中西醫(yī)結(jié)合治療強(qiáng)直性脊柱炎療效與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià).pdf

1、強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)作為一種可侵犯中軸關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)展性風(fēng)濕性疾病，主要侵犯中軸關(guān)節(jié)，導(dǎo)致疼痛、晨僵，并可漸進(jìn)發(fā)展到關(guān)節(jié)強(qiáng)直。
　　 目前尚無(wú)根治AS的藥物，目前主要主要治療方式:功能鍛煉結(jié)合NSAIDs、DMARDs、生物制劑和激素等治療。臨床上多采用NSAIDs聯(lián)合DMARDs治療AS，但因?yàn)榉帟r(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)存在較多的副作用，往往降低患者的依賴性。近年來(lái)生物制劑的應(yīng)用給AS的治療

2、帶來(lái)里程碑式的革命，療效快，但遠(yuǎn)期的療效和副作用仍有待更多的試驗(yàn)進(jìn)行觀察，同時(shí)因價(jià)格貴也限制其廣泛的應(yīng)用。長(zhǎng)期的治療給患者及其家庭帶來(lái)巨大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。
　　 中醫(yī)積累了許多治療痹證的有效療法和方藥，大量臨床試驗(yàn)報(bào)告中醫(yī)藥治療AS有較好的療效，如在中醫(yī)證型、辨證論治、專方專藥、自擬方劑、中成藥等具有一定的優(yōu)勢(shì)，以及在針灸、推拿、熏蒸等方面有著良好的輔助作用。但由于中醫(yī)藥臨床研究尚欠規(guī)范，近似的和重復(fù)的研究較多，科研設(shè)計(jì)欠嚴(yán)密

3、，缺乏大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照、雙盲研究，結(jié)論的真實(shí)性難以得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的公認(rèn)，也難以推廣。
　　 循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)的興起給中醫(yī)藥臨床研究帶來(lái)了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。在缺少大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照研究的情況下，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展為臨床爭(zhēng)議問(wèn)題的解決提供了良好的途徑，通過(guò)系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表和未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成(薈萃分析，Meta-anyalysis)，得

4、出綜合可靠的結(jié)論。循證醫(yī)學(xué)Meta分析的相關(guān)研究已經(jīng)在治療、預(yù)防、病因、危害、預(yù)后、診斷、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等多個(gè)領(lǐng)域內(nèi)開(kāi)展運(yùn)用，因系統(tǒng)綜述或Meta分析的可靠性最高，位于美國(guó)紐約州立大學(xué)Downstate Medical Center推出“證據(jù)金字塔”的頂端。
　　 近年來(lái)，越來(lái)越多的中醫(yī)藥臨床工作者在研究過(guò)程中應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照的方法觀察、研究和比較了中西醫(yī)治療AS的臨床效果，并發(fā)表了大量的文獻(xiàn)，但目前評(píng)價(jià)治療性文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)甚少。本研究

5、的目的在于應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合治療AS的療效，為中醫(yī)藥應(yīng)用于治療AS提供證據(jù)。
　　 目的：
　　 對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療強(qiáng)直性脊柱炎的療效及安全性進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，為中西醫(yī)結(jié)合治療強(qiáng)直性脊柱炎的優(yōu)化方案提供循證支持。
　　 方法：
　　 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)
　　 納入標(biāo)準(zhǔn)①隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial,RCT)，無(wú)論是否采用盲法;②診斷標(biāo)準(zhǔn):符合AS診斷標(biāo)準(zhǔn)

6、（國(guó)際或國(guó)內(nèi)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)）;③干預(yù)措施:對(duì)照組采用西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療;④結(jié)局指標(biāo):總有效率（結(jié)合國(guó)外或國(guó)內(nèi)公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）、Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（diseas activity index，BASDAI）、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(functionality index，BASFI)、Bath強(qiáng)直性脊柱炎綜合指數(shù)(global score，BAS-G)、不良事件(adverse events)

7、、中軸功能（晨僵時(shí)間、枕墻距、頜柄距、胸廓活動(dòng)度、Schober試驗(yàn)，指地距）、炎性指標(biāo)（血沉、C反應(yīng)蛋白）。
　　 排除標(biāo)準(zhǔn)①試驗(yàn)為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);③綜述性文獻(xiàn);④數(shù)據(jù)不完整，或無(wú)法聯(lián)系作者核實(shí)。
　　 檢索策略：
　　 檢索詞：
　　 英文檢索詞:采用ankylosing spondylitis為主題詞，并與Bi Syndrome; Wang Bi;herb; Chinese med

8、icine; acupuncture; manipulation;herbal steaming; Sacroiliac jointinjection;Randomized，Controlled Trial.等關(guān)鍵詞進(jìn)行布爾邏輯搭配。
　　 中文檢索詞以“強(qiáng)直性脊柱炎”、“脊柱炎、強(qiáng)直性”為主題詞，并與“痹證”、“旭痹”、“中醫(yī)”、“中藥”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“隨機(jī)對(duì)照”、“針灸”、“推拿”、“中藥熏蒸”、“骶髂關(guān)節(jié)注射”等關(guān)鍵詞

9、進(jìn)行布爾邏輯搭配檢索。
　　 電子檢索：
　　 外文數(shù)據(jù)庫(kù):PUBMED、EMBASE-ASP、Cochrane Library、OVID、Springer-link;
　　 中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM);中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)引文數(shù)據(jù)庫(kù)（CMCI/CMCC整合版）。以上數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索時(shí)間均從建庫(kù)截至2012年1月。

