腰骶區(qū)膜性結(jié)構(gòu)的顯微解剖與硬膜外粘連的預(yù)防.pdf

1、目的:
　　通過對人尸體腰骶區(qū)膜性結(jié)構(gòu)及內(nèi)容物的顯微解剖研究，了解腰骶區(qū)膜性結(jié)構(gòu)、腰骶神經(jīng)根分布、走行特點，以期指導(dǎo)臨床手術(shù)中沿蛛網(wǎng)膜袖套形成無創(chuàng)傷的手術(shù)通道。通過實驗觀察大鼠椎板切除術(shù)后硬脊膜外瘢痕粘連的形態(tài)學(xué)改變，旨在探討椎板切除術(shù)中應(yīng)用地塞米松明膠海綿對硬脊膜外粘連的預(yù)防作用，為椎板切除術(shù)后硬脊膜外粘連建立一種有效的預(yù)防方法。
　　方法:
　　1.(1)收集20例防腐固定的成人脊柱標(biāo)本及產(chǎn)科剛獲取的胎兒死胎20例

2、，進(jìn)行灌注，切去脊柱的附著肌肉，以了解肌肉韌帶復(fù)合體層次及特點。切除T10以下的全部棘突、椎板、關(guān)節(jié)和韌帶，小心去除黃韌帶和硬膜外脂肪，鏡下觀察膜椎韌帶分布、形態(tài)和走行特點;鏡下切開硬脊膜，從后方顯露T12以下圓錐及神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)等，沿蛛網(wǎng)膜，解剖分離，肉眼及顯微鏡下，觀察圓錐、終絲、腰骶神經(jīng)椎管內(nèi)、椎間孔內(nèi)外的形態(tài)特點，觀察膜性結(jié)構(gòu)分布，蛛網(wǎng)膜池的特點，腰骶內(nèi)容物與椎管（包括骶管）及膜性結(jié)構(gòu)的關(guān)系。
　　(2)用游標(biāo)卡尺測量左

3、右兩側(cè)各脊神經(jīng)根出硬脊膜前2cm處直徑，測量左右兩側(cè)各脊神經(jīng)根傾斜角（神經(jīng)根與脊髓的夾角-銳角），測量神經(jīng)根出脊髓至脊膜囊出口全長、神經(jīng)根直徑。本部分為解剖學(xué)觀察，不涉及統(tǒng)計學(xué)分析。
　　2.選取48只Wistar大鼠，體重在260-280g，隨機(jī)數(shù)字表法分為4組:空白對照組，地塞米松組，明膠海綿組，地塞米松明膠海綿組，每組12只，麻醉后均行L2、L3椎板切除術(shù)，L2及L3處形成5mm×2mm的椎板切除損傷，暴露硬脊膜后，空白對照

4、組動物直接縫合切口，地塞米松組動物硬膜外僅注射地塞米松，明膠海綿組動物硬膜外僅覆蓋明膠海綿，地塞米松明膠海綿組動物硬膜外覆蓋地塞米松明膠海綿。手術(shù)后在4、8、12周時每組分別處死動物4只，重新切開傷口，肉眼大體和光鏡下觀察硬脊膜瘢痕形成及硬脊膜粘連的情況。同時應(yīng)用western blot技術(shù)檢測硬膜外瘢痕及周圍組織中VEGF及VEGFR2的表達(dá)情況。
　　結(jié)果:
　　1.(1)腰骶區(qū)的膜性結(jié)構(gòu)包括硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜，其中脊膜

5、囊由硬膜和蛛網(wǎng)膜構(gòu)成，包裹圓錐、馬尾神經(jīng)、終絲、脊髓前動脈及根絲動脈構(gòu)成終池。腰骶區(qū)蛛網(wǎng)膜分為椎管內(nèi)面蛛網(wǎng)膜、神經(jīng)根蛛網(wǎng)膜和小梁蛛網(wǎng)膜3類。腰骶區(qū)蛛網(wǎng)膜成對或不成對。椎管內(nèi)面蛛網(wǎng)膜絕大多數(shù)結(jié)構(gòu)單一，貼附于硬脊膜內(nèi)面，共同構(gòu)成脊膜囊。椎管內(nèi)面蛛網(wǎng)膜一般較厚，致密，完整膜狀，神經(jīng)根蛛網(wǎng)膜包裹或覆蓋腰骶和馬尾神經(jīng)，在神經(jīng)根出脊膜囊處前后根之間形成返折，包繞前后神經(jīng)根，形成蛛網(wǎng)膜袖套。小梁蛛網(wǎng)膜的形態(tài)和結(jié)構(gòu)變異較大，可呈網(wǎng)狀，由纖細(xì)堅韌的蛛網(wǎng)膜

