異位妊娠的早期診斷與療效評(píng)估的分析.pdf

1、異位妊娠，即子宮外的妊娠，是指受精卵在官腔外著床，其中98％的異位妊娠為輸卵管妊娠。異位妊娠是造成約6％以上孕婦死亡的重要病因，同時(shí)也是影響育齡期婦女再次正常妊娠的重要因素，因此及早地正確診斷異位妊娠，將有助于降低死亡率和提高后續(xù)正常妊娠率?，F(xiàn)今國(guó)際上認(rèn)為對(duì)“空窗期”妊娠即不明確妊娠位置狀態(tài)(Pregnancy of unknown location，PUL)做出及早地判斷將有利于更早一步診斷異位妊娠，從而提高異位妊娠確診率，更利于對(duì)患

2、者采取更合適的治療。本組就我院既往18個(gè)月至我院就診異位妊娠病例進(jìn)行回顧性研究及前瞻性研究，以發(fā)現(xiàn)異位妊娠的臨床特點(diǎn)，并綜合我院采用的各種保守診治方法，以期分析總結(jié)適合本院異位妊娠保守治療適應(yīng)癥，更結(jié)合后期隨訪輸卵管妊娠患者的輸卵管造影及卵巢功能的情況以評(píng)估輸卵管妊娠不同治療措施的療效及對(duì)再次正常妊娠的影響，為臨床醫(yī)師幫助患者再次妊娠提供指導(dǎo)信息。
　　材料與方法:
　　回顧性分析2011年1月-2012年6月復(fù)旦大學(xué)附屬婦

3、產(chǎn)科醫(yī)院異位妊娠患者的病史資料，并對(duì)此時(shí)期病例進(jìn)行電話隨訪，總結(jié)異位妊娠臨床特點(diǎn)，研究探討空窗期檢驗(yàn)指標(biāo)在診斷早期異位妊娠的診斷價(jià)值;總結(jié)在我院行保守治療（期待治療、藥物治療）的病例臨床特點(diǎn)，以探討我院對(duì)空窗期異位妊娠采用保守治療的指征及我院保守治療方式的分類，研究分析預(yù)測(cè)選擇不同治療方式的血β-hCG比值的臨床應(yīng)用;前瞻性分析隨訪輸卵管妊娠切開(kāi)取胚術(shù)及輸卵管切除術(shù)后卵巢生殖激素濃度結(jié)果，研究手術(shù)影響卵巢功能的情況，隨訪輸卵管妊娠切開(kāi)取

4、胚術(shù)后輸卵管造影檢查結(jié)果，綜合術(shù)中雙側(cè)輸卵管條件評(píng)分，研究手術(shù)影響輸卵管的功能情況及對(duì)再次妊娠結(jié)局的影響。對(duì)以上所得資料進(jìn)行受試者工作特征曲線即ROC曲線分析、t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)及單因素方差分析、多因素logistics回歸等統(tǒng)計(jì)分析。
　　結(jié)果:
　　我院過(guò)去18個(gè)月首診疑為異位妊娠共計(jì)2849例，包括輸卵管妊娠1845例，剖宮產(chǎn)切口妊娠160例，宮角妊娠66例，卵巢妊娠16例，宮頸妊娠20例，腹腔妊娠8例。其中輸卵管妊娠

5、占總數(shù)的87％。同期收入經(jīng)B超確診宮內(nèi)早孕者369例，宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)者147例。
　　輸卵管妊娠病例數(shù)仍處于逐年上升趨勢(shì)，盡管其相對(duì)所有異位妊娠病例數(shù)的百分比有所下降，然而根據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示1995年共計(jì)病例282例，上升到2005年771例，再上升到2012年6月共計(jì)病例1849例。近年來(lái)剖宮產(chǎn)切口妊娠病例數(shù)明顯上升，資料顯示過(guò)去1995年-2010年15年間共計(jì)143例剖宮產(chǎn)切口妊娠患者，而本組資料顯示18個(gè)月間已有160例。異位

6、妊娠患者入院表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道流血、腹痛及陰道流血和腹痛同時(shí)表現(xiàn)的病例比例分別為34.28％、68.13％、12.76％和80.48％，可見(jiàn)異位妊娠患者就診多因有陰道不規(guī)則流血或陰道流血和腹痛同時(shí)出現(xiàn)的癥狀。手術(shù)病例共1835例，其中腹腔鏡切開(kāi)取胚術(shù)975例，腹腔鏡切除術(shù)860例，經(jīng)腹切開(kāi)取胚術(shù)或切除術(shù)共計(jì)僅14例（9例切開(kāi)取胚，5例切除術(shù)）。入院擬診異位妊娠者平均β-hCG即0hβ-hCG水平為3736±7506.76mIU/mL，其中

