急性踝關(guān)節(jié)損傷X線(xiàn)檢查的臨床研究.pdf

1、研究背景:
　　 一、急性踝關(guān)節(jié)損傷是臨床肌骨骼損傷的常見(jiàn)病與多發(fā)病。踝關(guān)節(jié)是既穩(wěn)定又靈活的負(fù)重關(guān)節(jié)，以冠狀軸屈伸活動(dòng)為主要功能基礎(chǔ)，以屈伸為主要?jiǎng)恿Ψ较?，以?fù)重為主要功能，站立時(shí)全身重量均落在踝關(guān)節(jié)上，行走時(shí)負(fù)載體質(zhì)量5倍的負(fù)荷，關(guān)節(jié)面面積比髖、膝關(guān)節(jié)小，與地面接近，緩沖余地小。是人體與地面接觸的樞紐，是將人體重力由垂直柱狀轉(zhuǎn)化為弓狀平面負(fù)重形式的的主要關(guān)節(jié)。其功能的正常發(fā)揮是人體能夠完成站立、行走、下蹲、跑跳等動(dòng)作以及其它最

2、重要的生活、工作的基本條件，是生活質(zhì)量的基本保證。在日常生活中行走及跳躍等活動(dòng)主要依靠踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)特殊的位置及高頻率的活動(dòng)，使得踝關(guān)節(jié)損傷是骨科常見(jiàn)的損傷之一。
　　 國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)大規(guī)模確切的流行病學(xué)報(bào)告，因其發(fā)病受眾多因素影響。丹麥的一項(xiàng)較早期研究顯示:踝足損傷的整體發(fā)病率為7.00/1000人年;美國(guó)一項(xiàng)研究認(rèn)為:普通人群踝足損傷發(fā)病率為2.15/1000人年;運(yùn)動(dòng)人群踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)病率為58.4/1000人年

3、;現(xiàn)役軍人踝扭傷發(fā)病率為34.95/1000人年，既往2年內(nèi)踝足損傷史使踝足損傷發(fā)生率增加93％，達(dá)到160％。既往踝足外傷史也是發(fā)生能使關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受限的慢性踝部肌骨骼疾病的主要原因，占15.6％。踝關(guān)節(jié)損傷中骨折多見(jiàn)于青年男性和老年女性。在過(guò)去的一段時(shí)間里老年患者踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率及嚴(yán)重性在增加。踝關(guān)節(jié)骨折占全身骨折的3.92％，占成人骨折的9％。校正性別年齡后踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率為187/100000人年，也有報(bào)道認(rèn)為整體發(fā)病率為107

4、/105人年，50歲以下患者多為男性，平均年齡為45±19歲，50歲以上患者主要為女性，平均年齡為58±18歲。
　　 如急性損傷處理不當(dāng)、固定時(shí)間不夠會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不利，甚至反復(fù)發(fā)作而致踝關(guān)節(jié)慢性疼痛、活動(dòng)受限，甚至發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)。Meta分析認(rèn)為既往外傷史是再次發(fā)生踝損傷的危險(xiǎn)因素，是16歲以下手球運(yùn)動(dòng)員再次發(fā)生損傷的高危因素，使現(xiàn)役軍人踝足損傷發(fā)生率增加93％，達(dá)到160％。踝關(guān)節(jié)的反復(fù)扭傷與首次扭傷后是否接受早期正規(guī)

5、診治有很大的關(guān)系，需強(qiáng)調(diào)首次扭傷診治的重要性，早期明確的診查能使再次發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)降至最小化，因此骨科臨床醫(yī)師應(yīng)重視踝關(guān)節(jié)損傷的早期診治。
　　 早期正確診斷是指導(dǎo)臨床有效治療和決定預(yù)后的關(guān)鍵。X線(xiàn)檢查作為一種經(jīng)典的影像學(xué)檢查方法，長(zhǎng)期以來(lái)一直對(duì)骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷檢查起重要作用，也是踝關(guān)節(jié)外傷后首選檢查方法。目前臨床醫(yī)師會(huì)讓多達(dá)95％或以上的因急性踝損傷來(lái)就診的患者甚至包括一些不用X線(xiàn)檢查就能辨別是否發(fā)生骨折的病人接受X線(xiàn)檢查，而骨折的

