回腸段移植陰道成形術(shù)中延長(zhǎng)有效血管蒂的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、帶血管蒂回腸移植已應(yīng)用于多種外科替代手術(shù)之中，例如陰道、膀胱、輸尿管成形等。尤其是帶血管蒂回腸移植陰道成形術(shù)應(yīng)用于臨床已經(jīng)取得滿意的效果。移植回腸段為陰道再造提供了良好的腔穴襯里。外科手術(shù)需要選取轉(zhuǎn)移回腸段，就解剖特點(diǎn)而論，距回盲部20cm處的回腸段最靠近骨盆腔，轉(zhuǎn)移腸段的系膜位置低，可在不影響血供的情況下將移植腸段納入人工陰道腔穴，且靠近腹前壁，易于分離，在此處可選取長(zhǎng)約15～18cm有獨(dú)立動(dòng)、靜脈供給的回腸段，而不會(huì)影響鄰近回腸的血

2、供，其遠(yuǎn)端回腸由回、結(jié)腸動(dòng)脈供給，近端回腸由其余的回腸動(dòng)脈供給。腸段代陰道是以腸系膜血管為蒂切取一段腸管經(jīng)下拉轉(zhuǎn)移再造陰道襯里，腸系膜血管為影響血管蒂長(zhǎng)度及走向的重要因素?；啬c動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈，行于腸系膜內(nèi)，分支動(dòng)脈弓，最后以直管動(dòng)脈自系膜緣處進(jìn)入小腸壁。腸系膜內(nèi)豐富的血管弓保證回腸在處于不同位置時(shí)的血液供給，使血液能均勻地進(jìn)入腸壁。腸系膜上動(dòng)脈從其左側(cè)壁發(fā)出若干空、回腸動(dòng)脈，空、回腸動(dòng)脈的支數(shù)變動(dòng)范圍較大，小腸動(dòng)脈弓的級(jí)數(shù)從空腸始

3、端到回腸末端呈現(xiàn)由少到多，繼而又出現(xiàn)逐漸減少趨勢(shì)。
　　 臨床上，在部分陰道成形術(shù)的患者中，尤其是變性手術(shù)(男-女)及兩性畸形的患者，由于男性骨盆相對(duì)狹長(zhǎng)，腸系膜牽拉一定程度上仍影響移植腸段的下拉，或造成再造陰道向內(nèi)退縮，影響手術(shù)效果。在手術(shù)改進(jìn)操作中，關(guān)于移植腸段供血?jiǎng)用}、有效動(dòng)脈弓交通關(guān)系及血液供應(yīng)范圍尚未細(xì)載，不能滿足外科手術(shù)的需要。尤其近年來以回腸為替代的器官移植和回腸自身移植手術(shù)在國(guó)內(nèi)外廣泛開展，對(duì)空、回腸血供資料提出

4、了更高、更精確、更全面的要求。本實(shí)驗(yàn)立足于回腸血管弓交通供血的特征，擬截?cái)嗖煌旨?jí)的分支血管，觀測(cè)腸段供血的特征，進(jìn)一步驗(yàn)證回腸供血血管是否可以在截?cái)嘁徊糠址种Ш笕钥杀Ｕ弦浦材c段的血液供應(yīng)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)此方法的研究尚未有實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，狗、豬等大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ鸵辔唇?，并且?duì)術(shù)中、術(shù)后和替代段腸管的組織學(xué)變化等報(bào)道不多。
　　 本實(shí)驗(yàn)首先對(duì)人尸體小腸標(biāo)本行血管紅色乳膠灌注，觀察末段回腸血管分支、分級(jí)及分布情況。通過家兔腸道與人體的對(duì)比，

5、回腸血管弓分支、分級(jí)和人體相似，結(jié)合現(xiàn)有條件選用普通家兔作為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。建立了結(jié)扎不同回腸血管分支的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，根?jù)保留血管蒂支數(shù)與截取腸段長(zhǎng)度不同分為兩種，從回腸血管一級(jí)至三級(jí)逐級(jí)結(jié)扎血管建立不同模型對(duì)比研究，即時(shí)及術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察移植腸段存活和通暢情況。并且在顯微鏡下觀察腸組織形態(tài)學(xué)變化，進(jìn)而得出組織病理學(xué)結(jié)論。同時(shí)，根據(jù)結(jié)扎的血管不同，可得出不同的腸段向會(huì)陰部牽拉增加長(zhǎng)度的不同，術(shù)中嚴(yán)格測(cè)量，得出數(shù)據(jù)，對(duì)比研究得出在不影響血液供應(yīng)的前

6、提下血管蒂可延伸的最大距離。本實(shí)驗(yàn)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的角度探討回腸血供特征及血管蒂延長(zhǎng)方法，為臨床外科手術(shù)改善提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。根據(jù)前期研究結(jié)果，將回腸血管蒂延長(zhǎng)方法應(yīng)用于臨床手術(shù)中，在1例回腸代陰道手術(shù)中應(yīng)用成功。
　　 研究目的：面對(duì)臨床手術(shù)中腸系膜牽拉影響移植腸段的下拉，或造成再造陰道向內(nèi)退縮的問題，在對(duì)人體末段回腸解剖學(xué)研究后，設(shè)計(jì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，建立結(jié)扎不同回腸血管分支的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，即時(shí)及術(shù)后動(dòng)態(tài)觀測(cè)移植腸段存活和通暢情況，從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

