嬰幼兒急性下呼吸道感染臨床流行病學(xué)及體積描記法評(píng)估肺功能研究.pdf

1、第一部分嬰兒急性下呼吸道感染臨床流行病學(xué)調(diào)查
　　背景：
　　急性下呼吸道感染(ALRI)是兒童常見的感染性疾病，盡管近年來發(fā)病率及死亡率都有所下降，但仍是兒童死亡的首位原因，全世界每年死于肺炎的5歲以下兒童大約140萬，占5歲以下兒童死因的18.3％。無論在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，呼吸道合胞病毒(RSV)都是嚴(yán)重呼吸道感染的最常見病原體，是嬰幼兒死亡的主要原因，消耗大量衛(wèi)生醫(yī)療資源，給社會(huì)和家庭均造成很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。RSV感

2、染的治療以支持和對(duì)癥治療為主，支氣管擴(kuò)張劑、激素及抗病毒藥物的療效均不盡人意，預(yù)防成為控制RSV感染的主要手段。臨床流行病學(xué)調(diào)查可以提供疾病發(fā)病情況和發(fā)病規(guī)律的資料，為疾病防治提供可靠依據(jù)。近年來國內(nèi)開展了較多關(guān)于兒童ALRI的研究，發(fā)現(xiàn)1歲以下ALRI患兒中RSV的檢出率為50.9％，是小年齡兒童ALRI最為主要的病原，與國外研究結(jié)果一致，但目前多僅限于對(duì)ALRI病原學(xué)研究，缺乏對(duì)ALRI患兒臨床特征、疾病嚴(yán)重度、預(yù)后及隨訪研究。而且

3、由于RSV感染存在地區(qū)、人群的差異，了解本地區(qū)RSV感染的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及RSV感染的危險(xiǎn)因素，有助于RSV感染的預(yù)防和早期治療。
　　目的：
　　1.調(diào)查1歲以下住院患兒中ALRI的流行情況及臨床表現(xiàn);
　　2.分析RSV相關(guān)ALRI的流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)，探討RSV感染的危險(xiǎn)因素。
　　方法：
　　對(duì)2011年3月1日～2012年2月29日我院收治的年齡在1歲以內(nèi)（含1歲）的ALRI患兒進(jìn)行回顧性

4、調(diào)查，調(diào)查的患兒信息包括:人口學(xué)特征、喂養(yǎng)情況、家庭狀況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療情況、病人預(yù)后和疾病負(fù)擔(dān)等。在患兒出院后6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括:過敏性疾病發(fā)生情況、肺功能檢測。根據(jù)RSV檢測結(jié)果將ALRI患兒分為RSV陽性組與陰性組，并將RSV陽性組進(jìn)一步分為RSV單一感染組和RSV合并感染組。對(duì)于計(jì)量資料根據(jù)數(shù)據(jù)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)或中位數(shù)(P25，P75)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，并采用成組資料t檢驗(yàn)或Man

5、n-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，對(duì)于分類資料采用n(％)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。采用Logistic多元回歸分析各危險(xiǎn)因素與RSV感染的相關(guān)性，并計(jì)算OR值和95％CI。
　　結(jié)果：
　　1.ALRI患兒感染狀況調(diào)查
　　1)在12個(gè)月的研究時(shí)間內(nèi)，我院共收治1歲以下ALRI患兒1726例，住院患兒中患病率為25.3％，流行高峰主要集中在秋冬兩季。ALRI患兒年齡中位值(P25，P75)為2.1

6、(0.7，5.0)月，6個(gè)月以下嬰兒占79.7％;胎齡中位值(P25，P75)為38.0(38.0，38.0)周，早產(chǎn)兒占16.0％;男女性別比為1.9∶1。
　　2) ALRI患兒主要臨床表現(xiàn)為咳嗽(70.3％)、發(fā)熱(12.2％)，肺部聞及粗濕羅音者占81.0％、細(xì)濕羅音者占26.1％，哮鳴音者占27.0％。
　　3) ALRI患兒中普通型肺炎1453例(84.2％)，重癥肺炎107例(6.2％)，支氣管炎107例(6.

