政府、醫(yī)院與患者三者互動關(guān)系中的中國醫(yī)療費用控制策略研究.pdf

1、研究目的：
　　 分析醫(yī)療費用控制過程中政府、醫(yī)院、患者的行為特點及其對醫(yī)療費用增長的影響，建立行為模型；理論上構(gòu)建醫(yī)療費用控制中政府、醫(yī)院、患者間層次委托代理體系，并提供相應(yīng)的政策解釋，探索政府、醫(yī)院、患者和諧互動機制，為政府解決醫(yī)療費用增長過快問題提供決策依據(jù)和新的政策思路，從而為實現(xiàn)社會和諧發(fā)展提供政策依據(jù)。
　　 研究方法：
　　 文獻(xiàn)研究法：查閱大量國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療費用發(fā)展情況及控制，政府、醫(yī)院和患者博弈

2、方面的公開文獻(xiàn)和研究成果。
　　 深入訪談法：本研究在醫(yī)療費用相關(guān)主體的行為、行為對醫(yī)療費用的影響、調(diào)查內(nèi)容等方面進(jìn)行了反復(fù)的訪談和嚴(yán)格的論證，在同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)管學(xué)院、醫(yī)院院長、衛(wèi)生局管理人員等專家的參與下完成。
　　 問卷調(diào)查法：采用規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)化問卷調(diào)查，針對政府代表、醫(yī)院管理者和患者分別設(shè)計問卷，以獲得三方在控費過程中行為特征及其影響因素的相關(guān)信息。
　　 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法：單因素分析：計數(shù)資料的卡方檢驗；多

3、因素分析：非條件Logistic回歸分析。調(diào)查問卷采用Microsoft Office Excel2003錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS11.5處理所有數(shù)據(jù)。
　　 研究結(jié)果：
　　 1.醫(yī)療費用控制相關(guān)主體政府行為的經(jīng)濟學(xué)分析
　　 政府行為的理論分析結(jié)果顯示：政府的價值在于維護(hù)和發(fā)展社會公共利益，其行為的目標(biāo)取向是保持社會的和諧與穩(wěn)定的發(fā)展。但是在現(xiàn)實生活中，政府利益除了可以代表公共利益,同時也可以代表政府自身權(quán)力的

4、利益,這就容易形成政府行為兩難困境，當(dāng)政府利益超越了公共利益，政府行為就表現(xiàn)為政府功能缺位或功能限度。
　　 政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的行為實證分析結(jié)果顯示：在市場經(jīng)濟體制改革時期，對政府來說，一方面要采用在計劃經(jīng)濟體制下的“萬能政府”的做法和相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生政策以維持政府作為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革的主導(dǎo)地位，另一方面，政府的財政能力卻很難滿足衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展和人民群眾衛(wèi)生服務(wù)需求不斷提高的要求。
　　 政府在醫(yī)療費用控制過程

5、中的行為分析結(jié)果顯示：政府也陷入利益困境之中——既要考慮自身經(jīng)濟財力又要考慮解決患者看病貴的問題。
　　 2.醫(yī)療費用控制相關(guān)主體醫(yī)院行為的經(jīng)濟學(xué)分析
　　 醫(yī)院行為的分析結(jié)果顯示：醫(yī)院的行為價值取向往往具有雙重性，一是追求經(jīng)濟效益；二是體現(xiàn)社會效益。
　　 醫(yī)院實證研究結(jié)果顯示：1998-2005年衛(wèi)生部綜合醫(yī)院總收入與總支出是同步增加的，并且其業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入幾乎重合。醫(yī)院服務(wù)提供數(shù)量增加不多，速度也不快，

6、明顯低于醫(yī)院收入速度的增加。每個醫(yī)生的工作負(fù)荷增長速度逐年下降，甚至不再增長的同時，他們的年業(yè)務(wù)收入?yún)s快速增長。每門診人次醫(yī)療費用和出院者日床位費用以及出院者平均醫(yī)療費用在逐年上升，即單位服務(wù)費用在上升。出院者人均醫(yī)療費用構(gòu)成中藥品和檢查費用占醫(yī)療費用的比例增長緩慢，有下降的趨勢。
　　 3、醫(yī)療費用控制相關(guān)主體患者行為的分析
　　 門診患者控費意識在年齡、收入分布上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。住院患者控費意識在文化、收入戶口分

7、布上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。門診和住院患者的控費意識在性別、職業(yè)、居住地和醫(yī)保形式分布方面的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。門診和住院患者控費意識在治療情況分布方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 門診患者和住院患者關(guān)注醫(yī)療費用信息在醫(yī)保方面分布上的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，并且均關(guān)注醫(yī)療費用信息。住院患者看病時選擇醫(yī)生的情況在控費意識分布方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 門診患者檢查情況在控費意識方面上的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但是在醫(yī)保形式方面上差異

