維庫(kù)溴銨按體表面積與按體重給藥的藥效學(xué)對(duì)比性研究.pdf

1、一.研究背景
　　 1942年Griffith和Johnson將南美洲的箭毒作為肌肉松弛藥第一次使用于臨床。肌松藥的主要臨床用途是在全麻誘導(dǎo)時(shí)便于作氣管內(nèi)插管和在術(shù)中保持良好肌松,是全麻中重要的輔助用藥。而且肌肉松弛后患者的應(yīng)激反應(yīng)乃至疼痛感覺(jué)反應(yīng)都可有一定程度的緩解,肌松藥的應(yīng)用解決了過(guò)去長(zhǎng)久未能解決的麻醉過(guò)深肌肉不松弛的問(wèn)題可避免深全麻對(duì)人體的不良影響,而且可以節(jié)省麻醉藥。因此它在臨床麻醉中的實(shí)際意義非常重大。為了更好地服務(wù)

2、患者,減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼,全身麻醉被廣泛使用,這使肌松藥大量地應(yīng)用于臨床。然而隨之而來(lái)的肌松藥殘余的發(fā)生也越來(lái)越多,肌松藥殘余導(dǎo)致的死亡率明顯增加。
　　 目前肌松藥的應(yīng)用劑量及95％有效劑量(ED9s值)主要按體重計(jì)算,臨床中發(fā)現(xiàn)按此方法給藥所產(chǎn)生的肌松效應(yīng)存在較大的個(gè)體差異,特別是肥胖與瘦弱、兒童與成人、不同性別患者之間尤為顯著。已有相關(guān)研究報(bào)道肥胖、性別等因素影響肌松藥的藥效導(dǎo)致個(gè)體差異。老年患者、肥胖患者給予按體重計(jì)算

3、的肌松藥后,出現(xiàn)肌松藥殘余阻滯(RNMB)的發(fā)生率較高。RNMB會(huì)引起術(shù)后呼吸功能損害和增加肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),非去極化肌松藥在人體引起的部分肌松阻滯作用在低氧狀態(tài)下可以降低頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器的敏感性,導(dǎo)致機(jī)體對(duì)缺氧刺激的通氣調(diào)節(jié)功能受損,同時(shí)部分肌松作用會(huì)使食管括約肌的靜息張力降低、咽縮窄肌的收縮力下降,易致術(shù)后病人發(fā)生惡心嘔吐、反流誤吸。同樣肌松藥用量不足導(dǎo)致的后果也非常嚴(yán)重,如肌纖維的嚴(yán)重?fù)p傷、肌肉溶解、術(shù)后肌痛等。如何更準(zhǔn)確、更合

4、理的運(yùn)用肌松藥,減小藥效的個(gè)體差異?
　　 肌松藥的藥理效應(yīng)與其血藥濃度成正比,而血藥濃度與血容量有關(guān),只有體表面積與人體血容量成線(xiàn)性關(guān)系。而且在某些對(duì)血藥濃度要求比較準(zhǔn)確的臨床學(xué)科,例如腫瘤患者的化療、小兒用藥就已經(jīng)廣泛采用按體表面積計(jì)算藥物用量。
　　 二.研究目的：
　　 本研究擬采用單次注射法建立維庫(kù)溴銨按體表面積給藥的劑量-反應(yīng)曲線(xiàn),求得按體表面積給藥的維庫(kù)溴銨ED95值。然后通過(guò)比較維庫(kù)溴銨按體重ED

5、95值和按體表面積ED95值給藥的臨床藥效方面的個(gè)體差異性。為維庫(kù)溴銨的個(gè)體化給藥探索一種方法。
　　 三.研究?jī)?nèi)容
　　 第一部分：按體表面積給藥維庫(kù)溴銨ED85的測(cè)定
　　 方法：選擇80名ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期手術(shù)患者,隨機(jī)分為4組即V1、V2、V3、V4每組20例。4組患者均采用靜脈注射異丙酚2mg/kg、芬太尼3ug/kg誘導(dǎo)。再分別單次靜注維庫(kù)溴銨0.44、0.66、0.88和1.10mg/m2,觀(guān)測(cè)拇