7、2％)，喘息性肺炎16例(0.9％)，毛細(xì)支氣管炎10例(0.6％)，喘息性支氣管炎32例(0.9％)，閉塞性支氣管炎1例(0.1％)。
　　4)1249例ALRI患兒病原體檢查陽性，病毒檢測陽性993例，以RSV(913例，52.9％)為主，細(xì)菌培養(yǎng)陽性533例;非典型病原體陽性79例;多種病原體混合感染340例，其中RSV合并細(xì)菌感染278例(16.1％);338例患兒行潮氣呼吸肺功能檢測，其中39例公斤體重潮氣量(VT/kg

8、)低于正常值，230例達(dá)峰時(shí)間比(TPTEF/TE)異常，221例患兒達(dá)峰容積比(VPTEF/VE)異常。
　　5) ALRI患兒中，重度ALRI患兒209例(12.1％)，其中RSV陽性患兒占82.0％;輕中度ALRI患兒1168例(67.6％)。
　　6) ALRI患兒住院天數(shù)中位數(shù)(P25，P75)為9(6，14)天，較重度、重度住院天數(shù)中位數(shù)為12天，較輕度、中度住院時(shí)間長;ALRI患兒住院費(fèi)用為6864(4442，

9、12668)元，較重度、重度患兒住院費(fèi)用中位數(shù)為9934元，較輕度、中度患兒住院費(fèi)用高。ALRI患兒住院1年內(nèi)死亡率為3.88％，其中住院期間死亡率為0.75％。
　　2.RSV感染臨床流行病學(xué)特點(diǎn)
　　1) ALRI患兒中RSV感染率為52.9％，其中RSV單一感染587例(64.3％)、RSV合并1種病原體感染295例(32.3％)、RSV合并多種病原體感染31例(3.4％)。RSV感染全年均有發(fā)生，高峰在1月份，冬季發(fā)

10、病比例高于RSV陰性組患兒(44.2％ vs.34.4％，P＜0.01)。
　　2) RSV陽性組與RSV陰性組患兒在年齡、性別構(gòu)成、喂養(yǎng)方式上相似，與RSV陰性組比較發(fā)現(xiàn)，RSV陽性組早產(chǎn)兒、低出生體重兒比例更高(P值均＜0.05）。兩組家庭環(huán)境比較，RSV陽性組處于吸煙環(huán)境者比例更高(P＜0.05);有特應(yīng)性疾病家族史，特別是母親特應(yīng)性疾病史者比例更高(P＜0.0001);家庭居住4人以上者比例更高(P＜0.05);家庭高收入

11、者比例偏低（P＜0.05）。
　　3) RSV陽性患兒入院第1天氣促、呼吸暫停的發(fā)生率分別為9.5％、4.2％，較RSV陰性組高(P值均＜0.001)，入院第1周內(nèi)肺部聞及粗濕羅音、細(xì)濕羅音、哮鳴音的比例均較RSV陰性組高(P值均＜0.0001); RSV陽性患兒中，RSV單一感染患兒肺部聞及哮鳴音的比例較RSV合并感染組高（P值＜0.05）。
　　4)入院第1天，RSV陽性組白細(xì)胞較RSV陰性組偏低(11.1±5.3 vs

12、.11.7±5.1×109/L，P＜0.05)，單一感染患兒與合并感染患兒比較，白細(xì)胞計(jì)數(shù)無顯著差別，但中性粒細(xì)胞比例偏低(39.0±17.6 vs.41.6±18.7％，P＜0.05)血?dú)夥治霰容^，RSV陽性組患兒血?dú)夥治鰌H為7.37±0.88，較陰性組偏低，PaCO2、 HCO3-均較陰性組偏高(P＜0.01，P＜0.05)，PaO2、SaO2較陰性組偏低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.01); RSV單一感染與合并感染比較差異

