支架內(nèi)血栓形成與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征相關(guān)性的研究.pdf

1、背景:
　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┦且蚬跔顒?dòng)脈粥樣硬化引發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣，相應(yīng)動(dòng)脈供血區(qū)域供血不足導(dǎo)致心肌缺血、壞死，心肌功能障礙和（或）心臟器質(zhì)性病變的疾病，為最常見心臟病之一。冠心病的死亡率已經(jīng)得到很大程度的減低，但由于急性心肌梗死、心力衰竭及猝死等并發(fā)癥的高發(fā)，冠心病仍為全球首要致死及致殘病因。冠心病的治療手段主要包括藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、外科搭橋術(shù)和干細(xì)胞治療。近年來這些治療手段都取得了巨大的

2、進(jìn)步，其中經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療取得的進(jìn)步尤為顯著。冠心病的冠狀動(dòng)脈介入治療發(fā)展經(jīng)歷了4個(gè)階段:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)階段、金屬裸支架(bare mental stent，BMS)階段、藥物洗脫支架(drug elutingstent，DES)階段以及完全可降解支架階段。其中藥物洗脫支架的問世最具影響力，其卓越的抗再狹窄效果改變了冠心病血運(yùn)重建治療的格局，擴(kuò)大了支架治療冠心病的適應(yīng)癥，使冠狀動(dòng)脈介入取得了很大的進(jìn)步。雖然DES有效的降低了

3、再狹窄的發(fā)生率，然而隨著DES在臨床的廣泛應(yīng)用，越來越多的證據(jù)表明，DES與BMS相比較更可能導(dǎo)致血栓形成。
　　冠心病介入治療可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是支架內(nèi)血栓的出現(xiàn)。近年來各學(xué)者們對(duì)藥物洗脫支架內(nèi)血栓發(fā)生率的研究認(rèn)為，支架內(nèi)血栓總的發(fā)生率在0.4％-4.2％。雖支架內(nèi)血栓的發(fā)生率不高，但其發(fā)生后常常導(dǎo)致心肌梗塞、惡性心率失常甚至猝死，心梗發(fā)生率可高達(dá)50％-70％，病死率可達(dá)20％-40％。支架內(nèi)血栓的病理生理機(jī)

4、制相當(dāng)復(fù)雜，現(xiàn)有資料提示其發(fā)生多與血管內(nèi)皮的損傷、血小板的過度活化、凝血系統(tǒng)的激活、血液高凝狀態(tài)及血流緩慢相關(guān)。而導(dǎo)致這些變化的具體因素可分為以下五類，包括藥物因素、患者一般情況及并發(fā)癥情況、支架原因、支架置入操作因素、病變因素等。其中患者因素與早期支架內(nèi)血栓、晚期支架內(nèi)血栓和極晚期支架內(nèi)血栓都有很大的相關(guān)性?；颊咭蛩刂邪ǜ啐g、吸煙、心臟左室射血分?jǐn)?shù)低、糖尿病、腎功能不全、急性冠脈綜合征、血液高凝、全身炎癥反應(yīng)等。有研究表示應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)

5、致血液濃縮、交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)可誘發(fā)急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成。而全身的炎癥反應(yīng)也具有促栓效應(yīng)。
　　阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是患者睡眠中反復(fù)發(fā)生上氣道完全或不完全阻塞而導(dǎo)致頻繁的呼吸暫?；蛲饬繙p低，同時(shí)伴有間斷的動(dòng)脈血氧飽和度下降和動(dòng)脈血壓波動(dòng)的睡眠呼吸疾病?；颊叨喑史逝帧㈩i項(xiàng)短粗、咽腔狹窄、咽壁充血、舌體肥大、舌根后墜，多導(dǎo)睡眠圖顯示，患者發(fā)生呼吸暫停是口鼻氣流完全或部分消失，伴胸腹用力呼吸動(dòng)作異常和矛盾

6、呼吸。國外近年來流行病學(xué)資料顯示，OSAHS是一種發(fā)病率高且危險(xiǎn)性大的疾病，在成年人中，男性的患病率為22％，女性為8％。研究證實(shí)，OSAHS是高血壓、冠心病、心律失常、腦卒中等多種疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，20％-25％的OSAHS患者同時(shí)合并有冠心病。OSAHS主要的病理生理損害因素包括:睡眠結(jié)構(gòu)的破壞、胸腔壓力異常改變、慢性間歇低氧，其中最關(guān)鍵的因素是OSAHS造成的長期間歇低氧及通過氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)對(duì)多個(gè)靶器官造成損傷。

7、間歇性缺氧及高碳酸血癥導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)活性明顯增加，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生，介導(dǎo)引起血管內(nèi)皮損傷，同時(shí)血紅蛋白代償性增多，使血液黏滯度增加，血小板黏附、聚集能力增大，凝血機(jī)制亢進(jìn)，纖溶活性下降，易于在受損的血管內(nèi)皮和粥樣斑塊上形成栓子，引發(fā)冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊和血栓形成，嚴(yán)重可致心肌梗死。
　　冠心病合并OSAHS的患者在行藥物洗脫支架置入術(shù)后，OSAHS慢性間斷性缺氧導(dǎo)致的病理生理變化對(duì)支架置入術(shù)的療效的影響是近期