7、的角度探討回腸血供特征及血管蒂延長(zhǎng)方法，為臨床外科手術(shù)改善提供依據(jù)。研究方法：新鮮小腸與尸體小腸標(biāo)本各1具，紅色乳膠灌注腸系膜血管，解剖觀察回腸末段供應(yīng)血管走形、分支等特點(diǎn)；家兔24只，體重2～2.5kg，隨機(jī)分組，分為單蒂組與雙蒂組，單蒂組包括A、B、C組，A、B組為實(shí)驗(yàn)組，C組為對(duì)照組，雙蒂組包括D、E、F組，D、E組為實(shí)驗(yàn)組，F(xiàn)組為對(duì)照組。麻醉、固定、備皮、切口選取等均相同，實(shí)驗(yàn)組對(duì)移植腸段蒂部血管分支結(jié)扎處理不同，對(duì)照組保留完整

8、移植腸段蒂部血管弓，即時(shí)觀察移植腸段血運(yùn)變化，并于腹部造瘺，術(shù)后7天動(dòng)態(tài)觀察造瘺口組織存活情況。并于觀察結(jié)束時(shí)取造瘺口(即移植腸段末端)組織行HE染色，讀取病理切片結(jié)果；應(yīng)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中結(jié)扎回腸血管延長(zhǎng)有效血管蒂的方法實(shí)施臨床病例1例。
　　 研究結(jié)果：根據(jù)對(duì)兩例標(biāo)本解剖學(xué)觀察，結(jié)合文獻(xiàn)記載，回腸末端第1-4支血管分級(jí)為2-3-3-3，人體與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物家兔回腸末端各支血管分級(jí)分支相似。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：1、腸段測(cè)量數(shù)據(jù)：包含一支完整血管弓的

9、腸段長(zhǎng)度約為6.6±0.1cm，包含兩支的約為13.5±0.5cm。移植腸段向下拉伸延長(zhǎng)長(zhǎng)度A組為3.4±0.3cm，B組為2.7±0.3cm，D組為6.2±0.3cm，E組為4.0±0.5cm；2、腸段血運(yùn)即時(shí)觀察：?jiǎn)蔚俳M血管結(jié)扎后30分鐘，各組動(dòng)物腸段顏色未見明顯改變，腸段整體顏色紅潤(rùn)，結(jié)扎血管側(cè)腸段末端觀察小血管搏動(dòng)存在。血管結(jié)扎后45分鐘，A組腸段從遠(yuǎn)端至近端顏色逐漸變暗紅，結(jié)扎血管側(cè)腸段末端小血管搏動(dòng)減弱，其余2組腸段顏色未見

10、明顯改變，末端腸段小血管搏動(dòng)存在。雙蒂組血管結(jié)扎后15分鐘，各組動(dòng)物腸段顏色未見明顯改變，腸段整體顏色紅潤(rùn)，結(jié)扎血管側(cè)腸段末端觀察小血管搏動(dòng)存在。血管結(jié)扎后30分鐘，D組腸段從遠(yuǎn)端至近端顏色逐漸變暗紅，結(jié)扎血管側(cè)腸段末端小血管搏動(dòng)變?nèi)酰溆?組腸段顏色未見明顯改變，末端腸段小血管搏動(dòng)存在。A、D組移植腸段顏色改變明顯，末端小血管搏動(dòng)逐漸變?nèi)?，短期觀察證明A、D組腸段血供較差。B、E組與對(duì)照組結(jié)果相似，短期觀察腸段血供未見明顯異常；3、造

11、瘺口觀察：各組每只動(dòng)物均存活7天以上，單蒂組：A組動(dòng)物第1天造瘺口腸組織顏色暗紅，提示血運(yùn)不良，第4、第7天觀察腸組織紫黑，提示壞死，B、C組造瘺口腸組織變化與造瘺口分泌物情況相似，腸組織顏色紅潤(rùn)，造瘺口滲出分泌物呈黏液樣，顏色透明，提示B、C組腸段未有明顯壞死。雙蒂組：D組動(dòng)物第1、4、7天觀察造瘺口腸組織紫黑，提示明顯壞死，E、F組造瘺口腸組織變化與造瘺口分泌物情況相似，腸組織顏色紅潤(rùn)，造瘺口滲出分泌物呈黏液樣，顏色透明，提示E、F

12、組腸段未有明顯壞死。造瘺口腸段組織常規(guī)HE染色提示：A、D實(shí)驗(yàn)組組織壞死，B、E實(shí)驗(yàn)組與C、F對(duì)照組組織存活。
　　 研究結(jié)論：帶1支血管蒂的移植回腸腸段結(jié)扎遠(yuǎn)端1支二級(jí)血管腸段可存活，移植腸段向下拉伸延長(zhǎng)長(zhǎng)度為2.7±0.3cm；帶2支血管蒂的移植回腸腸段結(jié)扎遠(yuǎn)端1支一級(jí)血管腸段可存活，移植腸段向下拉伸延長(zhǎng)長(zhǎng)度為4.0±0.5cm。同時(shí)，結(jié)扎帶1支血管蒂移植回腸腸段的一級(jí)血管及帶2支血管蒂移植回腸腸段1支一級(jí)血管和1支二級(jí)血管