HRCT重建在腰5神經(jīng)、骶叢、坐骨神經(jīng)上段及其病變的應(yīng)用.pdf

1、背景：
　　腰骶神經(jīng)疾病種類繁多，包括神經(jīng)根先天性變異、腰椎間盤突（膨）出、外傷、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、神經(jīng)根鞘囊腫、結(jié)核、第5腰椎橫突肥大綜合征、梨狀肌綜合征等。這些病變常常不同程度直接或間接壓迫、侵犯腰骶部脊神經(jīng)而出現(xiàn)復(fù)雜臨床癥狀，病變輕者造成患者肢體感覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)功能喪失、肢體癱瘓等嚴(yán)重后果，給患者本人及家庭帶來(lái)很大的痛苦和負(fù)擔(dān)。如何快速有效的幫助臨床診斷進(jìn)而采取最佳手段治療是至關(guān)重要的。然而，日常工作中經(jīng)

2、常發(fā)現(xiàn)很多疾病致使脊神經(jīng)椎管外受壓、侵犯、損傷等，而常規(guī)CT、MRI主要是神經(jīng)橫或斜斷面顯示，常常無(wú)法識(shí)別，多靠臨床癥狀、體征及神經(jīng)電生理檢查大致判斷神經(jīng)病變所在的部位，致使臨床經(jīng)常出現(xiàn)漏診、誤診、誤治等不良后果。在脊神經(jīng)中腰5神經(jīng)(L5)椎管外走行距離頗長(zhǎng)，毗鄰解剖復(fù)雜，其位置又處于腰骶椎交界處，該部位是脊柱生物力學(xué)向下傳導(dǎo)的交界段，腰骶椎的退行性變及其它病變?nèi)菀讓?dǎo)致L5神經(jīng)受壓或損傷等變化。干性坐骨神經(jīng)痛是梨狀肌綜合征的常見癥狀之一

3、，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為梨狀肌綜合征是由于外傷、勞損等原因引起梨狀肌水腫、肥厚、變性及攣縮，壓迫梨狀肌下走行的坐骨神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管，導(dǎo)致局部循環(huán)障礙及淤血、水腫等所出現(xiàn)的一系列癥狀?；蛴捎谧巧窠?jīng)與梨狀肌的解剖關(guān)系發(fā)生變異，坐骨神經(jīng)一部分穿過(guò)梨狀肌走行，梨狀肌水腫攣縮時(shí)壓迫該神經(jīng)引起相應(yīng)的癥狀。但是也有學(xué)者提出坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥，認(rèn)為是坐骨神經(jīng)在骨盆的行程中，由于各種原因引起盆腔出口處組織內(nèi)液壓升高，坐骨神經(jīng)周圍出現(xiàn)靜脈淤血擴(kuò)張、粘連和水腫等

4、病理改變，并形成條索狀瘢痕，致使該出口部狹窄，從而壓迫坐骨神經(jīng)出現(xiàn)干性坐骨神經(jīng)痛的癥狀。目前，對(duì)坐骨神經(jīng)在梨狀肌下出口這一區(qū)域的疾患缺乏影像學(xué)依據(jù)。神經(jīng)干為條索結(jié)構(gòu)，椎管外分支多十分細(xì)小，在穿行軟組織間隙及血管叢等復(fù)雜組織時(shí)，常規(guī)CT掃描橫斷面及常規(guī)三維斷面重建成像難以識(shí)別或難以顯示其解剖結(jié)構(gòu)。因神經(jīng)干內(nèi)部為神經(jīng)纖維組成的實(shí)心樣結(jié)構(gòu)，難以引入造影劑進(jìn)行人工對(duì)比，傳統(tǒng)的脊髓造影只能顯示部分脊神經(jīng)根。近年來(lái)在周圍神經(jīng)成像方面研究較多的磁共振

5、神經(jīng)成像術(shù)對(duì)設(shè)備及成像參數(shù)要求高、掃描時(shí)間長(zhǎng)，且對(duì)于腰骶部做過(guò)金屬內(nèi)固定手術(shù)的為禁忌。高分辨CT(highresolution computed tomography，HRCT)問(wèn)世后，極大的提高了組織空間分辨率，為細(xì)小神經(jīng)的顯示提供了前提條件。因此，我們希望通過(guò)高分辨率CT重建同層顯示技術(shù)重建出正常L5神經(jīng)、骶叢及坐骨神經(jīng)上段的走行、形態(tài)、分支及其與毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，并通過(guò)重建顯示上述神經(jīng)與病變的關(guān)系，給臨床診斷及治療腰骶神經(jīng)疾患提

