術(shù)前急性高容量血液稀釋對(duì)腦膜瘤切除術(shù)病人血液動(dòng)力學(xué)及內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響.pdf

1、背景與目的 近年來，異體輸血引起的相關(guān)并發(fā)癥不斷增多，其中病毒感染引發(fā)的肝炎、艾滋病等已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題。新世紀(jì)我國(guó)進(jìn)一步面臨血源短缺和輸血后嚴(yán)重感染等嚴(yán)峻形勢(shì)，因此如何節(jié)約用血是當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究的重要課題。 急性高容量血液稀釋(Acute Hypervolemic Hemodilution,AHHD)作為減少圍術(shù)期異體輸血的一種有效方法，近年來己開始應(yīng)用于臨床。急性高容量血液稀釋是在手術(shù)失血前采取不放血而單純快速輸注晶體

2、或膠體溶液，造成高循環(huán)血容量達(dá)到血液稀釋，以減少異體輸血的目的。與急性等容量血液稀釋(ANH)比較，AHHD操作簡(jiǎn)便，節(jié)省時(shí)間及費(fèi)用，不會(huì)發(fā)生異型血誤輸和輸血污染等意外，而且在失血量不足血容量40％時(shí)，二者具有相同的血液保護(hù)作用。 雖然目前AHHD的臨床研究逐漸增多，但因研究方法各有不同，結(jié)果并不一致。人們對(duì)其實(shí)施方法、機(jī)體對(duì)其耐受程度等問題仍有爭(zhēng)議，AHHD的安全性及有效性尚需進(jìn)一步探討，以全面合理地評(píng)估和發(fā)展這一新興的血液保

3、護(hù)方法。本實(shí)驗(yàn)隨機(jī)選擇擇期腦膜瘤切除術(shù)病人，分別用乳酸鈉林格氏液、6％羥乙基淀粉130/0.4和4％琥珀酰明膠行術(shù)前急性高容量血液稀釋，觀察記錄各組血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)的變化，旨在為急性高容量血液稀釋在臨床應(yīng)用的可行性提供依據(jù)，并為稀釋液體的選擇提供一定的參考。 材料與方法 選擇擇期腦膜瘤切除術(shù)病人30例(男16例，女14例)， ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，HCt≥35％，Hb>110 g/L，隨機(jī)分為L(zhǎng)組(乳酸鈉林格氏液組)，V組

4、(6％羥乙基淀粉130/0.4組)，G組(4％琥珀酰明膠組)，每組10人。均為氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，全麻誘導(dǎo)和維持藥物均相同。三組病人入室前30分鐘肌注東莨菪堿0.3mg，苯巴比妥鈉0.1g，全麻誘導(dǎo)均采用靜注咪唑安定0.1 mg·kg<'-1>，芬太尼3 ug·kg<'-1>，異丙酚2mg·kg<'-1>，琥珀膽堿1.0mg·kg<'-1>后行氣管插管，接Ohmeda麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，保持呼氣末CO<,2>分壓(P<,ET>CO

5、<,2>)4.66-5.32KPa。麻醉維持均用微量泵持續(xù)輸注異丙酚6～8 mg·kg<'-1>·h<'-1>，術(shù)中按需追加維庫溴銨和芬太尼。入室后開放外周靜脈常規(guī)輸液，補(bǔ)充術(shù)前禁食禁飲喪失液(生理鹽水6～8ml·kg<-1>.h<'-1>)，并在局麻下行左橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。三組病人均于麻醉誘導(dǎo)前開始 AHHD，分別用相應(yīng)液體以20ml·kg<'-1>·h<'-2>的速度輸注，AHHD10ml·kg<'-1>后開始麻醉誘導(dǎo)，誘

6、導(dǎo)時(shí)及以后繼續(xù)用相應(yīng)液體 20ml·kg<'-1>·h<'-1>的速度輸注，AHHD20ml·kg<'-1>后開始手術(shù)。術(shù)中出血以等量的膠體補(bǔ)充，而尿液與創(chuàng)面蒸發(fā)的水分以等量晶體代替，保持血容量基本呈術(shù)前超容狀態(tài)。術(shù)中當(dāng)Hb<80g/L，HCT<25％時(shí)輸入異體血，以保持HCT>25％。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(Heart Rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)、中心靜脈壓(Central Veno

7、us Pressure，CVP)、脈搏血氧飽和度(Pulse oxygen saturation，SpO<,2>)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO<,2>)等指標(biāo)。分別于AHHD前(T0)、AHHD10ml/kg(T1)、AHHD20ml/kg即AHHD畢(T2)、AHHD后30min(T3)、AHHD后60min(T4)、AHHD后120min (T5)記錄HR、MAP、CVP的變化。分別于AHHD前(T0)、AHHD20ml/kg即