7、64.46％病例β-hCG小于2000mIU/mL，9.84％病例β-hCG大于10000mIU/mL;在院48小時(shí)平均β-hCG即48hβ-hCG水平為4402.71±8582.77mIU/mL，空窗期異位妊娠即入院B超檢查未見(jiàn)妊娠囊后由病理證實(shí)或隨訪證實(shí)異位妊娠者，入院β-hCG(0hβ-hCG)平均為2806.32±5539mIU/mL，入院后48小時(shí)β-hCG(48hβ-hCG)平均為3414.66±6877.84mIU/mL，

8、48hβ-hCG/0hβ-hCG比值平均為1.17±0.68，通過(guò)ROC曲線，48hβ-hCG/0hβ-hCG比值的最佳臨界值為1.25，對(duì)應(yīng)敏感度為91.2％，特異度為89.5％，其曲線下面積0.915，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥13.5mm時(shí)考慮宮內(nèi)正常妊娠，因此，結(jié)合48hβ-hCG/0hβ-hCG≤1.25，及子宮內(nèi)膜厚度＜13.5mm時(shí)，可考慮異位妊娠。入院病例中共有2769例病例行B超檢查，占97.1％。其中有1974例病例B超下可見(jiàn)

9、附件區(qū)包塊，而包塊大于3cm者共365例，占19.1％，小于等于3cm者1609例，占58.1％，同時(shí)見(jiàn)卵黃囊或胚芽者共137例，占9.7％。
　　入院異位妊娠病例中共有504例病例行保守治療，治療方法包括期待治療、MTX藥物治療及米非司酮藥物治療等，失訪9人，隨訪到治療成功者共495例，占保守治療病例總數(shù)的98.41％，治療成功病例中首選期待治療法者共246例，占總數(shù)的48.81％，期待治療法未成功者共5例，占總數(shù)的0.40％，

10、治療成功病例中首選藥物治療法者共249例，占總數(shù)的49.40％，藥物治療法未成功者共4例，占總數(shù)的7.9％。采取期待治療患者的0hβ-hCG平均為314.08mIU/mL，在院48hβ-hCG平均為197.49 mIU/mL。我院采用藥物治療法包括①M(fèi)TX150mg靜脈滴注法（單次使用，間隔周期一周）、②MTX20mg肌肉注射法（每日一次，共5天，間隔周期一周或隔日）、⑨MTX靜脈滴注或肌肉注射法聯(lián)合米非司酮口服治療法。其中方案一適用于

11、血β-hCG值小于1500 mIU/mL患者，治愈率高達(dá)84.38％;方案二主要應(yīng)用于血β-hCG值小于1000 mIU/mL患者，治愈率高達(dá)86.07％;方案三主要適用于血β-hCG值小于1000 mIU/mL患者，治愈率可達(dá)94.4％。我院對(duì)治療異位妊娠選擇適當(dāng)治療方式的適應(yīng)癥是:48hβ-hCG/0hβ-hCG比值＜0.86時(shí)，采用期待治療成功率較高，結(jié)合B超檢查中可疑異位妊娠包塊大小小于15mm，盆腔積液量小于14mm時(shí)，采用期

12、待治療成功率較高，當(dāng)0.86＜48hβ-hCG/0hβ-hCG比值＜0.97時(shí)，則可采用藥物治療，且成功率較高。
　　本組共收錄因輸卵管妊娠首選治療方式為輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)并有完整資料病例共1157例，隨訪獲得輸卵管造影結(jié)果或生殖內(nèi)分泌激素結(jié)果者929例，失訪228例，原因包括電話錯(cuò)誤/空缺、患者拒絕配合等。其中480例輸卵管妊娠切開(kāi)取胚術(shù)后至我院隨訪行輸卵管造影檢查病例，發(fā)生妊娠結(jié)局者共341例，妊娠結(jié)局主要包括宮內(nèi)

13、正常妊娠、宮內(nèi)妊娠自然流產(chǎn)及宮內(nèi)妊娠人工流產(chǎn)。本小組以新輸卵管評(píng)分系統(tǒng)對(duì)輸卵管妊娠切開(kāi)取胚術(shù)中情況及術(shù)后行子宮輸卵管造影檢查的雙側(cè)輸卵管狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，并以評(píng)分較低一側(cè)為優(yōu)勢(shì)輸卵管，分析輸卵管評(píng)分程度與宮內(nèi)妊娠的關(guān)系。隨訪結(jié)果顯示術(shù)后3月內(nèi)發(fā)生宮內(nèi)妊娠者16例，術(shù)后4-6月內(nèi)發(fā)生宮內(nèi)妊娠者127例，術(shù)后7-9月內(nèi)發(fā)生宮內(nèi)妊娠者120例，術(shù)后10-12月內(nèi)發(fā)生宮內(nèi)妊娠者53例，術(shù)后13-15月內(nèi)發(fā)生宮內(nèi)妊娠者25例，術(shù)后超過(guò)18月發(fā)生宮內(nèi)妊