6、指內(nèi)收肌四個(gè)成串刺激第一次反應(yīng)T1的最大抑制百分率并進(jìn)行概率單位轉(zhuǎn)換。將維庫(kù)溴銨的首次劑量進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換,用直線(xiàn)回歸方法建立維庫(kù)溴銨的劑量-反應(yīng)曲線(xiàn),同時(shí)記錄起效時(shí)間。
　　 統(tǒng)計(jì)分析用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示,先行方差齊性檢驗(yàn)。患者年齡、身高、體重、體重指數(shù)、體表面積、T1抑制值、起效時(shí)間采用單因素方差分析進(jìn)行處理。方差不齊采用Welth校正檢驗(yàn)。對(duì)于四組間的性別比較采用多個(gè)

7、獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 第二部分：維庫(kù)溴銨按體表面積與按體重給藥的藥效學(xué)對(duì)比性研究
　　 方法：選擇擬行擇期手術(shù)患者40例(男性20例、女性20例),ASAⅠ～Ⅱ級(jí),年齡18～65歲,隨機(jī)分為體重組(W)和體表面積組(S)每組各20例。術(shù)前檢查無(wú)心、腦、肝、肺、腎及神經(jīng)肌肉疾病史。術(shù)前均無(wú)酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂,亦未服用已知可影響神經(jīng)肌肉功能的藥物。每個(gè)患者均靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、芬

8、太尼3ug/kg,W組和S組分別靜注維庫(kù)溴銨0.1mg/kg、2.824mg/m2。待四個(gè)成串刺激(TOF)中的第一個(gè)顫搐反應(yīng)(T1)降到最低時(shí)行氣管插管。術(shù)中Drager麻醉機(jī)控制呼吸,吸入70％氧氣,維持氧流量1L/min、潮氣量8～10ml/kg、呼吸頻率12～14次/分鐘、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)控制在35～45mmHg。靶控輸注丙泊酚3～4ug/ml及間斷靜脈注射芬太尼維持麻醉,保持BIS值在40～50。術(shù)中手術(shù)室溫

9、度保持在24～26℃,鼻咽溫度保持在36～36.9℃,監(jiān)測(cè)部位(大魚(yú)際肌表面)的皮膚溫度維持在32～34℃。記錄下列指標(biāo):氣管插管條件、起效時(shí)間(給藥畢至T1降至最低值并連續(xù)重復(fù)3次不變)、T1最大抑制程度、臨床作用時(shí)間(T1從給藥畢至恢復(fù)25％)、恢復(fù)指數(shù)(T1從25％恢復(fù)至75％)、藥理作用時(shí)間(T1從給藥畢至恢復(fù)90％)、肌松藥誘導(dǎo)劑量。
　　 統(tǒng)計(jì)分析 用SPSS13.0軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s

10、)表示,先行方差齊性檢驗(yàn)。年齡、身高、體重、體重指數(shù)、體表面積、及組間的SBP、MAP、DBP、SpO2、BIS、T、T1最大抑制、起效時(shí)間、臨床作用時(shí)間、藥理作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)和肌松藥用量均采兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。比較組內(nèi)T1最大抑制的個(gè)體差異、起效時(shí)間的個(gè)體差異、臨床作用時(shí)間的個(gè)體差異、藥理作用時(shí)間的個(gè)體差異、恢復(fù)指數(shù)的個(gè)體差異和肌松藥用量的個(gè)體間差異采用變異系數(shù)U檢驗(yàn)。插管條件采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。
　　 四.研究結(jié)果

11、r>　　 1.按體表面積維庫(kù)溴銨的ED95值為1.412mg/m2,起效時(shí)間在四個(gè)劑量組之間無(wú)顯著差異(P>0.05)。
　　 2.體表面積組肌松藥用量顯著小于體重組肌松藥用量。T1最大抑制值和恢復(fù)指數(shù)兩組之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。S組對(duì)比W組肌松藥起效時(shí)間顯著延長(zhǎng)。臨床作用時(shí)間和藥理作用時(shí)間S組顯著短于W組。肌松藥用量的個(gè)體差異性S組顯著小于W組,T1最大抑制的個(gè)體差異S組小于W組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。起效時(shí)間、臨床作用時(shí)間、藥理