腰骶叢損傷

1、腰骶叢損傷【概述】腰骶叢神經(jīng)損傷（lumbosacralnerveinjury）臨床較為少見，主要因其位于骨盆內(nèi)，與臂叢神經(jīng)易受到牽拉移位、撕裂撕脫損傷不同，其受到穩(wěn)定的骨盆骨性結(jié)構(gòu)保護(hù)，對(duì)一般外傷作用力的抵抗力較強(qiáng)。只有發(fā)生了威脅生命的高能量損傷——嚴(yán)重的骨盆骨折、后環(huán)斷裂移位時(shí)才出現(xiàn)腰骶叢損傷。目前，腰骶叢損傷的診斷與處理仍是一個(gè)棘手的問題，應(yīng)當(dāng)予以高度重視。【解剖與解剖生理】腰骶叢由腰叢和骶叢組成。腰叢來源于腰1~3神經(jīng)根前支、一

2、部分胸12和一部分腰4，其位于腰大肌深面、腰椎橫突前方。腰叢的主要分支為股神經(jīng)（腰2~4后股）、閉孔神經(jīng)（腰2~4前股），還包括支配腰大肌、髂肌和腰方肌的肌支和股前外側(cè)皮神經(jīng)（腰2~3）、髂腹下神經(jīng)（腰1）、髂腹股溝神經(jīng)（腰1）、生殖股神經(jīng)（腰1~2）。骶叢來源于腰4~5、骶1~3神經(jīng)根前支和一部分骶4前支，其中腰4~5神經(jīng)根組成腰骶干，長3~4cm，橫斷面是卵圓形，寬約10mm，厚4mm，含約40個(gè)神經(jīng)束及許多神經(jīng)外膜成分。它位于腰大

3、肌下方，在骶骨體外側(cè)斜行向外下橫越骶髂關(guān)節(jié)前方，位于髂總血管后方，在梨狀肌上緣加入骶叢匯合。骶叢的主要分支為坐骨神經(jīng)，其中脛神經(jīng)及腘繩肌支部分來源于腰4~5、骶1~3的前股，腓總神經(jīng)來源于腰4~5、骶1~2的后股；還包括臀上神經(jīng)（腰4~5、骶1）、臀下神經(jīng)（腰5、骶1~2）、陰部內(nèi)神經(jīng)（骶2~4）、股后皮神經(jīng)（骶1~3）和支配梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、股方肌等的肌支（圖1、圖2）。圖1腰骶叢的解剖組成圖2腰骶叢與骨盆的解剖關(guān)系（引自KlineD

4、G，etal.AltasofPeripheralNerveSurgery.2001.）【病因與發(fā)病機(jī)制】腰骶叢損傷的病因多為高速交通事故、高處墜落、塌方等致骨盆骨折、骨盆環(huán)破裂，尤其后環(huán)斷裂移位，如骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位時(shí)。正常時(shí)腰骶叢在骨盆內(nèi)的移動(dòng)度極小，而腰骶叢損傷的機(jī)制常為骨盆后環(huán)骨折移位或合并關(guān)節(jié)脫位所造成的牽拉致傷，少數(shù)為壓迫性損傷。病理性改變可以是神經(jīng)失用、軸突斷裂，嚴(yán)重者神經(jīng)斷裂，個(gè)別神經(jīng)根撕脫。不穩(wěn)定性骨盆骨折時(shí)，腰

5、骶叢損傷的早期臨床診斷較為困難，原因在于患者多合并頭、胸、腹及下肢損傷，神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)常被其他傷情所掩蓋，且多數(shù)患者不能配合醫(yī)生做全身檢查，到病情穩(wěn)定后方才受到注意。因此，患者在早期復(fù)蘇時(shí)及病情穩(wěn)定后均應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的神經(jīng)學(xué)檢查，謹(jǐn)防漏診。1病史有明確的外傷史，尤其存在不穩(wěn)定性骨盆骨折、后環(huán)斷裂時(shí)有并發(fā)骶腰叢損傷的可能。2臨床檢查臨床神經(jīng)檢查注意腰4根以下（會(huì)陰、臀部和下肢）運(yùn)動(dòng)、感覺的功能檢查，注意直腸、膀胱、括約肌功能及肛周感覺檢查

