頸-腦動(dòng)脈脈搏波速度的測(cè)量和相關(guān)臨床研究.pdf

1、研究背景：動(dòng)脈硬化是腦血管病發(fā)病機(jī)制之一，對(duì)腦血管病的發(fā)生和復(fù)發(fā)，以及嚴(yán)重程度都有重要影響。動(dòng)脈僵硬度，又稱動(dòng)脈彈性、動(dòng)脈順應(yīng)性，是對(duì)動(dòng)脈硬化的客觀度量方式之一，可反映動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的變化，而脈搏波速度則是動(dòng)脈僵硬度評(píng)定的經(jīng)典方法。2003年歐洲高血壓/心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的高血壓管理指南首次提出，脈搏波速測(cè)量可能有助于高血壓血管損害的發(fā)現(xiàn)。2007年的歐洲高血壓防治指南及中國(guó)高血壓防治指南2009年基層版則明確將脈搏波速度列為實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目之

2、一。盡管脈搏波速度的測(cè)量日益受到重視，在冠心病、終末期腎病、糖尿病方面已進(jìn)行大量相關(guān)研究，近期在腦血管病領(lǐng)域也開(kāi)始關(guān)注脈搏波速度測(cè)量在腦血管病中的防治價(jià)值，但其研究方法學(xué)，由于腦動(dòng)脈特殊的解剖特點(diǎn)，目前尚無(wú)有效手段直接評(píng)價(jià)，更多的是測(cè)量臂踝動(dòng)脈脈搏波速度(Brachium-ankle pulse wave volecity，baPWV)或頸-股動(dòng)脈脈搏波傳播速度(Carotid-femoral pulse wave volecity，c

3、fPWV)了解相應(yīng)動(dòng)脈節(jié)段僵硬度情況，再推測(cè)頸-腦動(dòng)脈情況。盡管理論上，同一個(gè)體頸-腦動(dòng)脈與臂-踝動(dòng)脈、頸-股動(dòng)脈或其它外周動(dòng)脈存在一定的對(duì)等關(guān)系，但事實(shí)上，由于動(dòng)脈硬化是眾多因素相互作用的結(jié)果，動(dòng)脈硬化開(kāi)始的時(shí)間和硬化程度各血管并不一致，因而，以其它動(dòng)脈節(jié)段僵硬度情況推測(cè)頸-腦動(dòng)脈僵硬度情況并不精確。鑒于此，建立一種方法準(zhǔn)確評(píng)估頸-腦動(dòng)脈脈搏波速度情況，并探討與卒中的相關(guān)性，是亟待解決的重要課題。
　　目的：采用雙通道經(jīng)顱多普勒

4、超聲(Transcranial Dopple ultransonograp,TCD)同步檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段和頸總動(dòng)脈的脈搏波，計(jì)算頸-腦動(dòng)脈脈搏波傳播速度(Carotid-cerebral pulse wave volecity，ccPWV)，探討其正常值范圍，并進(jìn)行相關(guān)研究。本研究共分三部分，首先是建立一種針對(duì)腦動(dòng)脈的動(dòng)脈脈搏波速度測(cè)量方法，其次探討其正常值范圍和影響因素，并觀察其與傳統(tǒng)測(cè)量方法baPWV的相關(guān)性；最后是在一組急性腦梗

5、死患者中探討不同病因分型的腦梗死的頸-腦動(dòng)脈脈搏波速度情況，并探討與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、頸動(dòng)脈斑塊情況的相關(guān)性。
　　對(duì)象與方法：
　　對(duì)象：招募2011年7月到10月份在廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院體檢科體檢的志愿者136例，按年齡段及性別分組。20-39歲為青年組，40-59歲為中年組，60歲以上為老年組。具體入選標(biāo)準(zhǔn)：
　?。?）無(wú)心腦血管病史和相應(yīng)的癥狀、體征；
　?。?）自愿參加檢查，配合調(diào)查，無(wú)精神疾患，依從

