鮑曼不動(dòng)桿菌下呼吸道感染的流行病學(xué)、耐藥性及相關(guān)因素分析.pdf

1、研究背景及目的: 近年來(lái)，控制由多重耐藥革蘭陰性菌引起的院內(nèi)感染一直是各國(guó)醫(yī)學(xué)界所面臨的重要問(wèn)題。盡管大量新的抗生素不斷問(wèn)世和廣泛使用，有效地減少了腸桿菌科院內(nèi)感染的發(fā)生，但卻引發(fā)了一些非發(fā)酵菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌感染的增加。以往鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染很少見，近年來(lái)由于廣譜抗生素的廣泛使用，該菌的臨床分離率越來(lái)越高，在非發(fā)酵菌中僅次于銅綠假單胞菌而位居第二，已經(jīng)成為院內(nèi)感染重要的病原菌。主要引起下呼吸道感染，也可引起敗血

2、癥、腦膜炎、軟組織感染以及腹膜炎等嚴(yán)重感染。鮑曼不動(dòng)桿菌常常表現(xiàn)為對(duì)多種抗生素耐藥即多重耐藥性，特別是近年來(lái)碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)，給臨床治療帶來(lái)了很大的困難，被稱為“革蘭陰性的MRSA”。同時(shí)，鮑曼不動(dòng)桿菌具有在醫(yī)院環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間存活的特性，而且耐受肥皂，是醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離的革蘭陰性菌，也就增加了院內(nèi)交叉?zhèn)魅镜臋C(jī)會(huì)，極易造成感染的暴發(fā)流行。因此，加強(qiáng)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的研究，為臨床上有效的防治提供科學(xué)依據(jù)顯得十分重要。

3、 盡管有關(guān)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的研究國(guó)內(nèi)外有不少報(bào)道，但由于各地區(qū)醫(yī)院的環(huán)境、消毒措施、治療手段等各有特點(diǎn)，所暴露的感染危險(xiǎn)因素不盡相同；同時(shí)，臨床上抗菌藥物的使用各醫(yī)院也不一致，細(xì)菌所面臨的藥物選擇性壓力也有差別，將導(dǎo)致其在耐藥上的差異。因此，掌握本地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的流行特征和耐藥性，對(duì)于院內(nèi)感染的防控具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。 基于此，本課題分析了我院198例下呼吸道感染鮑曼不動(dòng)桿菌的住院患者資料，將從以下幾方面進(jìn)行研究：

4、回顧性分析其流行特征和耐藥結(jié)果；針對(duì)碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，篩選出相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，同時(shí)分析其感染的預(yù)后因素；初步探討影響細(xì)菌學(xué)清除效果的因素及治療策略。 對(duì)象與方法: 以我院2005年1月1日-2007年12月31日診斷院內(nèi)下呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染的所有198例患者為研究對(duì)象，同時(shí)收集他們致病的356株鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行相關(guān)研究。 1、采用描述流行病學(xué)方法，回顧性分析3年來(lái)院

5、內(nèi)下呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染的流行病學(xué)特征。 2、采用Kirby-Bauer紙片瓊脂擴(kuò)散法，測(cè)定365株菌株對(duì)14種抗菌藥物的敏感性。 3、采用病例對(duì)照研究的方法，對(duì)44例感染了耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）的危險(xiǎn)因素及預(yù)后因素進(jìn)行分析。 4、根據(jù)治療后細(xì)菌學(xué)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為清除組86例和未清除組112例，統(tǒng)計(jì)細(xì)菌清除率，分析影響細(xì)菌學(xué)清除的相關(guān)因素。 5、采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)

6、數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，單因素分析：對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)（正態(tài)分布）或秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U，非正態(tài)分布），對(duì)計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P≤0.05作為有顯著性差異的判定標(biāo)準(zhǔn)。多因素分析：將單因素分析中有顯著性差異的變量納入Logistic回歸分析，計(jì)算比值比（OR）及95%的可信區(qū)間。 結(jié)果: 1、3年來(lái)我院患者共分離出751株鮑曼不動(dòng)桿菌，主要來(lái)自下呼吸道，占79.2%（595/751），臨床分離的百分

7、比逐年升高（2005年為9%，2006年為13.2%，2007年為16.3%），在595株下呼吸道標(biāo)本中，符合感染的菌株有356株，占59.8%（356/595）。主要分布于ICU病房（70.8%，252/356），以神經(jīng)內(nèi)科ICU最多。大部分患者入院時(shí)診斷為腦血管意外，平均感染年齡49.4歲，男女致病率之比為2.0：1。一年四季均有感染發(fā)生，連續(xù)3年資料顯示月致病率在時(shí)間分布上存在3個(gè)高峰，分別位于4、7、9月，前后相差不超過(guò)1月。