6、供直觀的影像學(xué)依據(jù)。
　　第一部分HRCT重建正常腰5神經(jīng)、骶叢及坐骨神經(jīng)上段的解剖
　　目的：
　　評(píng)價(jià)HRCT重建同層顯示技術(shù)在正常L5神經(jīng)、骶叢及坐骨神經(jīng)上段的顯示效果，了解正常L5神經(jīng)、骶叢及坐骨神經(jīng)上段的走行、形態(tài)、分支及與周圍組織的解剖關(guān)系。
　　材料和方法：
　　收集海軍總醫(yī)院2013年1月-2014年12月因非腰腿疼痛行盆腔CT檢查正常者20例，其中男12例，女8例;年齡20-69歲，平均(

7、51.85±11.90)歲。8例采用美國(guó)GE公司Light Speed64層螺旋CT機(jī)掃描，12例采用PhilipsBrilliance iCT(256層)螺旋CT機(jī)掃描。所有原始圖像均在Philips Brilliance iCT(256層)螺旋CT自帶后處理工作站(EBW4.0)重建。運(yùn)用重建同層顯示技術(shù)重建正常L5神經(jīng)、骶叢及坐骨神經(jīng)上段，根據(jù)已知正常L5神經(jīng)、骶叢及坐骨神經(jīng)上段的解剖學(xué)走行，盡可能的最佳顯示神經(jīng)的形態(tài)、長(zhǎng)度，用D

8、ICOM格式進(jìn)行圖像保存。所有重建圖像由兩位高年資影像診斷醫(yī)師觀察得出結(jié)論，若判定結(jié)果有差異，則經(jīng)協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一。
　　結(jié)果：
　　經(jīng)過(guò)重建同層顯示技術(shù)可以清晰的顯示正常L5神經(jīng)、骶叢和坐骨神經(jīng)上段。L5神經(jīng)在斜冠狀切面上清晰顯示由硬膜囊側(cè)方并與其呈銳角發(fā)出，向外下方經(jīng)椎間孔走出，在椎間孔外附近可見呈梭形或圓形膨大脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)，該神經(jīng)根呈弧形條狀，中等張力狀態(tài)，雙側(cè)走行對(duì)稱呈“八字”形。20例正常L5神經(jīng)均能顯示由硬膜囊穿

9、出至椎管外腰大肌緣;16例(80％)顯示至骶髂關(guān)節(jié)上段。斜冠狀內(nèi)旋切面上20例(100％)顯示起點(diǎn)至骶髂關(guān)節(jié)平面處;6例(30％)至骶叢神經(jīng)或坐骨神經(jīng)上段。
　　S1-S3神經(jīng)從同序列的骶孔穿出，在骶孔內(nèi)形成略膨大的神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)出骶孔后依次經(jīng)過(guò)盆腔后外側(cè)壁、骶髂關(guān)節(jié)、骶骨及梨狀肌前面。在梨狀肌上緣S1-S3呈弧形向后下外，以銳角相互匯集，并在梨狀肌前面形成尖端向下的骶叢神經(jīng)。在斜矢狀內(nèi)旋切面可單獨(dú)顯示每條骶神經(jīng)且顯示的長(zhǎng)度較長(zhǎng)，2

10、0例(100％)可顯示S1和S2神經(jīng)全長(zhǎng)，有3例(15％)S3神經(jīng)在此層面不能重建顯示其全長(zhǎng)，僅顯示椎管內(nèi)段及部分椎管外段。
　　坐骨神經(jīng)在梨狀肌前面呈扁平形經(jīng)梨狀肌下孔走行，中間有低密度的纖維脂肪間隔。本組20例重建顯示梨狀肌下出口呈尖端向外的三角形，其上界為梨狀肌下緣，下界為上孖肌，內(nèi)側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。有6例能整體顯示從L5神經(jīng)到坐骨神經(jīng)上段的全長(zhǎng)，20例正常者中有6例(30％)的坐骨神經(jīng)走行發(fā)生變異，6例變異者中有2例為雙側(cè)坐

11、骨神經(jīng)提前分為兩支，其中一支穿梨狀肌走行，一支經(jīng)梨狀肌下走行（Ⅱ型變異），3例為左側(cè)Ⅱ型變異、1例為右側(cè)Ⅱ型變異。
　　結(jié)論：
　　1HRCT重建同層顯示技術(shù)能夠清晰顯示正常L5神經(jīng)、骶叢、坐骨神經(jīng)上段的走行、形態(tài)、連續(xù)性及與周圍組織的解剖關(guān)系，對(duì)脊神經(jīng)椎管外走行顯示率較高。2 L5神經(jīng)、骶叢、坐骨神經(jīng)上段走行及毗鄰關(guān)系復(fù)雜，不同切面顯示長(zhǎng)度不同，在斜冠狀內(nèi)旋微調(diào)切面上顯示最長(zhǎng)。
　　第二部分HRCT重建在腰5神經(jīng)、骶