6、陽(yáng)性檢出率約為15％。過(guò)多的運(yùn)用X線(xiàn)檢查不僅違背影像學(xué)檢查原則（該影像學(xué)檢查應(yīng)真正有助于對(duì)患者進(jìn)行管理）也造成有限資源的浪費(fèi)，更增加了一些不必要的X線(xiàn)暴露。加拿大學(xué)者Stiell制定了急性踝關(guān)節(jié)損傷X線(xiàn)檢查適用準(zhǔn)則，文獻(xiàn)報(bào)道有較高的臨床價(jià)值。為了在中國(guó)看病難、看病貴大環(huán)境下嘗試運(yùn)用該準(zhǔn)則，本研究試著探討其臨床價(jià)值。
　　 二、X線(xiàn)檢查在骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的診斷及治療后隨訪(fǎng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)中具有重要意義。認(rèn)真分析踝關(guān)節(jié)各種結(jié)構(gòu)關(guān)系、能從常用的

7、X線(xiàn)片中探討出更多、更豐富、更準(zhǔn)確的診斷信息，對(duì)于提高通過(guò)X線(xiàn)片診斷踝關(guān)節(jié)損傷的準(zhǔn)確率，也更準(zhǔn)確的對(duì)臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)具有重要意義。為此，需要掌握踝關(guān)節(jié)正常解剖影像學(xué)表現(xiàn)。臨床可見(jiàn)“內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙稍增寬”字樣的報(bào)告，判讀結(jié)果多依賴(lài)目測(cè)，很難有“量”的判斷。既往文獻(xiàn)可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片測(cè)量，測(cè)量方法不一，結(jié)果差異較大，文獻(xiàn)中對(duì)內(nèi)外踝尖端距離長(zhǎng)度值有“0.5cm左右”和“1.0cm左右”的爭(zhēng)議，未見(jiàn)內(nèi)外踝尖端垂直距離測(cè)量的報(bào)道。踝關(guān)節(jié)損傷后解

8、剖復(fù)位已是臨床共識(shí)，尤其是外踝長(zhǎng)度的恢復(fù)及距骨位置的穩(wěn)定已成為判斷治療的金標(biāo)準(zhǔn)，為此，補(bǔ)充測(cè)量正常踝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片位置參數(shù)，對(duì)于進(jìn)一步明確X線(xiàn)片的臨床價(jià)值具有重要意義。
　　 目的:
　　 一、本研究納入急性踝關(guān)節(jié)損傷患者，按渥太華踝關(guān)節(jié)準(zhǔn)則對(duì)患者是否需進(jìn)一步接受X線(xiàn)檢查進(jìn)行判斷，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以評(píng)價(jià)該準(zhǔn)則對(duì)于指導(dǎo)臨床選用踝關(guān)節(jié)X線(xiàn)攝影檢查的實(shí)際意義。
　　 二、獲取正常踝關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片，運(yùn)用PACS影像工作站的測(cè)

9、量工具，對(duì)踝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片位置參數(shù)進(jìn)行模擬測(cè)量，較以往文獻(xiàn)進(jìn)一步補(bǔ)充踝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片測(cè)量參數(shù)，為臨床通過(guò)X線(xiàn)片獲取更豐富、更準(zhǔn)確的信息提供數(shù)據(jù)支持。進(jìn)一步明確X線(xiàn)片在踝關(guān)節(jié)損傷中的意義。
　　 方法:
　　 一、臨床研究
　　 1.1受試對(duì)象
　　 2011年5月～2012年4月，共納入185例發(fā)生急性踝損傷的成人患者。病例來(lái)自廣州市正骨醫(yī)院。
　　 1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)第五版《外科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)
　　 ①有

