥仍然是臨床醫(yī)師值得繼續(xù)深入探討的課題。陸裕樸等認(rèn)為，咬除椎板及再次手術(shù)松解粘連時(shí)易損傷硬脊膜。硬脊膜損傷主要是在手術(shù)入路過(guò)程中造成的，尤以鉗夾傷或撕裂

2、傷為主。目前，預(yù)防硬膜撕裂是脊柱外科較為棘手的問(wèn)題之一。硬脊膜損傷大部分位于背旁側(cè)，文獻(xiàn)報(bào)道占74.6％。脊柱手術(shù)硬膜損傷的原因是多方面的，除原發(fā)性硬膜損傷外，大部分腦脊液漏為醫(yī)源性。大多數(shù)的假性硬脊膜假性囊腫是醫(yī)源性的，并且大多數(shù)發(fā)生在腰區(qū)后部手術(shù)后。腰椎錐板切除或椎間盤(pán)切除術(shù)后的醫(yī)源性假性硬膜膨出的發(fā)生率沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的數(shù)字，但是，一些報(bào)告的作者支持這種發(fā)生率在0.07％～2％之間。
　　 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、手術(shù)操作不熟練、粗暴或

3、對(duì)解剖結(jié)構(gòu)不甚清楚等均可導(dǎo)致醫(yī)源性硬脊膜損傷，導(dǎo)致腦脊液漏。因此，為防止腦脊液漏的發(fā)生，術(shù)中對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別及精細(xì)的操作顯得尤為重要。
　　 張一模，杜心如等認(rèn)為，腰骶部硬膜與黃韌帶間存在正常解剖結(jié)構(gòu)，擬稱其為“硬膜黃韌帶間韌帶”。他們認(rèn)為此韌帶是造成術(shù)中硬膜撕裂的解剖學(xué)因素，建議相關(guān)術(shù)中應(yīng)先行尋認(rèn)并切斷，以免造成硬膜撕裂。但是，經(jīng)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)書(shū)籍，未見(jiàn)認(rèn)同此觀點(diǎn)的相關(guān)報(bào)道，臨床上也沒(méi)有引起普遍重視。國(guó)內(nèi)參考書(shū)籍中提到的硬

4、膜與黃韌帶間的連接結(jié)構(gòu)也大都基于此研究。
　　 關(guān)于這些韌帶，第40版格式解剖學(xué)中報(bào)道，硬脊膜通過(guò)纖維束連接于后縱韌帶，尤其是在椎管尾端。這些纖維束，meningovertebral韌帶，將硬膜連接到襯在椎管內(nèi)表面的組織上。在前方和側(cè)方發(fā)育的較好，相似的條帶把神經(jīng)根鞘固定在它的通道里。Luyendijk等1963年就曾對(duì)硬膜背后部的連接結(jié)構(gòu)提出過(guò)假設(shè)，他在進(jìn)行硬膜外造影時(shí)發(fā)現(xiàn)造影劑在硬膜背部中央部位缺失，他把這種情況歸因于硬膜背

5、中線的皺褶，并假設(shè)這些皺褶是由連接于硬膜和椎板之間的結(jié)構(gòu)造成的。1986，Blomberg利用內(nèi)窺鏡技術(shù)其對(duì)48例腰椎硬膜外腔進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，在所有標(biāo)本的硬膜和黃韌帶之間的中線處都有一條絲條狀結(jié)締組織連接結(jié)構(gòu)。這種結(jié)構(gòu)的形狀多變，從結(jié)締組織絲條狀到完全的膜狀都有。這些結(jié)締組織主要出現(xiàn)在硬膜背部和側(cè)方，這種連接把硬膜固定在黃韌帶上并使硬膜后腔在中線處變窄，這些結(jié)構(gòu)反駁了硬膜外腔在背中線處最寬的觀點(diǎn)。在一些標(biāo)本中，這些連接結(jié)構(gòu)被牽拉得很緊，

6、將硬膜和黃韌帶緊密靠在一起。這些背中線連接結(jié)構(gòu)的存在可能將幫助我們解釋一些在硬膜外麻醉中不愿遇到的意外，比如說(shuō)意外的硬膜損傷和不均勻的麻醉分布。在研究中被證實(shí)的背中線連接結(jié)構(gòu)可能與硬膜腹側(cè)的連接結(jié)構(gòu)屬于同一發(fā)生來(lái)源，這些結(jié)構(gòu)的起源仍需去探索和證實(shí)。
　　 Hoffmann在1898年提出硬膜與后縱韌帶淺層之間存在連接結(jié)構(gòu)，并稱其為Hofmann韌帶。它們都非常細(xì)，在L5水平幾乎就像細(xì)線一樣并且在S1水平消失。在一個(gè)椎體水平經(jīng)常有