8、有統(tǒng)計學(xué)上意義。住院患者檢查情況在控費意識分布情況方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在對檢查的態(tài)度方面，門診患者在醫(yī)保方面上和控費意識方面的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 門診患者要求醫(yī)生開便宜藥在控費意識分布方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。門診和住院患者選藥情況在控費意識分布方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。門診和住院患者在就診醫(yī)院藥房買藥情況在控費意識分布方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。住院患者選擇醫(yī)療耗材在控費意識分布方面的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　

9、 非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示影響門診患者控費意識的因素與月收入、關(guān)注醫(yī)療費用信息及藥品選擇有關(guān)；影響住院患者控費意識的因素與月收入和在就診醫(yī)院買藥有關(guān)。
　　 研究結(jié)論
　　 1．提出了醫(yī)療費用控制中政府行為的特點，即政府是醫(yī)療費用控制政策供給的主體；政府是宏觀調(diào)控的主體；醫(yī)療費用控制中政府行為具有公益性。并根據(jù)其行為特點構(gòu)建了政府控制醫(yī)療費用增長模型。
　　 2．醫(yī)院在響應(yīng)我國醫(yī)療費用控制政策自覺采

10、取措施降低藥品和檢查費用的同時，醫(yī)院年業(yè)務(wù)收入的增加是依靠次均費用的提高而增加的。根據(jù)上述結(jié)論提出了醫(yī)院控制醫(yī)療費用模型和醫(yī)院增長醫(yī)療費用模型。
　　 3．提出患者在醫(yī)療費用控制中的特點即主動性和被動性。在關(guān)注醫(yī)療費用信息方面，兩者的選擇是一致的——門診和住院患者均主動關(guān)注醫(yī)療費用。而在選擇檢查方面、選擇藥物方面和看病后在就診醫(yī)院購買藥品的情況，具有控費意識的兩者選擇也是一樣的，均為聽從醫(yī)生安排，都表現(xiàn)出控費的被動性。這在非條件

11、Logistic回歸分析中也得到驗證。這個結(jié)果一方面證實了患者因為健康剛性需求而導(dǎo)致藥品和檢查的選擇的被動性；另一方面說明醫(yī)生具有信息優(yōu)勢，有出現(xiàn)道德風(fēng)險的動機因素。根據(jù)上述研究構(gòu)建了患者增長醫(yī)療費用的行為模型。
　　 4．醫(yī)療費用控制中政府、醫(yī)院、患者和諧互動機制研究
　　 結(jié)合理論研究與實證的分析結(jié)果的探討，本文最后總結(jié)了醫(yī)療費用控制患者、政府及醫(yī)院的委托代理關(guān)系體系。這一委托代理體系存在著如下幾組委托代理關(guān)系：醫(yī)療

12、保險機構(gòu)與患者；醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院；患者與醫(yī)療服務(wù)提供者；患者與政府；政府與醫(yī)院以及與醫(yī)療保險機構(gòu)。然后根據(jù)這一委托代理關(guān)系體系，從系統(tǒng)的角度，研究三者之間的相互之間的關(guān)系，探討博弈行為背后的深層次問題，構(gòu)建三方的醫(yī)療費用控制和諧互動機制。這一互動機制考慮了不同關(guān)系與具體的策略之間的交互關(guān)系，同時能夠反映隨著相關(guān)主體的變化，控制醫(yī)療費用策略發(fā)生的變化。
　　 5．構(gòu)建了醫(yī)院自我激勵約束機制的框架，概括為建立和完善醫(yī)院內(nèi)部的制度、

13、市場競爭機制的引入、構(gòu)建和諧的醫(yī)院文化、醫(yī)生品質(zhì)的鑒別四個方面。具體來說，醫(yī)療機構(gòu)激勵與約束機制的建設(shè)包括以下幾方面：改進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)；設(shè)計管理者報酬機制；營造競爭的市場環(huán)境，強化市場競爭約束；建立管理者的職業(yè)風(fēng)險機制，加強職業(yè)風(fēng)險約束；建立科學(xué)的醫(yī)院文化；加強醫(yī)生的道德品質(zhì)鑒別。
　　 6．根據(jù)委托代理關(guān)系以及互動機制構(gòu)建政府醫(yī)療費用控制政策框架。其價值取向“以民為本，政府主導(dǎo)，系統(tǒng)控制，制度創(chuàng)新，道德培育”。政策框架

14、內(nèi)容包括：政府決策維度有加強政府投入，體現(xiàn)政府職責(zé)；建構(gòu)政府管制的法律體系；進(jìn)一步深入改革藥品集中招標(biāo)制度；盡快建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的配套制度。醫(yī)院決策維度有建立醫(yī)院自我激勵約束機制；改進(jìn)對醫(yī)療單位的支付制度；強化對醫(yī)療服務(wù)提供方的制約和調(diào)控制度建設(shè)；建立縮小醫(yī)療信息不對稱的制度；建立治理商業(yè)賄賂工作機制；設(shè)立資格處罰制，從制度上約束、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的行為?；颊邲Q策維度有建立科學(xué)的醫(yī)療救助工作機制，保障弱勢人群的基本醫(yī)療服務(wù)需求；建