13、無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　5) RSV陽性組患兒伴發(fā)基礎(chǔ)疾病者59.4％，其中先天性心臟病的發(fā)生率為29.4％，均較RSV陰性組高(P＜0.05，P＜0.005)，RSV單一感染患兒伴發(fā)氣道畸形、支氣管肺發(fā)育不良/慢性肺病的比例較RSV合并感染組低(P＜0.05，P＜0.005); RSV陽性組患兒呼吸衰竭、呼吸暫停、膿毒癥的發(fā)生率均較RSV陰性組高(分別為6.6％ vs.1.1％，P＜0.001，13.6％ vs.2.0％，P＜0.0

14、01;7.0％ vs.3.9％，P=0.005)，其中RSV合并感染組膿毒癥發(fā)生率較RSV單一感染組高(9.8％ vs.5.5％，P＜0.05)。
　　6) RSV陽性患兒中使用機(jī)械通氣者62例(6.8％)，較RSV陰性組多(P＜0.0001); RSV單一感染組機(jī)械通氣32例(5.5％)，與合并感染組比較無顯著差異。RSV陽性組患兒中較重度、重度患兒比例較RSV陰性組高(45.1％ vs.18.0％，P＜0.0001); RSV

15、合并感染組較重度、重度患兒比例較RSV單一感染組高(51.5％ vs.41.6％，P＜0.005)。
　　7) RSV陽性組住院時(shí)間為10(7，15)天，伴有基礎(chǔ)疾病者為12(8，19)天，均較RSV陰性組高;RSV陽性組住院費(fèi)用為7713(5049，14508)元，伴有基礎(chǔ)疾病者為9664(5855，21073)元，均較RSV陰性組高;RSV合并感染組住院時(shí)間與住院天數(shù)亦均較RSV單一感染組高。RSV陽性組病死率較RSV陰性組高

16、(5.15％ vs.2.46％，P＜0.005)，RSV合并感染組病死率較RSV單一感染組高(7.36％ vs.3.92％，P＜0.05)。
　　3.RSV感染的危險(xiǎn)因素分析
　　1)單因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)疾病史(OR=1.232，95％CI:1.018～1.492)、先天性心臟病史(OR=1.391，95％CI:1.120～1.728)、吸煙環(huán)境(OR=1.254，95％CI:1.035～1.519)、母親特

17、應(yīng)性疾病史(OR=1.827，95％CI:1.296～2.573)、家庭居住人口≥4人(OR=1.232，95％CI:1.013～1.498)、秋冬兩季發(fā)病(OR=1.351，95％CI:1.024～1.783; OR=1.713，95％CI:1.332～2.204)為RSV感染的危險(xiǎn)因素;胎齡≥37周(OR=0.743，95％CI:0.572～0.964)、出生體重≥2500g(OR=0.691，95％CI:0.527～0.907)、

18、家庭月收入≥10000元(OR=0.649，95％CI:0.480～0.877)為RSV感染的保護(hù)因素。
　　2)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病(OR=1.298，95％CI:1.002～1.681))、母親特應(yīng)性疾病史(OR=1.766，95％CI:1.237～2.520)、秋冬兩季發(fā)病(OR=1.481，95％CI:1.105～1.985; OR=1.766，95％CI:1.358～2.296)是RSV感染的

19、獨(dú)立危險(xiǎn)因素，僅家庭月收入大于10000元(OR=0.664，95％CI:0.483～0.913)為RSV感染的保護(hù)因素。
　　4.RSV感染的隨訪情況
　　1)出院6個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，RSV陽性組患兒特應(yīng)性皮炎、喘息發(fā)作、過敏性鼻炎、支氣管炎、肺炎及再次住院治療的發(fā)生率均高于RSV陰性組(鼻炎P=0.001，其余P值均＜0.01）;12個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，RSV陽性組特應(yīng)性疾病如特應(yīng)性皮炎、喘息發(fā)作及過敏性鼻炎的發(fā)生率均高于RS

20、V陰性組（鼻炎P=0.02，其余P值＜0.01）。
　　2)對(duì)RSV陽性組患兒出院6個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，較重度、重度患兒支氣管炎、肺炎、再入院發(fā)生率均較輕中度患兒高(P值均＜0.001)，12個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，較重、重度患兒支氣管炎發(fā)生率仍較輕度、中度患兒高(P＜0.05)，特應(yīng)性疾病的發(fā)生率均無顯著差異。
　　3)198例(11.5％) ALRI患兒在出院6個(gè)月后進(jìn)行肺功能測定，RSV陽性組中VT/kg異常占10.0％，TPTE