12、叢及坐骨神經(jīng)上段相關(guān)疾病中的應(yīng)用
　　目的：
　　對(duì)椎管外L5神經(jīng)、骶叢及坐骨神經(jīng)上段疾病進(jìn)行重建同層顯示，分析病變中上述神經(jīng)走行、形態(tài)等的變化以及與疾病的關(guān)系，評(píng)價(jià)HRCT重建同層顯示技術(shù)診斷椎管外L5神經(jīng)、骶叢及坐骨神經(jīng)上段疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床診斷提供直觀影像學(xué)依據(jù)。
　　材料與方法：
　　篩選在海軍總醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院因腰腿痛就診，經(jīng)過(guò)臨床檢查治療明確診斷或經(jīng)手術(shù)病理確診的患者42例，男23例，女1

13、9例，年齡23-76歲，平均(53.16±13.16)歲。11例采用美國(guó)GE公司Light Speed16層螺旋CT機(jī)掃描，31例采用Philips Brilliance iCT(256層)螺旋CT機(jī)掃描，掃描范圍根據(jù)臨床檢查要求確定。所有圖像后處理同第一部分。在第一部分重建得出正常L5神經(jīng)、骶叢及坐骨神經(jīng)上段圖像的基礎(chǔ)上，對(duì)比觀察病變處上述神經(jīng)的走行、形態(tài)、角度變化以及與病變的關(guān)系。盡可能的最佳顯示神經(jīng)本身變化及與病變的關(guān)系，用DIC

14、OM格式進(jìn)行圖像保存。
　　結(jié)果：
　　42例椎管外腰骶神經(jīng)病變者，在HRCT重建同層顯示下可以清晰顯示病變處脊神經(jīng)的形態(tài)變化、走行方向變化、張力狀態(tài)改變及與病變的關(guān)系等。
　　1.L5神經(jīng)椎管外受壓者33例（45側(cè)）
　　1.1 L5-S1椎間盤側(cè)方突出伴骨質(zhì)增生12例(14側(cè)):經(jīng)重建清晰顯示L5神經(jīng)在L5-S1椎間隙水平受突出的間盤及骨質(zhì)增生壓迫，神經(jīng)走行偏離正常解剖路徑，局部隆起，多出現(xiàn)神經(jīng)萎縮，與鄰近組

15、織粘連，密度增高。
　　1.2 第5腰椎橫突肥大壓迫L5神經(jīng)6例（7側(cè)）:經(jīng)重建清晰顯示肥大的橫突與下方骶骨形成假關(guān)節(jié)，L5神經(jīng)在假關(guān)節(jié)形成骨質(zhì)增生處受壓并萎縮，附近脂肪結(jié)締組織變少或消失。
　　1.3 L5峽部裂8例（16側(cè)）:經(jīng)重建清晰顯示L5神經(jīng)在椎體側(cè)方受壓及隆起，從雙側(cè)夾著膨出的間盤及椎體側(cè)緣，并與之分界不清，伴明顯滑脫時(shí)L5神經(jīng)走行呈“直角”征。
　　1.4 L5壓縮骨折3例（3側(cè)）:經(jīng)重建清晰顯示L5神經(jīng)

16、模糊，偏離正常走行路徑或走行中斷、萎縮，并與椎體或與附近軟組織粘連、分界不清。
　　1.5 腰骶段腫瘤4例（5側(cè)）:經(jīng)重建清晰顯示腫瘤侵犯神經(jīng)具體的部位、神經(jīng)受累程度，L5神經(jīng)穿行腫瘤內(nèi)或被腫瘤侵犯表現(xiàn)“淹沒征”、局部增粗等表現(xiàn)。
　　2.骶神經(jīng)叢病變5例（5側(cè)）
　　2.1 盆腔良性腫瘤4例（4側(cè)），在重建同層顯示上可見骶叢神經(jīng)受腫瘤擠壓變形、移位、部分邊緣模糊，同時(shí)伴附近血管的壓迫及移位，骶神經(jīng)在腫瘤邊緣繞行、張力

17、狀態(tài)增加。
　　2.2 骶神經(jīng)叢內(nèi)囊腫1例（1側(cè)）:準(zhǔn)確顯示囊腫的大小、數(shù)目、部位，還可以顯示囊腫與骶神經(jīng)的關(guān)系，囊腫位于骶神經(jīng)叢內(nèi)呈“懸吊征”。
　　3.坐骨神經(jīng)盆腔下出口處病變4例（6側(cè)）:坐骨神經(jīng)在梨狀肌下走行的周圍見團(tuán)塊狀、管狀不規(guī)則軟組織密度，與正常坐骨神經(jīng)分界不清，梨狀肌大小形態(tài)無(wú)明顯變化。
　　結(jié)論：
　　1.HRCT重建同層顯示技術(shù)能夠清晰顯示椎管外L5神經(jīng)、骶叢及坐骨神經(jīng)上段疾病中神經(jīng)受壓、移位