臨床路徑和按病種付費(fèi)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院改革的效果研究.pdf

1、2009年底開(kāi)始，為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》文件精神，堅(jiān)持公立醫(yī)院基本醫(yī)療的公益性方向，推進(jìn)體制機(jī)制創(chuàng)新，世行貸款/英國(guó)贈(zèng)款中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目（簡(jiǎn)稱衛(wèi)十一項(xiàng)目）在部分地區(qū)開(kāi)展了“農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療技術(shù)優(yōu)化和補(bǔ)償機(jī)制改革試點(diǎn)工作”（簡(jiǎn)稱試點(diǎn)工作），以尋找最佳的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合醫(yī)療改革模式。
　　 主要目的:通過(guò)收集衛(wèi)十一項(xiàng)目?jī)蓚€(gè)試點(diǎn)醫(yī)院和四個(gè)對(duì)照醫(yī)院農(nóng)村醫(yī)療

2、機(jī)構(gòu)臨床診療技術(shù)優(yōu)化和補(bǔ)償機(jī)制改革工作相關(guān)數(shù)據(jù)，歸納其有益的經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)教訓(xùn)，并對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。
　　 研究方法:選擇了2所試點(diǎn)醫(yī)院;根據(jù)與試點(diǎn)醫(yī)院所在縣的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況和醫(yī)院各項(xiàng)情況接近的原則，選擇4所對(duì)照醫(yī)院。在漢濱區(qū)第一醫(yī)院選取了自然臨產(chǎn)陰式分娩、腹股溝斜疝、急診剖宮產(chǎn)和計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、腦出血、腦梗塞、膽囊良性病變6個(gè)病種;在黔江區(qū)中心醫(yī)院自然臨產(chǎn)陰道分娩、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、成人腹股溝斜疝、單純性闌尾炎、膽囊良性病變、腦

3、梗塞6個(gè)病種，進(jìn)行評(píng)估。對(duì)2所試點(diǎn)醫(yī)院和4所對(duì)照醫(yī)院，分別調(diào)取了2010年1月1日-2011年7月10日，7個(gè)病種的住院病歷。每所醫(yī)院每個(gè)月每個(gè)病種選擇10例患者（納入臨床路徑管理的平產(chǎn)病例較多，按照每月12例抽樣）;如果試點(diǎn)醫(yī)院的某個(gè)病種納入臨床路徑管理患者不足10例，則以同病種同處置未納入的路徑的患者補(bǔ)齊。
　　 此外，項(xiàng)目還采用了關(guān)鍵人物訪談法，訪談過(guò)程中記錄筆記并且錄音。訪談內(nèi)容包括:臨床路徑的實(shí)施范圍和效果，單病種醫(yī)療

4、服務(wù)價(jià)格或醫(yī)保定價(jià)的變化，配套的醫(yī)院分配制度改革等。
　　 本課題資料采用定量分析方法和定性分析方法相結(jié)合的方式。對(duì)定量資料分析采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，單因素統(tǒng)計(jì)分析。另外，為了平衡兩比較組間的差異，采用傾向性得分匹配法來(lái)平衡兩比較組間的差異，并利用雙差法計(jì)算按病種付費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制改革對(duì)縣級(jí)醫(yī)院優(yōu)化臨床路徑規(guī)范診療技術(shù)的效果。對(duì)定性訪談資料分析通過(guò)整理歸納現(xiàn)場(chǎng)筆記以及錄音來(lái)獲得。
　　 研究的主要結(jié)果:納入臨床路徑腦出血患者的治

5、愈好轉(zhuǎn)率提高最多50.87個(gè)百分點(diǎn);相比于項(xiàng)目醫(yī)院試點(diǎn)前后提高幅度均超過(guò)為50％;其次是腦梗塞患者。順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、腹股溝疝、單純性闌尾炎患者的治愈好轉(zhuǎn)率沒(méi)有變化。
　　 納入臨床路徑的腹股溝疝、膽結(jié)石患者的住院費(fèi)用呈下降趨勢(shì)，而剖宮產(chǎn)、單純性闌尾炎、腦梗塞、腦出血住院費(fèi)用呈上升趨勢(shì)。
　　 項(xiàng)目醫(yī)院納入臨床路徑的病種自付費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例大多數(shù)呈下降趨勢(shì)。
　　 項(xiàng)目醫(yī)院納入臨床路徑的單純性闌尾炎、膽囊結(jié)石、腹

6、股溝疝、剖宮產(chǎn)患者的住院天數(shù)呈下降趨勢(shì)，腦出血呈上升趨勢(shì)。
　　 兩項(xiàng)目醫(yī)院納入臨床路徑患者的抗菌藥物使用天數(shù)變化趨勢(shì)不一致，其中漢濱區(qū)呈縮短趨勢(shì)，而黔江區(qū)呈延長(zhǎng)趨勢(shì)。
　　 醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)和配套的醫(yī)院分配制度改革等逐漸改革，醫(yī)務(wù)人員對(duì)試點(diǎn)工作的積極性日漸提高。
　　 結(jié)論:1）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì);個(gè)別病種的個(gè)別指標(biāo)出現(xiàn)下降，與臨床路徑設(shè)計(jì)有關(guān)。2）患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到一定程度下降，并趨于合理;醫(yī)院效率

7、有所提高。3）費(fèi)用控制效果已初步顯現(xiàn)，試點(diǎn)病種打包付費(fèi)價(jià)格使醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上都有一定水平的結(jié)余。4）配套開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部分配制度改革，是縣級(jí)醫(yī)院綜合改革的必要條件和保障手段。5）“3+1”縣級(jí)醫(yī)院綜合改革模式值得肯定。
　　 政策建議:1）充分發(fā)揮各地項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，加強(qiáng)與各部門的協(xié)調(diào)工作。2)加強(qiáng)省級(jí)專家隊(duì)伍組建和培訓(xùn)工作，以適應(yīng)項(xiàng)目快速發(fā)展期的需求。3）對(duì)公眾加強(qiáng)臨床路徑的宣傳工作，提高居民對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)。4）保護(hù)醫(yī)院和