癥狀性頭頸部動脈狹窄老年患者的臨床干預(yù)與相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、背景： 各種原因(尤其是動脈粥樣硬化)引起的頸動脈和椎基底動脈系統(tǒng)的狹窄和閉塞與缺血性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，其臨床干預(yù)主要包括內(nèi)科治療、外科手術(shù)和血管內(nèi)介入治療等。近年來，動脈狹窄的支架成形術(shù)已被越來越多地用于頭頸部動脈狹窄的治療，但目前尚缺乏老年患者的專題研究。同時，也需要建立適合于介入研究的理想頭頸部動脈粥樣硬化性狹窄動物模型以進(jìn)行相關(guān)研究。在臨床實(shí)踐中，我們還發(fā)現(xiàn)了許多患者有嚴(yán)重的動脈迂曲，但是，頸部動脈的迂曲是否與腦缺血

2、和缺血性腦卒中有相關(guān)性一直存在爭議。 目的： (1)探討癥狀性頭頸部動脈狹窄老年患者的支架成形術(shù)或/和內(nèi)科治療的可行性、安全性及短期療效。 (2)探討建立適合神經(jīng)介入研究的、穩(wěn)定可靠的動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄動物模型。 (3)建立頸部動脈伸長扭曲的血流動力學(xué)理論分析模型，總結(jié)伸長扭曲動脈中血液流動的血流動力學(xué)變化規(guī)律，探討動脈伸長扭曲和腦缺血的關(guān)系。 方法： (1)選擇近5年我院診治的經(jīng)血

3、管造影證實(shí)有頸動脈或椎-基底動脈狹窄(狹窄≥50％)且有相關(guān)臨床癥狀的老年患者(年齡≥60歲)，均行內(nèi)科治療，部分還行狹窄動脈支架成形術(shù)。分頸動脈組和椎-基底動脈組，分析兩組患者的臨床、影像學(xué)、治療和隨訪資料。 (2)以15頭小型豬為對象，隨機(jī)取3頭豬作為預(yù)實(shí)驗(yàn)或意外死亡的備用動物；另外12頭動物隨機(jī)分為高脂飼養(yǎng)組和普通飼養(yǎng)組，分別予高脂配方飼料和普通飼料飼養(yǎng)。選取每頭豬的一側(cè)頸動脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張致內(nèi)、中膜損傷。該12頭豬的24條

4、頸動脈被分為4個亞組，即高脂飼養(yǎng)加動脈損傷組(HF&I)，高脂飼養(yǎng)動脈未損傷組(HF&NI)，普通飼養(yǎng)加動脈損傷組(N&I)和普通飼養(yǎng)動脈未損傷組(N&NI)。運(yùn)用體外超聲、數(shù)字減影血管造影(DSA)和血管內(nèi)超聲(IVUS)進(jìn)行頸動脈狹窄形成的監(jiān)測與評價，最后制作標(biāo)本并行病理檢查。 (3)以頸內(nèi)動脈的生理解剖參數(shù)為原型，建立了動脈扭曲的幾何模型；給出血液流動的邊界條件以及計(jì)算條件，對扭曲動脈的血液流動進(jìn)行了有限元數(shù)值模擬，測量在

5、流量一定情況下不同角度的壓降，分析驗(yàn)證數(shù)值模擬與實(shí)驗(yàn)?zāi)M的結(jié)果。測量15例動脈扭曲組患者和15例對照組被檢查者的頸內(nèi)動脈和椎動脈的血流動力學(xué)參數(shù)，用血管造影機(jī)計(jì)算扭曲動脈的直徑和長度。比較數(shù)值模擬、模擬試驗(yàn)和臨床實(shí)測結(jié)果，分析不同角度動脈扭曲的伸長長度、壓降的變化，解釋動脈扭曲引起血流動力學(xué)改變的可能內(nèi)在規(guī)律。 結(jié)果： (1)124例頸動脈狹窄患者入選，其中男107例；年齡60-89歲，平均69.8歲。隨訪1-57月(平

6、均27.3月)，102例(82.3％)臨床癥狀改善或消失；住院和隨訪期間總卒中發(fā)生率為4.8％(6/124)，無卒中相關(guān)性死亡。此124例患者中83例(66.9％)共93例次接受頸動脈支架成形術(shù)，技術(shù)成功率為100％，動脈狹窄率由(88.3±10.4)％降至(10.3±6.7)％，t=23.4，P=0.000。術(shù)中和術(shù)后30天內(nèi)2例(2.4％，2/83)發(fā)生手術(shù)相關(guān)性卒中，手術(shù)相關(guān)性死亡率為0。平均隨訪28.3月，73例(88.0％)患

7、者臨床癥狀緩解或消失，2例(2.4％，2/83)發(fā)生同側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)域腦卒中；56例復(fù)查頸部血管超聲，3例(3.6％，3/83)顯示支架內(nèi)再狹窄(狹窄≥50％)。117例椎-基底動脈狹窄患者入選，其中男100例；年齡60-87歲，平均68.1歲；隨訪1-55月，平均28.4月。94例(80.3％)患者的臨床癥狀改善或消失；住院及隨訪期間總卒中發(fā)生率為5.1％(6/117)，卒中相關(guān)死亡率為1，7％(2/117)。此117例患者中70例

8、(59.8％)共78例次行椎-基底動脈狹窄支架成形術(shù)，技術(shù)成功率為98.7％(77/78)，動脈狹窄率由術(shù)前(81.7±14.3)％降至(8.3±4.2)％，t=21.3，P=0.000。術(shù)中和術(shù)后30天內(nèi)4例(5.7％，4/70)發(fā)生手術(shù)相關(guān)性卒中，其中2例死亡(2.9％，2/70)；68例支架成形術(shù)患者平均隨訪27.7月，60例(85.7％)癥狀改善或消失，1例(1.4％，1/70)發(fā)生后循環(huán)卒中。34例復(fù)查頸部血管超聲，10例(2

9、9.4％，9/34)發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。 (2)動物實(shí)驗(yàn)中DSA顯示：16周時HF&I組平均狹窄率為(33.32±12.84)％，HF&NI組為(6.07±4.92)％；N&I組平均狹窄率為(3.65±6.83)％，N&NI組為0％。病理檢查證實(shí)：16周時高脂飼養(yǎng)組動物球囊損傷后的頸動脈有明顯動脈粥樣硬化斑塊形成。 (3)數(shù)值模擬的結(jié)果顯示在不同的扭曲情況下，壓降和流場等流體動力學(xué)指標(biāo)有著很大的變化。隨著動脈扭曲角度的減小

10、，血流的壓降增大；在血管扭曲約20°與30°之間時，血流壓降變化明顯，在約30°扭曲時，血管壓降最大。模擬實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示了相同的變化曲線，二者吻合性較好。臨床實(shí)測結(jié)果顯示出相同的變化趨勢，在動脈扭曲角度小于30°后壓降明顯增加。 結(jié)論： (1)癥狀性頭頸部動脈狹窄老年患者的支架成形術(shù)或(和)內(nèi)科藥物治療的短期療效良好，狹窄的支架成形術(shù)方法可行，相對安全。 (2)采用高脂飼養(yǎng)和頸動脈球囊損傷的方法，16周可以初步建立