8、 2、體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥嚴(yán)重，多重耐藥的菌株占77.2%（275/356）。亞胺培南和美羅培南敏感率最高，分別為76.7%和74.2%，其次為頭孢哌酮-舒巴坦67.1%，其處于中介范圍的菌株比率最高，為28.1%，其他11種抗菌藥物的敏感率小于30%，而耐藥率最低的是頭孢哌酮-舒巴坦4.8%。ICU耐藥率小于50%的僅剩下頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南和美羅培南，除了頭孢哌酮-舒巴坦外，對(duì)其他13種抗菌藥物ICU耐

9、藥率高于非ICU11.1%～31.2%（P<0.05）。碳青霉烯耐藥的菌株除頭孢哌酮-舒巴坦耐藥率小于11%外，對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率超過(guò)80%。 3、亞胺培南與美羅培南兩者的抑菌環(huán)直徑（mm）存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.896，P=0.000）和線性回歸關(guān)系（R2=0.803），回歸方程：Y=0.928X+1.241。 4、單因素分析發(fā)現(xiàn)：APACHEⅡ分值、慢性肺部疾?。–OPD/支氣管擴(kuò)張）、分離出致病菌前15 d用過(guò)

10、亞胺培南/美羅培南、氟喹諾酮類抗生素以及早期聯(lián)用抗生素與CRAB感染有關(guān)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：APACHEⅡ分值（OR=1.40，95%CI=1.19～1.64）以及分離出CRAB前15 d用過(guò)亞胺培南/美羅培南（OR=5.57，95%CI=1.71～18.18）是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 5、44例感染CRAB患者中，死亡14例，存活30例。單因素分析發(fā)現(xiàn)：臟器衰竭以及治療3d后CPIS評(píng)分升高與CRAB感染死亡有關(guān)。多

11、因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，治療3d后CPIS評(píng)分升高（OR=7.01，95%CI=1.23～40.03）是獨(dú)立預(yù)后因素。 6、鮑曼不動(dòng)桿菌下呼吸道感染總的細(xì)菌的清除率為43.4%，多重耐藥的細(xì)菌清除率為36.0%，非多重耐藥的細(xì)菌清除率為59.7%，兩者有顯著性差異（x2=9.693，P=0.002）。感染前APACHEⅡ評(píng)分、多重耐藥、昏迷、機(jī)械通氣、氣管插管/切開、治療3d后CPIS升高是影響細(xì)菌清除的主要因素（P<

12、0.05）。 7、清除組中57例患者根據(jù)藥敏結(jié)果及抗生素推薦劑量治療，細(xì)菌平均清除時(shí)間（17.6±9.7）d；29例患者不根據(jù)藥敏結(jié)果治療，細(xì)菌平均清除時(shí)間（23.8±17.1）d。多重耐藥、APACHEⅡ評(píng)分≥15分、機(jī)械通氣、氣管插管/切開對(duì)細(xì)菌清除時(shí)間的長(zhǎng)短有顯著影響（P<0.01）。 8、比較不同治療策略（即抗生素的單一治療、聯(lián)合治療）對(duì)細(xì)菌清除時(shí)間長(zhǎng)短的影響發(fā)現(xiàn)：多重耐藥組（n=20），單一治療與聯(lián)合治療的清除

13、時(shí)間無(wú)顯著性差異（Z=-1.941，P=0.052）；非多重耐藥組（n=37），單一治療與聯(lián)合治療的清除時(shí)間無(wú)顯著性差異（Z=0.198，P=0.843）。 結(jié)論; 1、鮑曼不動(dòng)桿菌以下呼吸道感染為主，多重耐藥十分嚴(yán)重，密切監(jiān)測(cè)重點(diǎn)科室、易感人群和高發(fā)季節(jié)，及時(shí)采取有效的防治措施，對(duì)控制院內(nèi)感染的發(fā)生非常重要。 2、碳青霉烯類抗生素是敏感性最高的藥物，而頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率最低，中介率最高，提示有可能通過(guò)在安

14、全范圍內(nèi)加大劑量來(lái)提高療效，特別是針對(duì)CRAB。 3、亞胺培南與美羅培南的敏感性高度一致，提示這兩種藥物之間進(jìn)行替換治療，成功的可能性不大。 4、APACHEⅡ分值以及分離出CRAB前15 d用過(guò)亞胺培南/美羅培南是CRAB感染的危險(xiǎn)因素。治療3d后CPIS評(píng)分升高是CRAB感染預(yù)后差的危險(xiǎn)因素。 5、APACHEⅡ分值、多重耐藥、昏迷、機(jī)械通氣、氣管插管/切開、治療3d后CPIS升高是影響細(xì)菌學(xué)清除的主要因素。