10、明確的踝關(guān)節(jié)外傷史，②損傷后踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、局部腫脹、皮下瘀斑伴跛行，③局部壓痛明顯，當(dāng)內(nèi)翻扭傷時(shí)，足做內(nèi)翻動(dòng)作外踝前下方劇痛，當(dāng)外翻扭傷時(shí)，足做外翻動(dòng)作內(nèi)踝前下方劇痛，④排除踝內(nèi)外側(cè)韌帶完全斷裂。
　　 1.3納入標(biāo)準(zhǔn)
　　 以下標(biāo)準(zhǔn)均符合才能入選①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，②年齡≥18歲，③閉合性損傷至就診時(shí)間差≤48小時(shí)，④踝部損傷首次就診，即未在外院及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過(guò)，⑤志愿參加本研究并簽知情同意書(shū)。
　　 1

11、.4排除標(biāo)準(zhǔn)
　　 以下標(biāo)準(zhǔn)有一項(xiàng)符合，即不能入選①受傷后至就診時(shí)間差大于2天即48小時(shí)，②受傷后在外院就診過(guò)，即已知患者踝足部X線(xiàn)片結(jié)果和（或）臨床診斷結(jié)果者，③合并有神智不清等腦部疾患者，④合并有心肝腎及其它系統(tǒng)需治療的患者，合并有慢性傳染病者，⑤孕婦及準(zhǔn)備半年內(nèi)懷孕的婦女，⑥既往有踝關(guān)節(jié)外傷史，⑦不配合醫(yī)生檢查及未簽署知情同意書(shū)者。
　　 1.5臨床判定方法
　　 按照單盲原則進(jìn)行前瞻隊(duì)列性研究。分別由兩位

12、醫(yī)師按渥太華踝關(guān)節(jié)準(zhǔn)則獨(dú)立進(jìn)行判定，若兩位醫(yī)師判定結(jié)果一致，即將該患者送入影像科，影像科醫(yī)生盲法對(duì)患者進(jìn)行X線(xiàn)檢查并讀片;若兩位醫(yī)師判定結(jié)果不一致，請(qǐng)第三位醫(yī)師參與判定，以3人中的2人一致結(jié)果為準(zhǔn)，再接受X線(xiàn)檢查。X線(xiàn)檢查及讀片在同一臺(tái)機(jī)器由指定的一位影像科醫(yī)生完成，骨科醫(yī)生若對(duì)X線(xiàn)診斷有異議，由另外三位影像科及骨科醫(yī)生盲法讀片，以5人中的至少3人一致讀片意見(jiàn)為準(zhǔn)。并最終以X線(xiàn)片結(jié)果為臨床判別軟組織損傷和骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)所有納入研究的患

13、者進(jìn)行為期至少2周的隨訪(fǎng)。
　　 1.6X線(xiàn)片采集及閱讀方法
　　 常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片，為保證數(shù)據(jù)一致性，使用自制簡(jiǎn)易支具，所有X線(xiàn)片均由同一臺(tái)東芝500MAX線(xiàn)CR機(jī)投照，60kv、6MAS條件拍攝，焦距90cm，相片采集后自動(dòng)載入醫(yī)院自備的麥德醫(yī)像PACStationTM3.0系統(tǒng)，按前述方法進(jìn)行讀片。
　　 二、X線(xiàn)片數(shù)值測(cè)量
　　 選取正常成人踝關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片40張，載入醫(yī)院自備的麥德醫(yī)像P

14、ACStationTM3.0系統(tǒng)，利用PACS系統(tǒng)自帶的測(cè)量軟件對(duì)踝關(guān)節(jié)正位片上內(nèi)外踝尖端垂直距離值、內(nèi)踝尖端內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙值、內(nèi)踝尖至腓骨外側(cè)皮質(zhì)距離值、內(nèi)踝尖水平腓骨厚度值進(jìn)行模擬測(cè)量。
　　 測(cè)量參數(shù)及方法:參照既往文獻(xiàn)，以?xún)?nèi)踝尖端為基點(diǎn)平行于脛距關(guān)節(jié)面做一水平線(xiàn)X與內(nèi)踝尖端、距骨內(nèi)側(cè)面、距骨外側(cè)面、腓骨內(nèi)側(cè)面、腓骨外側(cè)面交點(diǎn)分別記為A點(diǎn)、B點(diǎn)、C點(diǎn)、D點(diǎn)、E點(diǎn);通過(guò)外踝尖端向上述直線(xiàn)X畫(huà)一垂直線(xiàn)Y與外踝尖端和上述直線(xiàn)交點(diǎn)

