管狀胃吻合預(yù)防近端胃切除術(shù)后反流性食管炎的臨床研究.pdf

1、背景:食管胃交界部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastricjunction，AEG)是指發(fā)生在食管胃交界部(esophagogastfic junction，EGJ)上下5cm的腺癌。根據(jù)SieWert分型，分為三型:Ⅰ型:食管下端腺癌，指病變主要位于EGAB上1.0～5.0cm;Ⅱ型:傳統(tǒng)意義的賁門(mén)腺癌，指距EGAB上1.0cm到下2.0cm范圍內(nèi);Ⅲ型:賁門(mén)下腺癌，位于EGAB下2.0～5.0

2、cm范圍內(nèi)。近年來(lái)，世界范圍內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，AEG發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。其中，西方發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率升高明顯，以SiewertⅠ型和Ⅱ型為主;在亞洲國(guó)家，AEG發(fā)病率亦有所升高，以SiewertⅢ型為主。因此，AEG越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。
　　 目前，手術(shù)仍是治療AEG的主要方式。根據(jù)根據(jù)荷蘭的Dutch trial和日本的JCOG9502兩個(gè)前瞻性臨床試驗(yàn)和西方幾個(gè)多中心的回顧性研究結(jié)果，對(duì)于Ⅱ型和Ⅲ型AEG主要采用經(jīng)腹入

3、路手術(shù)。近端胃切除術(shù)是最常見(jiàn)的手術(shù)方式之一。但近端胃切除術(shù)后并發(fā)癥較多，特別是術(shù)后反流性食管炎發(fā)病率極高，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，是困擾該術(shù)式應(yīng)用的一個(gè)重要原因，據(jù)不同文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后經(jīng)反流性食管炎約為20-35％，而術(shù)后伴有胃食管反流癥狀更高達(dá)60-70％。管狀胃-食管吻合是對(duì)傳統(tǒng)的殘胃-食管吻合技術(shù)的改良，由1998年Shiraishi等首次報(bào)道。其主要包括兩個(gè)步驟:①近端胃切除術(shù)后將殘胃小彎裁剪，形成管狀胃;②將管狀胃與食管下段吻

4、合。
　　 根據(jù)反流性食管炎(RE)的發(fā)病機(jī)理，胃酸是造成返流性食管炎的重要因素。由于管狀胃-食管吻合術(shù)大幅度減少了殘胃胃粘膜面積，理論上可降低了胃酸的分泌水平，故被認(rèn)為可降低近端胃切除術(shù)后反流性食管炎的發(fā)病率和改善術(shù)后胃食管反流癥狀。管狀胃-食管吻合術(shù)手技術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，不增加手術(shù)時(shí)間，且保留了殘胃和食物十二指腸路徑，如其有較好的預(yù)防術(shù)后反流性食管炎作用，是一種較為理想的近端胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式。因此，系統(tǒng)評(píng)價(jià)其在預(yù)防

5、近端胃切除術(shù)后反流性食管炎的發(fā)病率和改善術(shù)后胃食管反流癥狀的作用，并明確其作用機(jī)制，有積極的臨床意義。
　　 目的:通過(guò)回顧性分析我科室于2011年1月至2012年1月期間行根治性近端胃切除手術(shù)患者的臨床資料，系統(tǒng)評(píng)價(jià)管狀胃-食管吻合方式在預(yù)防近端胃切除術(shù)后反流性食管炎的效果，并進(jìn)一步探討其作用機(jī)制，為AEG患者選擇合理的個(gè)性化手術(shù)方案提供參考。
　　 方法:對(duì)我科室于2011年1月至2012年1月期間行根治性近端胃切除

6、手術(shù)的55例患者根據(jù)其手術(shù)方式分為常規(guī)組和管狀胃組，對(duì)其一般臨床病理資料、術(shù)后反流癥狀的Visick評(píng)分、術(shù)后反流性食管炎的胃鏡LA分級(jí)、殘胃容量、食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以系統(tǒng)評(píng)價(jià)管狀胃在預(yù)防近端胃切除術(shù)后反流性食管炎的作用，并探討其作用機(jī)制。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);率的比較采用卡方檢驗(yàn);應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:管狀胃組和常規(guī)組在

7、性別、年齡分布上無(wú)明顯差異;術(shù)后病理情況，兩組在AEG Siewert分型分布、病理類型、TNM分期、胃壁浸潤(rùn)層次、淋巴轉(zhuǎn)移情況等未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。管狀胃組手術(shù)時(shí)間228±11min，術(shù)中失血量134±56ml，術(shù)后住院天數(shù)7.4±0.8天，與常規(guī)組相仿，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。管狀胃組術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血2例，胃排空障礙1例，均經(jīng)保守治療緩解。術(shù)后狀胃組術(shù)后反流性食管炎癥狀評(píng)分VisickⅠ級(jí)19例(73.1％)、Ⅱ級(jí)5例(19.2％)、Ⅲ

8、級(jí)2例(7.7％)、Ⅳ級(jí)0例(0.0％)。其中Ⅱ級(jí)以上有臨床癥狀表現(xiàn)的患者共7例，占26.9％;需藥物控制的患者2例，占7.7％;未見(jiàn)嚴(yán)重且藥物控制不佳病例。而常規(guī)組患者Ⅱ級(jí)以上有臨床癥狀表現(xiàn)的患者共27例，占62.1％;需藥物控制的患者10例，占33.4％。均明顯高于管狀胃組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.043)。管狀胃組殘胃容積均值267ml，明顯小于常規(guī)組516ml，均值減少約48.3％。在術(shù)后食管內(nèi)24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)中，管狀胃組和常規(guī)

9、組pH＜4的總時(shí)間約分別為7.6％vs18.1％(P＜0.05)， pH＜4反流次數(shù)約95.3次vs302.3次(P＜0.05)，其中反流時(shí)間長(zhǎng)于5分鐘次數(shù)約4.7次vs15.1次(P＜0.05)。
　　 結(jié)論:管狀胃-食管吻合術(shù)相較于常規(guī)殘胃-食管吻合術(shù)未明顯增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量，術(shù)后吻合口漏、吻合口出血等亦無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。管狀胃組術(shù)后胃食管反流癥狀明顯較常規(guī)組輕，術(shù)后反流性食管炎發(fā)病率較常規(guī)組低，顯示了其在預(yù)防近端胃切