21、F/TE異常占72.7％，VPTEF/VE異常占69.1％，與RSV陰性患兒相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論：
　　1.本研究較全面系統(tǒng)地提供了1歲以下兒童ALRI以及RSV感染的臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)，客觀反映了上海地區(qū)目前ALRI及RSV感染現(xiàn)狀和診治現(xiàn)狀，為我們今后開展和加強(qiáng)上海地區(qū)嬰兒ALRI，尤其RSV感染的監(jiān)測及臨床防治工作提供了科學(xué)依據(jù)。
　　2.ALRI在1歲以下兒童中發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)以咳嗽、發(fā)熱最為常見。

22、病毒是ALRI的主要病原，以RSV最為重要。
　　3.RSV感染好發(fā)于秋冬季節(jié)，早產(chǎn)兒、低出生體重兒發(fā)病率高，59.4％合并基礎(chǔ)疾病，以先天性心臟病為主，并發(fā)呼吸衰竭、膿毒癥比例高。RSV合并感染時(shí)，重癥患兒多，并發(fā)膿毒癥比例高，病死率高。
　　4.先天性心臟病、母親有特應(yīng)性疾病史及秋冬兩季為RSV感染的危險(xiǎn)因素，家庭收入高可起到保護(hù)作用。
　　5.RSV急性感染可誘發(fā)特應(yīng)性疾病發(fā)作，重度RSV感染患兒出院1年內(nèi)ALR

23、I發(fā)病率高。
　　第二部分體積描記法評(píng)估3歲以下嬰幼兒肺功能的研究
　　背景：
　　嬰幼兒時(shí)期是肺與氣道發(fā)育高峰期，亦是呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)期，嬰幼兒體積描記法（簡稱體描）可全面檢測潮氣呼吸參數(shù)、功能殘氣量和氣道阻力，對(duì)于肺發(fā)育的評(píng)估和疾病診療具有重要意義。我國尚無嬰幼兒體描參數(shù)正常值的報(bào)道，且無大樣本常見呼吸系統(tǒng)疾病的體描肺功能評(píng)估。為鑒別正常生長發(fā)育與疾病狀態(tài)引起的肺功能改變，我們測定了呼吸生理正常嬰幼兒的體描指標(biāo)，

24、并對(duì)急性下呼吸道感染(ALRI)患兒進(jìn)行體描評(píng)估肺功能。
　　目的：
　　1.測定正常嬰幼兒體描參數(shù)，了解正常嬰幼兒肺發(fā)育情況和影響因素;
　　2.評(píng)估ALRI患兒肺功能改變和預(yù)后，探討嬰幼兒體描評(píng)估肺功能的價(jià)值，為呼吸系統(tǒng)疾病的診療和預(yù)后評(píng)估提供客觀依據(jù)。
　　方法：
　　采用嬰幼兒體描儀檢測3歲以內(nèi)（含3歲）606名ALRI患兒和237名呼吸生理正常的嬰幼兒的功能殘氣量、有效氣道阻力和潮氣呼吸參數(shù)。根據(jù)

25、是否伴有喘息發(fā)作，將ALRI患兒分為肺炎組、支氣管炎組及喘息性ALRI組（喘息性肺炎或喘息性支氣管炎），并加以比較。36名ALRI患兒在其肺部臨床癥狀、體征消失，胸片恢復(fù)正常后2周來院進(jìn)行隨訪。成組設(shè)計(jì)的兩組資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的多組比較采用方差分析或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，對(duì)于配對(duì)設(shè)計(jì)的兩組資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)或Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，分類資料比較采用x2檢驗(yàn)，肺功能指