6、性好；排除標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓病史、腦血管病史、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥史、偏頭痛病史、肺部病史、甲狀腺病史、癲癇病史、肝腎功能不全、惡性腫瘤者，雙側(cè)無(wú)顳窗，頻譜包絡(luò)線信號(hào)差者，體格檢查及生化檢查、頸部血管檢查、頭顱TCD檢查發(fā)現(xiàn)異常者，不愿配合者。另募集2010年9月到2011年10月在廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)科住院的急性腦梗死病人108例，按中國(guó)缺血性卒中分型(Chinese ischemic stroke subclassific

7、ation，CISS)分型標(biāo)準(zhǔn)可分為大動(dòng)脈粥樣硬化性(Large artery atherosclerosis，LAA)腦梗死、心源性卒中(Cardiogenic stroke，CS)、穿支動(dòng)脈病變(Penetrating artery disease，PAD)性腦梗死、原因不明腦梗死(Undetermined etiolog，UE)四組。
　　具體納入標(biāo)準(zhǔn)：
　　(1)急性缺血性卒中患者，病程兩周以內(nèi)；
　　(2)診

8、斷符合第四屆腦血管疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)；
　　(3)自愿參加檢查，配合調(diào)查，無(wú)精神疾患，依從性好；
　　排除標(biāo)準(zhǔn)：
　　(1)雙側(cè)無(wú)顳窗，頻譜包絡(luò)線信號(hào)差；
　　(2)伴急慢性肝腎功能不全、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常；
　　(3)惡性腫瘤患者；
　　(4)伴急慢性傳染?。?br>　　(5)不合作者。
　　方法：
　　一、正常志愿者人群
　　1)設(shè)計(jì)登記表對(duì)入組志愿者進(jìn)行人口學(xué)資料及既往病史的

9、調(diào)查和登記。
　　2)體格測(cè)量獲取身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、血壓、脈壓差、平均動(dòng)脈壓、心率。
　　3)常規(guī)進(jìn)行生化檢驗(yàn)指標(biāo)包括血脂水平（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、血糖水平、尿酸、肌酐等檢查。
　　4)常規(guī)TCD檢查，排除顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或畸形等情況，記錄測(cè)量雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈終末段收縮期峰流速、平均血流速度、脈搏指數(shù)。
　　5)采用TCD儀同步監(jiān)測(cè)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段與頸總動(dòng)脈

10、的脈搏波，計(jì)算ccPWV；測(cè)量雙側(cè)臂動(dòng)脈到踝動(dòng)脈的脈搏波速度情況。
　　6)采用SPSS19對(duì)所得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以a=0.05作為有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　二、急性腦梗死人群
　　1)設(shè)計(jì)登記表，調(diào)查登記患者的人口學(xué)資料、既往病史情況、服藥史情況。
　　2)體格測(cè)量獲取身高、體重、體重指數(shù)、腰圍、血壓、脈壓差、平均動(dòng)脈壓、心率，進(jìn)行神經(jīng)功能NIHSS評(píng)分。
　　3)常規(guī)進(jìn)行生化檢驗(yàn)指標(biāo)包括血脂

11、水平（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、血糖水平(空腹血糖、餐后兩小時(shí)血糖)、同型半胱氨酸等檢查。
　　4)常規(guī)TCD檢查，了解顱內(nèi)動(dòng)脈情況，記錄測(cè)量雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈終末段收縮期峰流速、平均血流速度、脈搏指數(shù)。所有患者行頭顱CT/CTA和/或頭顱MRI/MRA檢查。行雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲檢查，包括頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、頸動(dòng)脈斑塊形成及其部位、性質(zhì)（高或低或混合回聲斑塊）和最厚斑塊厚度。常規(guī)心臟彩超及心電圖檢

12、查。
　　5)采用TCD儀同步監(jiān)測(cè)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段與頸總動(dòng)脈的脈搏波，計(jì)算ccPWV。
　　6)采用SPSS19對(duì)所得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以a=0.05作為有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　結(jié)果：
　　一、正常志愿者人群
　　1、納入研究分析的136例志愿者中，均為漢族人，青年組46例，平均年齡是29.24±6.26歲；其中男性24例，占52.17％，平均年齡30.17±6.25歲，女性22例，47.83