7、兩條這樣的韌帶，一條在左邊，一條在右邊，但是它們的變化相當(dāng)多，并且經(jīng)常有很多纖維物附著。越向頭側(cè)解剖，這種韌帶就越寬，在L2水平可以達(dá)到1cm或者是更寬，而且在中線處更容易看到，所以在這個(gè)水平只有一條這樣的韌帶。它們附著在后縱韌帶相互融合的環(huán)狀物處，向后上方連接于硬膜。它們可能在在兒童發(fā)育過(guò)程中使硬膜向著骶尾方向牽引，同時(shí)在很大程度上使硬膜靠向椎體。在廣泛的中部椎板切除術(shù)中，這些韌帶能夠避免硬膜在椎板切除術(shù)后橫跨在腰椎區(qū)域，也避免硬膜在

8、椎體后方減壓術(shù)后遠(yuǎn)離椎體后表面。Spencer等在1983年描述了Hofmann韌帶，對(duì)它的功能方面做出了闡釋，同時(shí)也描述了側(cè)方的的韌帶，這種韌帶將硬膜與神經(jīng)根袖復(fù)合物連于椎管，它們把這種韌帶叫做“側(cè)方Hofmann韌帶”，盡管Hofmann沒(méi)有提及過(guò)這些韌帶，但是，Spencer非常強(qiáng)調(diào)這些側(cè)方韌帶，因?yàn)楫?dāng)椎間盤(pán)膨出的時(shí)候，他們阻止脊神經(jīng)向后方移動(dòng)。這樣，即使在脊神經(jīng)后方有大量的空間，疼痛也將產(chǎn)生。當(dāng)脊神經(jīng)進(jìn)入椎間孔的時(shí)候，它被這些韌

9、帶固定在椎體上，即使在它下方有一個(gè)很小的椎間盤(pán)突出，就可能引起很多的癥狀。
　　 我們認(rèn)為，目前對(duì)于硬膜與椎管內(nèi)表面組織之間的韌帶的研究尚存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題:
　　 (1)硬膜腹側(cè)和側(cè)方連接結(jié)構(gòu)，包括硬膜與前方后縱韌帶之間的連接結(jié)構(gòu)（Hofmann韌帶）以及將硬膜與神經(jīng)根袖復(fù)合物連于側(cè)方椎管結(jié)構(gòu)（側(cè)方Hofmann韌帶），國(guó)外相關(guān)報(bào)道較多，研究較為成熟，但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)及書(shū)籍罕見(jiàn)對(duì)其報(bào)道。
　　 (2)硬膜背部連接

10、韌帶的命名尚未統(tǒng)一，國(guó)外文獻(xiàn)書(shū)籍習(xí)慣將硬膜腹側(cè)韌帶（將硬膜連于后縱韌帶）稱為“Hofmann韌帶”，格氏解剖學(xué)40版將硬膜外所有固定硬膜的韌帶稱“meningovertebral韌帶”。
　　 (3)腰骶部硬膜背部連接結(jié)構(gòu)的的研究尚未達(dá)成共識(shí)，相關(guān)報(bào)道較少，國(guó)內(nèi)外解剖書(shū)籍也少有提及，有待進(jìn)一步研究和討論。國(guó)外僅提及其對(duì)硬膜外麻醉的影響，而國(guó)內(nèi)只提及其可能為腰椎手術(shù)中硬膜損傷的解剖學(xué)原因，而且尚未得到重視。
　　 (4)各

11、家報(bào)道都是孤立的討論硬膜腹側(cè)韌帶或硬膜背后側(cè)韌帶對(duì)于硬膜的生理及病理作用，結(jié)果難免具有片面性和局限性。
　　 (5)硬膜與周圍椎管壁的連接結(jié)構(gòu)，特別是腰骶部硬膜背部連接結(jié)構(gòu)的臨床意義尚不明確，對(duì)其引起相關(guān)損傷的解剖學(xué)因素尚不清晰。
　　 針對(duì)以上問(wèn)題，我們對(duì)腰骶部硬膜背部連接結(jié)構(gòu)進(jìn)行了深入細(xì)致的解剖學(xué)研究，對(duì)觀察到的結(jié)果進(jìn)行記錄及拍照，旨在充分揭示其性狀，闡明其在腰椎手術(shù)硬膜損傷中的作用。期望能為這一結(jié)構(gòu)增加新的知識(shí)，為