8、人們關(guān)注的焦點(diǎn)，目前已有多項(xiàng)小規(guī)模研究完成，提示OSAHS是支架再狹窄的預(yù)測(cè)因素，但其是否會(huì)誘發(fā)導(dǎo)致支架內(nèi)血栓的形成，是否為支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)仍無太多相關(guān)的研究。
　　目的:
　　本研究通過回顧性分析已行多導(dǎo)睡眠臨測(cè)的冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的冠心病患者支架內(nèi)血栓的發(fā)生率，探討行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)后，支架內(nèi)血栓形成與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征之間的相關(guān)性。
　　對(duì)象和方法:
　　1、研究對(duì)象:選擇

9、自2006年1月至2014年1月在南方醫(yī)院住院并行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者。詳細(xì)記錄納入患者性別、年齡、血壓、血糖、血脂、心功能情況、腎功能情況及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果等資料。
　　2、納入標(biāo)準(zhǔn):(1)置入的均為藥物洗脫支架;(2)支架置入術(shù)后造影示支架釋放貼壁良好，無血管夾層及充盈缺損，TIMI2-3級(jí);(3)支架置入術(shù)后予雙聯(lián)抗血小板治療≥1年;(4)術(shù)后予以他汀類降脂穩(wěn)定斑塊藥物;(5)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。
　　3

10、、排除標(biāo)準(zhǔn):(1)射血分?jǐn)?shù)EF％＜40％的患者;(2)患有慢性阻塞性肺疾病等導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸功能障礙的疾病、中樞性及混合性睡眠呼吸暫停綜合征的患者;(3)慢性腎功能不全(Cr＞130μ mol/l)的患者;(4)患有惡性腫瘤、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、川崎病、抗磷脂綜合征的患者，及其他免疫系統(tǒng)疾病和感染性疾病患者;(5)有放療及化療史，或長期服用糖皮質(zhì)激素的患者;(6)濫用可卡因或吸毒的患者。
　　4、分組:經(jīng)篩選，共有117例患者符合上述納入及

11、排除標(biāo)準(zhǔn)，其中有29例患者AHI≥5/h，設(shè)為OSAHS組，88例患者AHI＜5/h，設(shè)為非OSAHS組。其中，OSAHS組:29例，男性26例，女性3例，平均年齡為63±10歲;非OSAHS組:88例，男性81例，女性7例，平均年齡為63±7歲。
　　5、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè):采用美國Sandman多導(dǎo)睡眠儀行夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)，監(jiān)測(cè)記錄7-8小時(shí)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括腦電圖、心電圖、肌電圖、眼動(dòng)圖、口鼻氣流及胸腹式呼吸和手指血氧飽和度

12、。
　　6、OSAHS定義:參照國際標(biāo)準(zhǔn):睡眠期呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5/h者診斷為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，在睡眠呼吸暫停過程中，口和鼻無氣流，但胸腹式呼吸仍存在，定義為阻塞性睡眠呼吸暫停。
　　7、雙聯(lián)抗血小板聚集治療:支架置入術(shù)后予阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）0.1g/d，聯(lián)合氯吡格雷（波立維）75mg/d抗血小板聚集治療，持續(xù)服用這兩種藥物至少1年。
　　8、支架內(nèi)血栓的定義:根據(jù)美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)，支

13、架內(nèi)血栓定義為:“明確的”支架內(nèi)血栓，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)支架置入部位和支架邊緣部存在血栓，并同時(shí)存在心肌梗塞的癥狀;“很可能的”支架內(nèi)血栓，術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生不明原因死亡或術(shù)后任何時(shí)間內(nèi)，發(fā)生支架置入的血管所支配的心肌區(qū)域的心肌梗死;“可能的”支架內(nèi)血栓，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后30天后任何時(shí)間段發(fā)生難以解釋的死亡。
　　9、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（所占比率）表示，計(jì)量資料服從正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)（四分位

14、間距）表示。計(jì)數(shù)資料組間比較采用Chi-square檢驗(yàn)或者Fisher' s確切概率檢驗(yàn);計(jì)量資料組間比較采用兩組樣本均數(shù)t檢驗(yàn)或者M(jìn)ann-Whitney U檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有比較均為雙側(cè)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1、基線資料:共納入117例患者，其中OSAHS組為29例，非OSAHS組88例。OSAHS的發(fā)病率為24.8％，高血壓的發(fā)病率為86.3％，糖代謝

15、異常的發(fā)病率為63.2％。兩組間年齡、性別、血壓情況、血糖情況、急性冠脈綜合征比率、EF％、血清肌酐、低密度脂蛋白C(LDL-C)均無顯著差異。OSAHS組的AHI為21.2(13.05-39.2)顯著高于非OSAHS組2.9（2.1-3.7）(P＜0.001);OSAHS組睡眠期間最低Sp02為83(75-86.5)％顯著低于非OSAHS組90(89-92)％(P＜0.001)。以ROC曲線來分析評(píng)價(jià)AHI對(duì)支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值，

16、可見ROC曲線下面積為0.834(P=0.024)，以AHI為13.9/h時(shí)最具預(yù)測(cè)價(jià)值，其敏感度為75％，特異性為83.2％。
　　2、支架內(nèi)血栓發(fā)生率:經(jīng)回顧性查閱病歷資料和回訪，發(fā)現(xiàn)共發(fā)生4例支架內(nèi)血栓，支架內(nèi)血栓總的發(fā)病率為3.4％。其中，OSAHS組29例患者中有3例出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，1例為“明確的”支架內(nèi)血栓形成，另2例為“很可能”的支架內(nèi)血栓形成，支架內(nèi)血栓發(fā)生比率為10.3％。非OSAHS組出現(xiàn)1例支架內(nèi)血栓形成