15、分別記為M點(diǎn)、N點(diǎn)。
　　 測(cè)量參數(shù)D1:踝關(guān)節(jié)正位片上內(nèi)外踝尖端垂直距離即MN點(diǎn)之間的距離值;G1:內(nèi)踝尖水平內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙距離即AB點(diǎn)之間的距離值;D2:內(nèi)踝尖水平內(nèi)踝尖端至腓骨外側(cè)皮質(zhì)之間的距離即AE點(diǎn)之間的距離值;T1:內(nèi)踝尖水平腓骨寬度值即DE兩點(diǎn)之間的距離值。
　　 三、數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　 運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，臨床研究按計(jì)數(shù)資料兩樣本率比較的X2檢驗(yàn)方式進(jìn)行分析。同時(shí)計(jì)

16、算渥太華踝關(guān)節(jié)準(zhǔn)則指導(dǎo)臨床選用踝關(guān)節(jié)X線(xiàn)攝影檢查的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性。取α=0.05為顯著性水準(zhǔn);X線(xiàn)片各個(gè)測(cè)量值均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分別用Q-Q概率圖及直方圖對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，將上述數(shù)據(jù)分別按“男女”、“左右”為分組變量，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較組間差異是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，取α=0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。
　　 結(jié)果:
　　 一、渥太華踝關(guān)節(jié)準(zhǔn)則指導(dǎo)臨床選用踝關(guān)節(jié)X線(xiàn)攝影檢查的敏感性(SEN)

17、為100％，特異性(SPE)為48.75％，陽(yáng)性似然比(+LR)為1.96，陰性似然比(-LR)為0.51，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(+PV)為23.36％，陰性預(yù)測(cè)值(-PV)為100％，準(zhǔn)確度(AC)為55.68％。其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與全部患者均行X線(xiàn)檢查的陽(yáng)性率行兩樣本率比較的X2檢驗(yàn)，P=0.031，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在無(wú)漏診的情況下減少了42.2％的不必要的陰性攝片率。
　　 二、踝關(guān)節(jié)正位片上內(nèi)外踝尖端的垂直距離為12.00±3.5

18、6 mm，內(nèi)踝尖水平內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙距離為4.79±0.85mm，內(nèi)踝尖水平內(nèi)踝尖端至腓骨外側(cè)皮質(zhì)距離為56.86±4.50mm，內(nèi)踝尖水平腓骨寬度值為16.69±2.98mm。
　　 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，正常成人踝關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片測(cè)量數(shù)據(jù)近似服從正態(tài)分布，按正態(tài)分布法制定出正常成人踝關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)片各參數(shù)95％的參考值區(qū)間:內(nèi)外踝尖端垂直距離參考值范圍(10.86～13.14) mm、內(nèi)踝尖端水平內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙距離參考值范圍(4.52～5

19、.06) mm、內(nèi)踝尖至腓骨外側(cè)皮質(zhì)距離(55.42～58.30)mm、內(nèi)踝尖水平腓骨厚度(15.73～17.64) mm。
　　 通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出:內(nèi)外踝尖端垂直距離、內(nèi)踝尖水平內(nèi)踝尖端至腓骨外側(cè)皮質(zhì)的距離以及內(nèi)踝尖水平腓骨厚度左側(cè)測(cè)量值顯著小于右側(cè)，內(nèi)踝尖水平內(nèi)踝尖至腓骨外側(cè)皮質(zhì)距離值女性小于男性。
　　 結(jié)論:
　　 一、X線(xiàn)攝影檢查在急性踝關(guān)節(jié)損傷的臨床診治中扮演重要角色，運(yùn)用渥太華踝關(guān)節(jié)準(zhǔn)則能指導(dǎo)臨床