13、%，平均年齡28.23±6.26歲；中年組50例，平均年齡45.8±4.66歲，其中男性20例，占40%，平均年齡46.45±4.83歲，女性30例，占60%，平均年齡45.37±4.58歲；老年組40例，平均年齡65.27±4.80歲,其中男性20例，占50%，平均年齡66.22±4.82歲，女性20例，占40%，平均年齡65.27±4.08歲。老年組收縮壓高于中年組（128.64±11.0mmHg對(duì)116.52±13.64mm Hg

14、，q=3.211，P=0.002），也明顯高于青年組（128.64±11.0 mmHg對(duì)111.62±10.69 mmHg，q=4.114，P<0.001），老年女性組舒張壓高于青年女性組（79.80±6.87 mmHg對(duì)66.86±4.96 mmHg，q=3.678，P=0.001.），老年組脈壓高于中年組（48.93±9.85 mmHg對(duì)41.84±10.78 mmHg，q=2.391，P=0.019），也高于青年組（48.93±9

15、.85 mmHg對(duì)37.42±7.52 mmHg，q=3.540，P=0.001）、平均動(dòng)脈壓方面老年組高于中年組（96.02±6.52 mmHg對(duì)88.63±10.13 mmHg，q=2.669，P=0.009），也高于青年組（96.02±6.52mm Hg對(duì)86.67±8.32 mmHg，q=3.080，P=0.003）。心率、身高、體重、體重指數(shù)同性別各組比較差異未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　2、頸總動(dòng)脈(Commo

16、n carotid artery，CCA)的測(cè)定結(jié)果，老年組的收縮期血流速度(Vs)顯著慢于青年組（左側(cè)：52±14m/s對(duì)59±14m/s，q=2.757，P=0.001；右側(cè)：47±9 m/s對(duì)54±12 m/s，q=2.617，P=0.010），左側(cè)PI明顯高于中年組(左側(cè)：1.03±0.19對(duì)0.88±0.17，q=2.340，P=0.021)，但與青年組卻無(wú)差異（左側(cè)：1.03±0.19對(duì)1.08±0.19，q=0.977，P

17、=0.328，右側(cè)：1.01±0.29對(duì)1.08±0.18，q=1.072，P=0.286）。各組TICA收縮期峰流速、平均速度及PI值間差異未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　3、由于ccPWV和baPWV的雙側(cè)測(cè)定結(jié)果數(shù)值相近，無(wú)明顯區(qū)別，因而進(jìn)行合并。青年組、中年組和老年組ccPWV，男性分別為423±56 cm/s、509±65 cm/s、593±56 cm/s，女性分別為414±46 cm/s、475±50 cm/s、

18、614±41 cm/s，男女組合并后為418±52 cm/s、489±54 cm/s、599±58 cm/s，95%CI青年組、中年組和老年組，男性分別為406-439cm/s、492-526cm/s、561-626cm/s，女性分別為399-428cm/s、462-488cm/s、583-646cm/s，男女組合并后為407-429 cm/s、478-499 cm/s、577-621 cm/s。男女合并后ccPWV老年組快于中年組（q

19、=7.308，P<0.001），中年組又快于青年組（q=6.758，P<0.001），同年齡中，中年男組快于中年女組（q=2.812，P=0.008），青年男組略快于青年女組，老年女組略快于老年男組，但差異未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。老年組 baPWV也快于中年組（q=6.452，P<0.001）和青年組（q=7.329，P<0.001），同年齡中，老年男組快于老年女組（q=4.380，P<0.001）。
　　4、ccPWV與

20、年齡呈正相關(guān)（男、女和合并后 r分別為0.847、0.811和0.833，P分別為<0.001、<0.001和<0.001)；baPWV也與年齡呈正相關(guān)（男、女和合并后r分別為0.615、0.670和0.644，P分別為<0.001、<0.001和<0.001)。ccPWV與baPWV呈正相關(guān)（男、女和合并后r分別為0.461、0.649和0.548，P分別為0.004、<0.001和<0.001)。另，ccPWV還與收縮壓、舒張壓、平