14、娠者2例，隨訪得到輸卵管評(píng)分程度與宮內(nèi)妊娠情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸卵管評(píng)分程度為輕度（≤7分）時(shí)，術(shù)后15月內(nèi)宮內(nèi)妊娠率平均達(dá)到50％，當(dāng)輸卵管評(píng)分程度為中度（8-15分）時(shí)，術(shù)后15月內(nèi)宮內(nèi)妊娠率平均達(dá)到40％左右，尤以術(shù)后9月內(nèi)宮內(nèi)妊娠率較高，當(dāng)輸卵管評(píng)分程度為重度（16-48分）時(shí)，術(shù)后15月內(nèi)宮內(nèi)妊娠率平均僅為15％左右，說(shuō)明術(shù)后15月內(nèi)宮內(nèi)妊娠結(jié)局與輸卵管功能狀態(tài)有密切關(guān)系，因此輸卵管評(píng)分為輕度者，建議在術(shù)后15個(gè)月內(nèi)均可試孕，輸卵管

15、評(píng)分為中度者，則建議在術(shù)后9月內(nèi)積極試孕，而當(dāng)輸卵管評(píng)分為重度者，術(shù)后不宜試孕，宮內(nèi)妊娠率偏低，可建議行體外受精-胚胎移植助孕。
　　卵巢血供部分來(lái)自輸卵管卵巢系膜，輸卵管妊娠行輸卵管切除術(shù)可能會(huì)造成卵巢血供受到影響，從而破壞卵巢分泌性激素的功能，本組資料隨訪了輸卵管妊娠行輸卵管切除術(shù)及輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)兩組術(shù)后一年內(nèi)生殖內(nèi)分泌激素的變化，共隨訪到449例術(shù)后進(jìn)行了生殖內(nèi)分泌六項(xiàng)激素測(cè)定的治愈后輸卵管妊娠病例。以術(shù)后1-3個(gè)月、術(shù)后

16、4-6個(gè)月、術(shù)后7-9個(gè)月為界，隨訪不同時(shí)間段基礎(chǔ)生殖內(nèi)分泌激素的變化，隨訪到術(shù)后1-3個(gè)月行生殖內(nèi)分泌檢查者121例，兩組間年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.948)，比較生殖內(nèi)分泌激素促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌激素(E2)、孕激素(P)、雄激素(T)五項(xiàng)激素兩組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均大于0.05），而催乳素(PRL)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)，PRL激素均值輸卵管切開(kāi)取胚組較輸卵管切除組略高，但PRL激素

17、取值均為基礎(chǔ)激素正常范圍內(nèi)。術(shù)后4-6個(gè)月行生殖內(nèi)分泌檢查者247例，兩組間年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.215)，比較生殖內(nèi)分泌激素FSH、LH、P、T四項(xiàng)激素兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均大于0.05);而PRL激素組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，E2激素組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)，兩種激素均值都表現(xiàn)為輸卵管切開(kāi)取胚組較輸卵管切除組略高，但兩種激素取值均為基礎(chǔ)激素正常范圍內(nèi)。術(shù)后7-9個(gè)月行生殖內(nèi)分泌檢查者75例，兩組間

18、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.046)，生殖內(nèi)分泌激素六項(xiàng)激素兩組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均大于0.05)。本組將病例分為兩個(gè)年齡段即20-30歲，31-40歲，通過(guò)logistic回歸分析顯示不同年齡段與生殖內(nèi)分泌激素濃度變化無(wú)顯著相關(guān)性。
　　結(jié)論:
　　空窗期異位妊娠是指尿檢或血檢妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，卻無(wú)法在陰超檢查中確診的可疑異位妊娠狀態(tài)，以48hβ-hCG/0hβ-hCG比值最佳臨界值1.25為診斷截點(diǎn)，結(jié)合子宮內(nèi)膜厚度＜13

19、.5mm有助于診斷空窗期異位妊娠，其敏感度為91.2％，特異度為89.5％。我院采用保守治療（包括期待治療、藥物治療）的適應(yīng)癥48hβ-hCG/0hβ-hCG比值＜0.86時(shí)，結(jié)合B超檢查中可疑異位妊娠包塊大小小于15mm，盆腔積液量小于14mm時(shí)，采用期待治療成功率較高，當(dāng)0.86＜48hβ-hCG/0hβ-hCG比值＜0.97時(shí)，則可采用藥物治療，且成功率較高。輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)后輸卵管功能評(píng)分7分以內(nèi)術(shù)后15個(gè)月均可試孕，15分以內(nèi)