6、小梁交織而成，有大小不等、或疏或密的窗孔;也可呈膜狀，完整無窗孔，透明或半透明;也可呈短帶狀或條索狀。
　　(2)脊膜囊標(biāo)本中均觀察到硬膜背部及兩側(cè)存在膜椎韌帶，其與黃韌帶或椎板的連接位置多在硬膜后外的正中和兩側(cè)，形態(tài)多樣。
　　硬脊膜及蛛網(wǎng)膜移行為神經(jīng)根袖分別包繞前、后根，由脊髓發(fā)出到神經(jīng)節(jié)后匯成一束，表面由很薄的軟脊膜和蛛網(wǎng)膜包被，軟脊膜包被束內(nèi)各小束，束間有少量軟膜和小梁蛛網(wǎng)膜相連，蛛網(wǎng)膜袖套分別包被外側(cè)走形的前后根，

7、之間有蛛網(wǎng)膜分隔，下行至相應(yīng)的椎間孔位置從前后緊緊相鄰的硬膜袖出進(jìn)脊膜囊。
　　(3)神經(jīng)根離開脊髓后，斜行于蛛網(wǎng)膜下隙，前根和后根相伴，穿蛛網(wǎng)膜囊和硬脊膜囊，行于硬膜外隙中。
　　前后根出脊膜囊后，至椎間孔內(nèi)口處為神經(jīng)根管，神經(jīng)根僅借少量結(jié)蹄組織和后壁疏松相連，易于分離，空間相對較大，根動脈位于蛛網(wǎng)膜袖套內(nèi)，易于保護(hù)和分離。椎間孔管起自神經(jīng)根出脊膜囊處，走行于神經(jīng)根管內(nèi)，向外下走形，背側(cè)為后根(PR)、腹側(cè)為前根(AR)，

8、PR略粗、AR略細(xì)，分別包被蛛網(wǎng)膜袖套，上下或前后相鄰出硬脊膜囊，其間由不同硬脊膜根袖包被、分隔。硬脊膜、蛛網(wǎng)膜包繞神經(jīng)根構(gòu)成根袖，軟脊膜包繞每根神經(jīng)根全長，入神經(jīng)根管后前后根之間由蛛網(wǎng)膜構(gòu)成的縱隔、分隔前后根，前后根均有由多根神經(jīng)束組成，繼續(xù)向外走行進(jìn)入骨性的椎間孔管道骨纖維管。
　　在椎間管內(nèi)口，纖維連接及較多軟組織填充，運動和感覺神經(jīng)根被堅韌的根袖緊密包繞，不宜活動，緩沖空間小。椎間管（骨纖維管）的神經(jīng)根袖周圍有較多的硬膜外

9、脂肪填充及豐富的靜脈叢，根袖借助少量的纖維筋膜樣組織連接固定于骨纖維管內(nèi)壁，袖內(nèi)硬膜、蛛網(wǎng)膜袖套、軟膜構(gòu)成的神經(jīng)根袖緊密而堅韌的包繞神經(jīng)根，由蛛網(wǎng)膜袖套在兩神經(jīng)根之間構(gòu)成間隔分開兩神經(jīng)根。越往外走越是緊密，后根至神經(jīng)節(jié)根袖幾乎與神經(jīng)節(jié)融為一體，分離困難，過了神經(jīng)節(jié)后前后根合并為一束，其間有蛛網(wǎng)膜和軟膜構(gòu)成的隔膜分隔，外有硬膜和蛛網(wǎng)膜構(gòu)成的神經(jīng)根袖包被。
　　(4)腰骶各池的分布是有規(guī)律的，左右兩側(cè)基本對稱，大致呈樹形排列，以腰大池

10、和骶管為中心，其他各神經(jīng)根池，樹根樣排列在其周圍。
　　2.肉眼大體觀察發(fā)現(xiàn)，依照Rydell評分標(biāo)準(zhǔn)，在4、8、12周，空白對照組，地塞米松組，明膠海綿組均形成不同程度粘連，地塞米松明膠海綿組無明顯粘連發(fā)生，統(tǒng)計學(xué)分析，地塞米松明膠海綿組與空白對照組、地塞米松組、明膠海綿組相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，空白對照組、地塞米松組、明膠海綿組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);組織學(xué)觀察，依照Nussbaum組織學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)，在4、8

11、、12周，發(fā)現(xiàn)地塞米松明膠海綿組優(yōu)于其他組，統(tǒng)計學(xué)分析，地塞米松明膠海綿組與空白對照組、地塞米松組和明膠海綿組相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，空白對照組、地塞米松組、明膠海綿組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05); Western blot檢測方法證明，12周后地塞米松明膠海綿組硬脊膜周圍組織與瘢痕組織中VEGF和VEGFR2的表達(dá)水平低于空白對照組，地塞米松組和明膠海綿組。
　　結(jié)論:
　　1.(1) L4-S1神經(jīng)根在進(jìn)入