12、臨床醫(yī)生提供更為詳實(shí)的解剖學(xué)資料，以期進(jìn)一步減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
　　 我們的研究主要分以下兩個(gè)部分:
　　 第一章，基于腔鏡的腰骶部硬膜背部膜椎韌帶的原位解剖學(xué)觀察
　　 目的:在不打開(kāi)腰椎椎管的情況下對(duì)腰骶部硬膜背部膜椎韌帶進(jìn)行腔鏡下原位觀察，以揭示其本來(lái)面目，同時(shí)為后續(xù)研究提供依據(jù)
　　 方法:取30具（男20具，女10具）正常成人完整腰骶部防腐標(biāo)本，排除腰骶部畸形、病變或腰骶椎手術(shù)者（所有標(biāo)本均

13、由南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供）。常規(guī)解剖剝離椎旁肌，自T12/L1椎間盤(pán)間橫斷脊柱，利用內(nèi)窺鏡對(duì)硬膜外腔進(jìn)行探查，觀察硬膜與椎管后壁之間的連接結(jié)構(gòu)的形態(tài)。
　　 結(jié)果:根據(jù)韌帶的形狀可分為5種類型:條帶型(47％)，條索型(25％)，“Y”字型(14％)，網(wǎng)格型(8％)，薄片型(6％)。條帶型細(xì)長(zhǎng)如面條;條索型細(xì)長(zhǎng)圓如米線;薄片型寬度較大;網(wǎng)格型較為寬大，形如漁網(wǎng)，似為多條韌帶相互交織粘連而成;“Y”字型猶如條帶或條索型韌帶分叉

14、形成，其主干可與硬膜連接，也可與椎板或黃韌帶相連。也有兩端都分叉者，稱其為雙“Y”型
　　 結(jié)論:腰骶部硬膜背部膜椎韌帶為人體正常存在的結(jié)構(gòu)，其可能對(duì)硬膜囊的懸吊與固定起重要的作用，按其形態(tài)可分為五種類型。
　　 第二章，腰骶部硬膜背部膜椎韌帶的大體及顯微鏡下觀測(cè)
　　 目的:充分揭示硬膜背后部膜椎韌帶的性狀及其在腰椎手術(shù)中硬膜損傷中的作用，為臨床醫(yī)生提供更為詳實(shí)的解剖學(xué)資料。
　　 方法:取正常完整腰骶

15、部防腐標(biāo)本成人30例（男20例女10例），常規(guī)解剖剝離椎旁肌肉。用電鋸自腰1至骶1節(jié)段鋸斷兩側(cè)椎弓根，注意避免損傷硬膜與椎管后壁間的連接結(jié)構(gòu)。將腰骶部后方自上而下分為10個(gè)節(jié)段，分別為:L1椎板、L1/2間黃韌帶、L2椎板、L2/3間黃韌帶、L3椎板、L3/4間黃韌帶、L4椎板、L4/5間黃韌帶、L5椎板、L5/S1間黃韌帶，對(duì)觀察到的結(jié)果進(jìn)行拍照。充分暴露硬膜后，手術(shù)顯微鏡下清除硬膜與椎管后壁間的血管、脂肪等組織，仔細(xì)尋認(rèn)觀察硬膜與椎

16、管后壁之間的連接結(jié)構(gòu)及其位置、數(shù)目、形狀、走行和附著點(diǎn)等，并用游標(biāo)卡尺在手術(shù)顯微鏡下對(duì)此結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)度、橫徑或?qū)挾?、厚度進(jìn)行測(cè)量，對(duì)所有觀察到的結(jié)果進(jìn)行照相和顯微照相。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果用(x)±s(min-max)表示，膜椎韌帶在黃韌帶與椎板上的出現(xiàn)率比較用兩樣本率x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:①腰骶部硬膜背部膜椎韌帶將硬膜連于黃韌帶及椎板，黃韌帶上附著點(diǎn)相對(duì)較多

17、(x2=14.810，P=0.000)，其中以L5/S1黃韌帶處出現(xiàn)率最高，達(dá)97％。膜椎韌帶與黃韌帶連接較為緊密。②在L5及S1、S2水平，韌帶的厚度最厚，質(zhì)地較為堅(jiān)韌。③長(zhǎng)度多變，自5.16～40.24mm都有。同一節(jié)段韌帶以一束者居多，呈前上后下走行。④膜椎韌帶與硬膜附著處緊密結(jié)合，逆行剝離可見(jiàn)韌帶的纖維束延入硬膜后壁，參與其構(gòu)成，用力牽扯則可使膜椎韌帶連同部分附著部的硬膜后壁撕脫，使該部硬膜后壁變薄甚至撕裂。⑤一些膜椎韌帶在椎板