腰骶叢損傷的應(yīng)用解剖學(xué)研究.pdf

1、目的： 本課題第一部分對腰骶叢進(jìn)行解剖學(xué)觀測，采用血管顯微解剖技術(shù)與明膠-氧化鉛放射微血管顯影技術(shù)對腰骶叢神經(jīng)的血液供應(yīng)進(jìn)行研究，提供腰骶神經(jīng)根出椎間孔周圍的解剖關(guān)系，神經(jīng)根在椎管內(nèi)的走行角度，腰骶神經(jīng)根的解剖學(xué)數(shù)據(jù)，明確了腰骶叢的血供，神經(jīng)與血管的位置和解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系特點(diǎn)以及節(jié)段血管的供血區(qū)域，為腰骶叢損傷的修復(fù)手術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)。 本課題第二部分使用磁共振神經(jīng)成像技術(shù)對腰骶叢進(jìn)行成像，完整顯示了在體腰骶叢MR影像，并使

2、其三維成像。為臨床腰骶叢損傷的診斷提供影像學(xué)資料，為腰骶叢損傷的手術(shù)治療提供影像學(xué)依據(jù)。 本課題在第三部分選用新鮮標(biāo)本，結(jié)合上述形態(tài)學(xué)和影像學(xué)研究結(jié)果，探討腰骶叢損傷修復(fù)手術(shù)前路腹膜后入路的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以期為臨床腰骶叢修復(fù)手術(shù)的開展提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。 方法： 1.(1)15例紅色乳膠灌注防腐成人標(biāo)本的脊柱T9以下標(biāo)本，肉眼和手術(shù)顯微鏡觀察腰骶叢根部椎管內(nèi)、外的形態(tài)特點(diǎn)及其與椎管、硬脊膜和脊髓等周圍組織的關(guān)系；(2

3、)肉眼和手術(shù)顯微鏡下觀察，腰骶叢及前、后根的血供來源，以及前、后根營養(yǎng)動(dòng)脈與脊髓前、后動(dòng)脈的關(guān)系；(3)3具新鮮成人標(biāo)本，經(jīng)腹主動(dòng)脈灌注5％明膠一氧化鉛混懸液行動(dòng)脈造影，解剖分離腰骶叢及營養(yǎng)血管和來源血管，去除脊椎后對灌注的血管和腰骶叢進(jìn)行X線攝片觀察。(4)實(shí)驗(yàn)過程使用佳能A650數(shù)碼相機(jī)全程拍照，使用Photoshop軟件對圖片進(jìn)行處理，利用南方醫(yī)院影像中心PACS系統(tǒng)將X線片導(dǎo)入個(gè)人電腦，進(jìn)行圖像處理，可得到清晰的便于觀察腰骶叢的

4、血供的動(dòng)脈造影圖片。 2.健康自愿者3例，GE公司3.0THDsigna超導(dǎo)MR系統(tǒng)，脊柱表面線圈(CTL456)。常規(guī)行矢狀面T1WI，橫斷面T2WI成像，參數(shù)：FRFSE序列T2WI脂肪抑制，TR/TE/NEX：4000/85/2，矩陣：352×256，層厚/層間隔：1.0/0mm，層數(shù)40～44，掃描時(shí)間：4min17s。原始圖像以Ditom格式導(dǎo)入GE公司AW4.3圖像工作站，完成最大密度投影(MIP)、多層面容積重組(

5、MPVR)、容積再現(xiàn)(VR)圖像重建。 3.新鮮標(biāo)本3具，采用腋前線開口，左側(cè)入路，進(jìn)入腹膜后腔，腰大肌后外側(cè)剝離，分離顯露腰叢，結(jié)合腰骶叢及營養(yǎng)血管的解剖結(jié)構(gòu)，行模擬前路腹膜后神經(jīng)修復(fù)、探查手術(shù)，觀察腰大肌與腰骶叢神經(jīng)、血管之間的位置關(guān)系。 結(jié)果： 1.(1)腰骶叢根部的顯微外科解剖：腰骶叢前、后根依次由神經(jīng)小束.神經(jīng)亞束-神經(jīng)束組成，神經(jīng)小束自相應(yīng)的腰骶部脊髓節(jié)段的前外側(cè)溝和后外側(cè)溝平行排列發(fā)出或進(jìn)入，斜向外

6、下方走行，從上至下前根其始處與脊髓中線的距離先大后小，L1最大2.21±0.49mm，向下逐漸減?。磺案c脊髓縱軸的夾角逐漸變小，L1最大為25.07°±5.37；前、后根在椎管內(nèi)走行的長度逐漸增大，L1為66.74±10.77mm、65.61±9.87mm，增大到L5的129.99±16.27mm、137.64±11.37mm；前、后根直徑最粗的為L5的1.70±0.36mm、1.75±0.56mm，相應(yīng)的PR比前根粗；腰神經(jīng)前根分出