6、。由于骨盆骨折時(shí)合并的神經(jīng)損傷常因患者伴發(fā)頭部損傷、插管和使用鎮(zhèn)靜或麻醉藥物的影響難于評(píng)價(jià)，仔細(xì)檢測評(píng)價(jià)直腸和膀胱功能可以排除骶叢損傷。神經(jīng)損傷的重要表現(xiàn)是受損神經(jīng)分布區(qū)的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)受損程度不一，從暫時(shí)性的麻痹到運(yùn)動(dòng)和感覺完全喪失，這常和骨折脫位的嚴(yán)重程度有關(guān)。對(duì)腘繩肌、踝背屈肌無收縮和大腿后、小腿外后及足部痛覺遲鈍者則診為坐骨神經(jīng)成分損傷；對(duì)股內(nèi)收肌麻痹及大腿內(nèi)側(cè)痛覺減退者即為閉孔神經(jīng)成分損傷；對(duì)傷后膀胱功能障礙，遠(yuǎn)期遺有勃

7、起功能障礙者，則診為骶神經(jīng)支或馬尾損傷。但由于受損神經(jīng)可以是盆內(nèi)各神經(jīng)（為閉孔、陰部內(nèi)），也可發(fā)生在組成各神經(jīng)的腰骶干或腰1~5、骶神經(jīng)前支，此外神經(jīng)損傷又多為擠壓或牽拉所造成的不全損傷，因此，僅根據(jù)臨床檢查多難于確定神經(jīng)定位和定性診斷。3電生理學(xué)檢查肌電圖檢查既可確定神經(jīng)損傷的有無，又可為神經(jīng)損傷的定位和定性診斷提供依據(jù)。如Weis報(bào)道28例（包括髖臼骨折、骶骨骨折和骶髂關(guān)節(jié)脫位三類）骨盆骨折，臨床未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，經(jīng)肌電圖檢查發(fā)

8、現(xiàn)11例（40%）分別有腰骶叢、坐骨神經(jīng)、腰5骶1根或股神經(jīng)損害的肌電圖改變。Majeed（1992）行術(shù)前肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)一組骨盆骨折病例神經(jīng)損傷發(fā)病率為33%，而臨床僅一半患者有明顯神經(jīng)損傷表現(xiàn)。Helfet（1995）報(bào)道30例半骨盆垂直不穩(wěn)定骨折術(shù)前體感誘發(fā)電位檢查發(fā)現(xiàn)同側(cè)神經(jīng)損傷的有15例，占50％。因此，對(duì)涉及后環(huán)的骨盆骨折除應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行臨床神經(jīng)學(xué)檢查外，若有條件應(yīng)考慮做肌電圖、體感誘發(fā)電位（SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP

9、）檢查，及早發(fā)現(xiàn)和確診合并的神經(jīng)損傷。4影像學(xué)檢查Finney和Wulfman（1960）曾報(bào)道了一例脊髓造影證實(shí)的腰段脊神經(jīng)撕脫。一般在傷后3周行脊髓造影。但有學(xué)者認(rèn)為脊髓造影不做常規(guī)檢查，因與臂叢根性撕脫傷不同，骶段較少有造影劑溢出至椎間孔外側(cè)，腰段即使有外溢也并不代表神經(jīng)根完全撕脫。X線平片、CT、CTM、MRI有助于了解骨盆骨折平面、骶骨垂直骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位、腰骶管斷裂、椎間盤病變及節(jié)前根性撕脫等。概括起來，骶腰叢損傷的診斷要