12、椎間管內(nèi)口之前的行程長，其受壓幾率亦增多;側(cè)隱窩為L4-5椎管特有，使得L4-5神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)通道變得相對狹窄，腰椎間孔從上向下逐漸變小，L4-5及S1神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)較粗，腰DRG越往下又越向椎間孔內(nèi)口內(nèi)移，如果有腰間盤突出、韌帶退變或腫瘤突入，容易壓迫其間走行的L4-S1神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)。L1-3神經(jīng)根較細(xì)，且只有寬闊的中央椎管，神經(jīng)根受壓的幾率顯著降低。
　　(2)硬膜背部及兩側(cè)存在膜椎韌帶，與椎板或黃韌帶的附著，兩側(cè)最多，

13、形態(tài)各異，維持脊膜囊在椎管內(nèi)的穩(wěn)定性，避免脊髓的損傷。但當(dāng)后方黃韌帶肥厚、背側(cè)硬膜外腫瘤壓迫及椎間盤向后或向側(cè)方突出，此韌帶造成硬膜避讓受限，可加重神經(jīng)根受壓。手術(shù)去除椎板或黃韌帶時，可導(dǎo)致膜椎韌帶附著的硬膜發(fā)生撕裂，而發(fā)生假性硬膜囊腫或腦脊液漏。
　　(3)椎管內(nèi)和神經(jīng)根管（側(cè)隱窩池）蛛網(wǎng)膜袖套較為疏松的包繞腰骶神經(jīng)，神經(jīng)硬脊膜袖和脊膜囊僅借脂肪組織疏松相連，較易分開，空間相對較大，根動脈位于蛛網(wǎng)膜袖套內(nèi)，易于保護(hù)和分離。而椎間

14、孔的神經(jīng)根袖周圍有較多的硬膜外脂肪及靜脈叢，后根至神經(jīng)節(jié)根袖幾乎與神經(jīng)節(jié)融為一體，分離困難，過了神經(jīng)節(jié)后，前后根合并為一束，其間有分隔。
　　(4)腰骶各池的分布是有規(guī)律的，左右兩側(cè)基本對稱，大致呈樹形排列，以腰大池為中心，其他各神經(jīng)根池，樹根樣排列在其周圍。腰大池空曠，骶池生理狀態(tài)下處于相對閉合狀態(tài)。腰骶池由椎管內(nèi)面蛛網(wǎng)膜、神經(jīng)根蛛網(wǎng)膜和小梁和蛛網(wǎng)膜圍成，沿腰骶神經(jīng)根延伸，形成彼此獨立或相互溝通的蛛網(wǎng)膜池，相鄰蛛網(wǎng)膜池之間由小梁

15、蛛網(wǎng)膜分隔，使相鄰池的腦脊液溝通受到阻礙，但經(jīng)小梁蛛網(wǎng)膜的窗孔或血管、神經(jīng)穿過該膜時周圍的縫隙，腦脊液相互交通和循環(huán)。小梁蛛網(wǎng)膜由中央的脊膜囊到外周的神經(jīng)管、椎間孔及椎間孔外側(cè)由稀疏到致密，再到稀疏分布。如果分隔受損，影響腦脊液回流，可能逐步形成骶管囊腫。
　　(5)腰骶區(qū)硬脊膜、蛛網(wǎng)膜及軟脊膜在椎管內(nèi)、椎間孔內(nèi)外形態(tài)不同，有各自的劃分、起止及分布特點，膜性結(jié)構(gòu)與腰骶神經(jīng)根、根動脈、脊髓前后動脈、靜脈叢存在不同的毗鄰和包被關(guān)系。血

16、管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)大多在軟膜或蛛網(wǎng)膜袖套內(nèi)走行，腰骶神經(jīng)根及圓錐、終絲之間存在明確的蛛網(wǎng)膜或軟膜間隔。腫瘤和血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)之間一般存在清晰或模糊的蛛網(wǎng)膜、軟膜間隔，術(shù)中遵循膜性結(jié)構(gòu)的層次和界面進(jìn)行手術(shù)，對于了解腫瘤或血管畸形與神經(jīng)根及膜結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系、術(shù)中操作技術(shù)提高、神經(jīng)根功能最大限度的保護(hù)，減少諸如腦脊液漏、術(shù)后殘留大小便和性功能障礙，從而提高病人的手術(shù)預(yù)后，都有十分重要的創(chuàng)新意義和實用價值。
　　2.(1)通過本次動物實驗研究證明

17、，明膠海綿能夠降低椎板切除術(shù)后硬膜外瘢痕粘連的形成，地塞米松明膠海綿復(fù)合材料能夠促進(jìn)這種作用，在覆蓋部位，軟組織愈合良好，且慢性炎癥過程被抑制，在預(yù)防硬膜外瘢痕形成中具有協(xié)同作用，值得在臨床應(yīng)用中推廣。(2)本實驗所用地塞米松、明膠海綿價格低，操作簡易，可降解，并且該復(fù)合材料相對安全，實驗動物局部使用后未表現(xiàn)出不良反應(yīng)，術(shù)后神經(jīng)功能未出現(xiàn)異常，后肢功能正常，未影響切口軟組織的愈合。(3)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)與血管內(nèi)皮生長因子