21、均動(dòng)脈壓呈正相關(guān)（合并后r分別為0.458、0.559、0.567，P分別為<0.001、0.001、<0.001)，而與脈壓、身高、體重、體重指數(shù)未有相關(guān)性(P>0.05)。
　　5、分別以ccPWV為因變量，年齡、性別、收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動(dòng)脈壓、心率、身高、體重、體重指數(shù)為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)ccPWV與年齡和舒張壓呈正相關(guān)(偏相關(guān)系數(shù)分別為0.742與0.293，P分別為<0.001和0.010)，與性

22、別、收縮壓、脈壓、平均動(dòng)脈壓、心率、身高、體重、體重指數(shù)無(wú)明顯相關(guān)性，其回歸方程為：Y=1257.393+4.55X1+2.698X2(X1：年齡，X2：舒張壓，F(xiàn)=9.685，P<0.001)。
　　二、急性腦梗死人群
　　1、納入本研究急性腦梗死患者108例，均為漢族人，其中男68例，占63%，女40例，占37%，平均年齡65.25±11.31歲。LAA組45例，男性29例，占64.4%，女性16例，占35.6%，平均年

23、齡69.71±10.01歲；CS組23例，男性14例，占60.9%，女性9例，占39.1%，平均年齡56.75±9.69歲；PAD組30例，男性19例，占63.3%，女性11例，占36.7%，平均年齡61.94±9.70歲；UE組10例，男性6例，占60%，女性4例，占40%，平均年齡57.00±14.42歲。年齡方面，LAA組高于其它組（P<0.001），性別結(jié)構(gòu)上各組未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在既往病史方面，LAA組高血壓病史率80.39%，

24、糖尿病發(fā)生率42.22%，高脂血癥發(fā)生率62.74%，LAA組腦梗死的危險(xiǎn)因素發(fā)生率明顯高于其它組(P<0.001)。四組患者服藥比例各組未有差異(P>0.05)。
　　2、所有患者進(jìn)行體格檢查，LAA組收縮壓、脈壓差、平均動(dòng)脈壓高于其他組(P=0.010、0.045、0.040)，舒張壓、體重、身高、體重指數(shù)、腰圍、心率則各組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分，LAA組 3-15分，中位數(shù)6分；CS組5

25、-18分，中位數(shù)8分；PAD組1-4分，中位數(shù)2分；UE組2-13分，中位數(shù)5分；PAD組神經(jīng)功能缺損較輕，NIHSS評(píng)分較低(P=0.008)。
　　3、生化代謝指標(biāo)方面，各組甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹及餐后2小時(shí)血糖水平、同型半胱氨酸無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
　　4、經(jīng)顱多普勒超聲檢查方面，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段峰流速，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段平均流速，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段脈動(dòng)指數(shù),雙

26、側(cè)頸總動(dòng)脈峰流速，雙側(cè)頸總動(dòng)脈平均流速，雙側(cè)頸總動(dòng)脈脈動(dòng)指數(shù)各組比較未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
　　5、頸動(dòng)脈超聲檢查，LAA組頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度左側(cè)0.93±0.16mm，右側(cè)0.93±0.15mm，明顯高于CS組左側(cè)0.65±0.12mm、右側(cè)0.68±0.16 mm(P<0.001)。動(dòng)脈內(nèi)徑方面，CS組左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)徑明顯低于LAA組(5.91±049mm 對(duì)6.60±0.79mm，P=0.003)，也低于PAD組(5

27、.91±049mm對(duì)6.78±0.65mm，P=0.002)，同樣的CS組右側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)徑也低于LAA組(P=0.011),也低于PAD組(p=0.002)，其余各組內(nèi)徑未見(jiàn)有差別。斑塊方面，主要見(jiàn)于LAA組。斑塊長(zhǎng)度評(píng)分方面，左側(cè)為9.90(1.60-45.70)，右側(cè)為7.90(1.50-39.40)，兩側(cè)之和為12.15(2.00-85.10)，斑塊厚度方面，左側(cè)為2.30(1.20-6.70)，右側(cè)為2.40(1.20-21.0