26、標(biāo)影響因素分析采用多元線性回歸方法。
　　結(jié)果：
　　1.正常嬰幼兒體描參數(shù)
　　1)新生兒肺功能指標(biāo)，如FRCp、VT、Ti、Te、PTEF、TEF25/50/75，隨年齡呈遞增趨勢，sReff、 Reff隨年齡呈遞減趨勢。除sReff外，其余肺功能指標(biāo)在各日齡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而身長、體重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.013、0.004)。
　　2)嬰幼兒肺功能指標(biāo)，如FRCp、VT、Ti、Te、PTE

27、F、TEF25/50/75，隨年齡增長，均有增加趨勢，生后6個(gè)月為肺發(fā)育高峰，尤其第29 d～3 m， FRCp、VT的增長幅度最明顯，而Reff、 RR、Ti/Te等隨年齡增長而明顯降低。嬰幼兒肺功能主要與身長、體重有關(guān)，與年齡、性別相關(guān)性較小且無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺功能指標(biāo)與身長(L)的線性回歸方程如下:FRCp=0.001×L2.777;Reff=17081×L-2.08; VT=2.018×L-79.97; PTEF=1.313×L-

28、16.09。
　　2.ALRI患兒體描肺功能評(píng)估
　　1)新生兒ALRI肺功能改變:新生兒肺炎FRCp/kg、 TPTEF/TE、VPTEF/VE、TEF25顯著低于對(duì)照組，Reff、 sReff、 PTEF、TEF75明顯高于對(duì)照組。生后2周內(nèi)肺炎患兒FRCp較對(duì)照組低，但2周以后較對(duì)照組高，F(xiàn)RCp/kg與FRCp的變化保持一致。
　　2)嬰幼兒ALRI肺功能改變:
　　a)1y≤年齡≤3y幼兒:喘息、肺炎、

29、支氣管炎患兒與對(duì)照組主要肺功能指標(biāo)RR、FRCp、FRCp/kg、 Reff、 sReff、 PTEF、TEF75均值總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR指標(biāo)P值為0.044，其余指標(biāo)P值＜0.0001)，TPTEF/TE、VPTEF/VE、TEF25均值總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.0001）。進(jìn)一步組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)FRCp、FRCp/kg、Reff、 sReff喘息組分別高于肺炎組和支氣管炎組，而肺炎組與支氣管炎組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)

30、意義。
　　b)29d≤年齡＜1y嬰兒:ALRI患兒與對(duì)照組間肺功能指標(biāo)的差異沒有1y～3y年齡段明顯，且FRCp、FRCp/kg的組間統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異。
　　3) ALRI患兒肺功能異常率較高，達(dá)84.9％，肺功能損害主要表現(xiàn)為阻塞性病變，較少出現(xiàn)限制性和混合性病變。肺炎、喘息發(fā)作和支氣管炎患兒肺功能異常率分別為89.8％，87.8％和70.3％，肺炎患兒和喘息患兒潮氣呼吸功能異常率高于支氣管炎患兒;ALRI患兒肺功能異

31、常率住院患兒高于門診患兒，分別為94.1％和78.4％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。新生兒肺炎肺功能異常率(67.5％)較嬰幼兒肺炎(89.0％)低(P＜0.01)。
　　4)隨訪36名ALRI恢復(fù)期患兒肺功能，隨訪時(shí)患兒年齡、體重、身長均較疾病期肺功能測試時(shí)顯著增加(P＜0.01)，潮氣呼吸主要參數(shù)TPTEF/TE、VPTEF/VE均未改善，但FRCp、FRCp/kg、 Reff、 sReff等體描參數(shù)較疾病期降低（P值均

32、＜0.05）。
　　結(jié)論：
　　1.本研究首次描述了我國正常新生兒和嬰幼兒體描參數(shù)的范圍，發(fā)現(xiàn)肺容量隨年齡增長而遞增，氣道阻力隨年齡增長而遞減，生后6個(gè)月為肺和氣道的發(fā)育高峰，新生兒期肺的發(fā)育較體重、身長的增長速度緩慢。
　　2.ALRI患兒肺功能異常率較高，特別是喘息發(fā)作患兒，其阻塞性病變較非喘息患兒嚴(yán)重(TPTEF/TE、VPTEF/VE、TEF25顯著降低)，氣道阻力明顯增高(sReff、 Reff明顯升高)，存