8、AHHD畢(T2)、AHHD后60min(T4)、AHHD后120min(T5)各時(shí)間點(diǎn)采集橈動(dòng)脈血樣檢測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，采集頸內(nèi)靜脈血樣檢測(cè)①血常規(guī)指標(biāo)：HCT、HB、PLT的變化；②常規(guī)凝血功能指標(biāo)：血漿凝血酶原時(shí)間(Prothrombin Time，PT)、凝血酶時(shí)間(Thrombin Time，TT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)、纖維蛋白原(Fib

9、rinogen，F(xiàn)BG)以及抗血友病因子(Ⅷ因子)復(fù)合物活動(dòng)度、血管性血友病因子(VWF)；③電解質(zhì)指標(biāo)。并于上述各時(shí)間點(diǎn)采集尿液3ml，待測(cè)尿N-乙酰-β-葡萄糖昔酶(N-acetyl-β-glucosaminidase，NAG)的變化。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均以x±s表示。組間、組內(nèi)比較均采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。對(duì)分類變量，作Fisher's精確檢驗(yàn)。以α=0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。結(jié)果1.

10、一般資料：三組間病人年齡、體重、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。 2.血液動(dòng)力學(xué)變化： 三組HR組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。 三組MAP組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。組間比較，V組與L組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。 三組CVP組內(nèi)比較，T1～T4與T0比較顯著升高P<0.05。組間比較，V組與L組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。 3.血常規(guī)的變化：

11、 HCT的變化：組內(nèi)比較，T2、T4、T5與T0比較顯著降低P<0.05。組間比較，V組與L組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。 HB的變化：組內(nèi)比較，T2、T4、T5與T0比較顯著降低P<0.05。組間比較，V組與L組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。 PLT的變化：組內(nèi)比較，T2、T4、T5與T0比較顯著降低P<0.05。組問比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。 4.凝血功能的變化： PT的變化：組內(nèi)

12、比較，T2、T4、T5與T0比較顯著延長(zhǎng)P<0.05。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。 TT的變化：組內(nèi)比較，T2、T4、T5與T0比較顯著縮短P<0.05。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。 APTT的變化：組內(nèi)比較，T2、T4、T5與T0比較顯著延長(zhǎng)P<0.05。組間比較，G組、V組與L組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。 FBG的變化：組內(nèi)比較，T2、T4、T5與T0比較顯著降低P<0.05。組

13、間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。 Ⅷ的變化：組內(nèi)比較，T2、T4、T5與T0比較顯著降低P<0.05。組間比較，G組、V組與L組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。 VWF的變化：組內(nèi)比較，T2、T4、T5與T0比較顯著降低P<0.05。組間比較，G組、V組與L組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。 5.血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化： PH的變化：組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。組間比較，V組與L組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P

14、<0.05。 HCO3<'->的變化：組內(nèi)比較，T2、T4、T5與T0比較顯著降低P<0.05。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。 PaO<,2>的變化：組內(nèi)比較，T2、T4、T5與T0比較顯著升高P<0.05。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。 PaCO<,2>的變化：組內(nèi)比較，T2、T4、T5與T0比較顯著降低P<0.05。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。 6.電解質(zhì)的變化： N

15、a<'+>的變化：組內(nèi)比較，與T0比較，T2顯著升高P<0.05；T4顯著降低P<0.05。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。 K<'+>的變化：三組K<'+>組內(nèi)、組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。 CL<'->的變化：組內(nèi)比較，T2與T0比較顯著升高P<0.05；T4與T0比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。 Ca<'2+>的變化：組內(nèi)比較，T2、T4、T5與T0

16、比較顯著降低P<0.05。組間比較，G組、V組與L組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。 7.NAG的變化：三組NAG組內(nèi)、組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。 8.術(shù)中輸血情況及出入液量情況：術(shù)中輸注異體血量與L組比較，V組、G組顯著降低p<0.05，V組與G組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p>0.05。術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量三組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p>0.05。術(shù)中尿量與L組比較，V組、G組顯著降低p<0.05，V組與G組比

17、較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p>0.05。 結(jié)論 1.術(shù)前AHHD能維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。 2.與乳酸鈉林格氏液組比較，以20ml·kg<'-1>·h<'-1>的劑量應(yīng)用6％羥乙基淀粉130/0.4和4％琥珀酰明膠溶液行AHHD可引起APTT的顯著延長(zhǎng)，且超出正常值范圍，但臨床上觀察無異常出血和凝血功能異常的情況發(fā)生。 3.AHHD對(duì)血?dú)庵笜?biāo)無明顯影響。 4.與乳酸鈉林格氏液組比較，6％羥乙基淀粉130/0