28、0)，crouse積分為4.40(1.40-21.00)，斑塊回聲方面，左側(cè)頸動(dòng)脈（含頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸動(dòng)脈分叉處）強(qiáng)回聲9例，低回聲11例，等回聲13例，混合回聲5例。右側(cè)頸動(dòng)脈強(qiáng)回聲14例，低回聲8例，等回聲13例，混合回聲9例。UE組僅有3例存在斑塊情況。ccPWV測(cè)量，左側(cè):LAA組694±145 cm/s,CS組491±70cm/s,PAD組524±96 cm/s,UE組579±165 cm/s；右側(cè)LAA組722±167

29、 cm/s，CS組511±99 cm/s，PAD組531±89 cm/s，UE組559±232 cm/s；合并后LAA組708±156cm/s，CS組501±84 cm/s，PAD組528±91 cm/s，UE組570±180 cm/s，校對(duì)年齡因素后，LAA組明顯高于其它三組(P<0.001)。
　　6、將各組腦梗死一般臨床資料進(jìn)行雙變量線性相關(guān)分析。結(jié)果表明，ccPWV與年齡、收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動(dòng)脈壓存在正相關(guān)(r=

30、0.338、0.389、0.252、0.290、0.352，P<0.01)。與體重、身高、體重指數(shù)、腰圍、心率等未有相關(guān)性(P>0.05)。
　　7、將 L-ccPWV與頸動(dòng)脈超聲指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明，L-ccPWV與左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度存在顯著正相關(guān)(r=0.316，P=0.006)，而與左側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑未有明顯相關(guān)性(P>0.05)。將左側(cè)斑塊情況與LAA組的L-ccPWV進(jìn)行spearman 等級(jí)相關(guān)的分

31、析，L-ccPWV與斑塊長(zhǎng)度存在顯著正相關(guān)(r=0.516，P<0.001)，而與斑塊厚度未有明顯相關(guān)性。類似的情況出現(xiàn)在右側(cè)。R-ccPWV與存在顯著右側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度正相關(guān)(r=0.423，P<0.001)，而與右側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑未有相關(guān)性。斑塊分析方面，同樣的LAA組R-ccPWV與斑塊長(zhǎng)度存在顯著正相關(guān)(r=0.375，P=0.013)，而與斑塊厚度未見(jiàn)明顯相關(guān)性。將ccPWV、CCAIMT左右側(cè)合并后進(jìn)行相關(guān)分析，

32、結(jié)果表明LAA組ccPWV與頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度存在顯著正相關(guān)(r=0.553，P=0.003)；與患者腦梗死危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)也存在正相關(guān)(r=0.462，P<0.05)；但與頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分及雙側(cè)斑塊長(zhǎng)度之和未存在顯著相關(guān)性(P>0.05)，與NIHSS評(píng)分也未有明確相關(guān)性(P>0.05)。
　　8、用ccPWV診斷頸動(dòng)脈硬化，以頸動(dòng)脈彩超結(jié)果為判定標(biāo)準(zhǔn)，頸動(dòng)脈硬化或有斑塊形成為異常，頸動(dòng)脈未見(jiàn)異常為正常，ROC曲線分析提示

33、曲線下面積為0.859，P<0.001;取PWV>509cm/s時(shí)，有最大的敏感性和特異性，敏感性: 90.32%，特異性: 75%。
　　結(jié)論：1、ccPWV是一種新的腦動(dòng)脈僵硬度檢測(cè)方法，一定程度上受年齡、性別、血壓因素影響，與傳統(tǒng)的檢測(cè)方法一致性好。
　　(1)ccPWV正常值青年組、中年組和老年組，男性分別為406-439cm/s、492-526cm/s、561-626cm/s，女性分別為399-428cm/s、46

34、2-488cm/s、583-646cm/s，男女組合并后為407-429 cm/s、478-499 cm/s、577-621 cm/s。
　　(2)ccPWV與年齡、收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓呈顯著正相關(guān)，提示受年齡及血壓等因素影響。
　　(3)ccPWV與baPWV呈顯著正相關(guān)，提示與傳統(tǒng)的測(cè)量方法存在較好的一致性。
　　2、ccPWV可以作為評(píng)價(jià)頸-腦動(dòng)脈硬化程度，評(píng)估腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)之一。
　　(1)不