7、角大于前支分出角，腰骶神經(jīng)與硬膜囊的夾角逐漸減小，L1為56.64°±7.67，到S3的7.80°±1.94；前后根神經(jīng)束逐漸形成內(nèi)側(cè)寬、外側(cè)窄的扇形結(jié)構(gòu)，其表面根動(dòng)脈伴隨神經(jīng)根出入硬膜囊。(2)腰骶叢及前、后根的血供：來自第1-4腰動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈，根動(dòng)脈與脊髓前后動(dòng)脈以多種方式相吻合。(3)腰骶叢血供的分布：來源于腰動(dòng)脈系統(tǒng)、骶髂腰動(dòng)脈系統(tǒng)、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、陰部內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的節(jié)段性動(dòng)脈及鄰近肌肉肌支。節(jié)段性動(dòng)脈

8、除發(fā)支營養(yǎng)椎體、椎弓等外，全部向內(nèi)側(cè)發(fā)支營養(yǎng)腰骶神經(jīng)節(jié)、腰骶叢，并伴隨神經(jīng)節(jié)向內(nèi)延伸至硬脊膜或穿過硬脊膜、蛛網(wǎng)膜，沿前、后根行走，發(fā)支營養(yǎng)脊神經(jīng)根，并在神經(jīng)束與脊髓前、后動(dòng)脈相吻合，吻合方式為真性吻合。節(jié)段動(dòng)脈以“Y”型進(jìn)入神經(jīng)外膜，然后分成升降支，節(jié)段動(dòng)脈及分支之間互相吻合，吻合方式為真性吻合和閉塞性吻合，以真性吻合為主。腰骶叢神經(jīng)干、股、束的血供除來源于節(jié)段動(dòng)脈外，還來自鄰近的動(dòng)脈，包括伴行動(dòng)脈及其分支、鄰近的肌支。紅色乳膠灌注標(biāo)本

9、和明膠一氧化鉛放射顯影法均清晰顯示了腰骶叢的血供。 2.磁共振神經(jīng)腰骶叢成像：磁共振神經(jīng)成像可以清楚顯示腰神經(jīng)椎間孔段(神經(jīng)根)、腰神經(jīng)節(jié)段(神經(jīng)節(jié))、腰神經(jīng)節(jié)后段、腰骶干(神經(jīng)干)及股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)(股、束)。神經(jīng)節(jié)信號高于神經(jīng)根和神經(jīng)干，神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)干周圍未見高信號灶。股神經(jīng)在腰4、5椎體水平從腰大肌表面移行至髂腰肌表面，形態(tài)由長條形移行為橢圓形的斷面，信號稍高于腰大肌，邊緣較清楚。骶

10、叢由于走行角度不同不能同時(shí)顯示，斜矢狀位成像定位線最好與斜冠狀位所顯示的短條狀神經(jīng)走行方向一致，這樣可增加S1及鄰近坐骨神經(jīng)的顯示機(jī)會(huì)，利用多平面重建技術(shù)，可以對采集的原始數(shù)據(jù)任意方向重建，明顯提高神經(jīng)的顯示率。 3.模擬腰骶叢損傷修復(fù)前路腹膜后手術(shù)入路：采用左側(cè)前路腋前線切口，暴露L1～L4腰神經(jīng)，能達(dá)到良好的暴露和直視下操作的目的。腰神經(jīng)分布在不同斷面中，腰叢位于腰大肌深面或肌質(zhì)內(nèi)，腰椎橫突的前方，此處為腰大肌間隙，腰叢在腰

11、椎側(cè)方的組成具有一定的規(guī)律性，腰動(dòng)脈在腰大肌內(nèi)的走行沒有特定的肌間隙。 結(jié)論： 1.腰骶叢血供來自于第1～4腰動(dòng)脈、骶髂腰動(dòng)脈系統(tǒng)、臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、陰部內(nèi)動(dòng)脈及鄰近肌肉的肌支。營養(yǎng)動(dòng)脈之間在神經(jīng)內(nèi)的真性吻合在病理狀態(tài)下可提供側(cè)支循環(huán)，血管區(qū)域之間的血供可以互相代償，熟悉腰骶叢根部的顯微解剖有助于腰骶叢損傷的診治。 2.乳膠灌注法適合神經(jīng)外部血供的觀察，血管造影法適合神經(jīng)血管分布魄整體觀察，乳膠灌注法和血管造影

12、法的結(jié)合觀察研究，可以清晰顯示腰骶叢神經(jīng)血管的分布及神經(jīng)與血管的關(guān)系。 3.磁共振神經(jīng)成像技術(shù)全面完成了腰骶叢的成像，因其無創(chuàng)性，應(yīng)該為臨床進(jìn)行腰骶叢損傷檢查首選的影像學(xué)手段。 4.腰骶叢損傷的修復(fù)和探查手術(shù)前路腹膜后入路更加適合，前路腹膜后入路可以作為不損傷腰骶功能前提下的腰骶叢損傷修復(fù)的手術(shù)入路，腰大肌的前外側(cè)是腰大肌切開的安全區(qū)。入路直接、簡捷，暴露清楚，可直視下處理神經(jīng)根和突出椎間盤；創(chuàng)傷小，出血少，從肌間隙進(jìn)入