10、　　 研究質(zhì)量評(píng)價(jià)：
　　 資料提取由兩位作者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目，再閱讀相關(guān)文獻(xiàn)摘要，如為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)則閱讀全文，分類評(píng)價(jià)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，兩位作者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行交叉核對(duì)，遇到不同意見(jiàn)討論解決或請(qǐng)第三位作者評(píng)價(jià)以決定是否納入。
　　 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.0版的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，其主要內(nèi)容包括隨機(jī)方法、隱藏分組、盲法、利益相關(guān)導(dǎo)致的偏倚等。
　　 資料分析采用C

11、ochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，由雙人交叉錄入。連續(xù)變量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為療效分析統(tǒng)計(jì)量，以95％CI表示。根據(jù)可能出現(xiàn)異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)顯著的異質(zhì)性(P≤0.1，I2≥50％)時(shí)，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之則采用固定效應(yīng)模型。用漏斗圖來(lái)顯示文獻(xiàn)潛在的偏倚。
　　 結(jié)果：
　　 共檢索出1633篇文獻(xiàn)，最后納入36篇中藥聯(lián)合西藥治療強(qiáng)直

12、性脊柱炎的隨機(jī)對(duì)照研究。那納入的臨床研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量普遍較低。
　　 中西醫(yī)結(jié)合治療AS總有效率的Meta分析
　　 中西醫(yī)結(jié)合與NSAIDs對(duì)比:共納入3個(gè)研究，197例患者，各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性(P=0.47，I2=0％)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示:結(jié)合組的總有效率要優(yōu)于NSAIDs組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.98,95％CI(1.75,14.18)]。
　　 中西醫(yī)結(jié)合與SASP對(duì)比

13、:共納入16個(gè)研究，共1439例患者。各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性（P=0.89，I2=0％），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示:結(jié)合組的總有效率要優(yōu)于SPSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.95,95％CI(2.81,5.56)]。
　　 中西醫(yī)結(jié)合與MTX的對(duì)比:共納入4個(gè)研究，共332例患者。各研究間同質(zhì)性可接受(P=0.13，I2=48％)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示:結(jié)合組的總有效率要優(yōu)于MTX組，差異有

14、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.86,95％CI(2.36,10.00)]。
　　 中西醫(yī)結(jié)合與甲氨蝶呤(MTX)+柳氮磺吡啶(SASP)的對(duì)比:共納入5個(gè)研究，共316例患者。各研究間同質(zhì)性較好（P=0.67，I2=0％），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示:結(jié)合組的總有效率要優(yōu)于MTX+SPSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.63，95％CI(1.71，7.71)]。
　　 Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)(BASDAI

15、):共納入6個(gè)研究，共745例患者。各研究結(jié)果各研究間同質(zhì)性較差(P＜0.1,I2=92％)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示:結(jié)合組有利于改善BASDAI指數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.95,95％CI(-1.75,-0.15)]。
　　 Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI):共納入5個(gè)研究，共693例。各研究結(jié)果間同質(zhì)性較差(P＜0.01,I2=96％)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示:結(jié)合組有利于改

16、善BASFI指數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.18,95％CI(-3.04,-1.31)]。
　　 Bath強(qiáng)直性脊柱炎綜合指數(shù)(BAS-G):共納入2個(gè)研究，各研究結(jié)果間同質(zhì)性較差(P=0.01，I2=83％)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示:結(jié)合組有利于改善BAS-G指數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.10,95％CI(-1.96,-0.24)]。
　　 中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)AS患者中軸功能改善的Meta分析

17、
　　 晨僵時(shí)間:共納入12個(gè)研究，共1071例患者。Meta分析顯示，各研究間具有較大的異質(zhì)性(P＜0.01,I2=94％)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示:結(jié)合組有利于晨僵時(shí)間的改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-6.01,95％CI(-8.95,-3.08)]。
　　 枕墻距:共納入9個(gè)研究，共803例患者。Meta分析顯示，各研究間具的異質(zhì)性可接受(P=0.07,I2=45％)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析

18、。結(jié)果顯示:結(jié)合組有利于AS患者枕墻距的改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.41,95％CI(-0.61,-0.21)]。
　　 頜胸距:共納入1個(gè)研究，共60例患者。結(jié)果顯示，結(jié)合組對(duì)于AS患者頜胸距的改善與西藥組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.63，95％CI(-1.40，0.14)]。
　　 胸廓活動(dòng)度:共納入11個(gè)研究，共961例患者。Meta分析顯示，各研究間具有較大的異質(zhì)性(P＜0.01，I2=89％)

19、，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示:結(jié)合組與西藥組相比，有利于AS患者胸廓活動(dòng)度的改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.67，95％CI(0.32，1.02)]。
　　 Schober試驗(yàn):共納入13個(gè)研究，共1136例患者。Meta分析顯示，各研究間具有較大的異質(zhì)性(P＜0.1,I2=84％)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示:結(jié)合組與西藥組相比，有利于AS患者Schober試驗(yàn)的改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.

20、68，95％CI(0.40，0.97)]。
　　 指地距:共納入7個(gè)研究，共546例患者。Meta分析顯示，各研究間具有同質(zhì)性(P=0.10，I2=44％)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示:結(jié)合組有利于AS患者枕墻距的改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 [MD=-2.63,95％CI(-3.84,-1.43)]。
　　 中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)ESR、CRP的改善具有潛在的優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)結(jié)合組的不良事件的發(fā)生率要低于

21、西藥組。
　　 結(jié)論：
　　 1、中西醫(yī)結(jié)合總有效率要優(yōu)于非甾體類藥物及傳統(tǒng)的改善病情抗風(fēng)濕藥，對(duì)Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)、Bath強(qiáng)直性脊柱炎綜合指數(shù)、中軸關(guān)節(jié)的功能、ESR、CRP的改善具有潛在的優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)結(jié)合組的不良事件的發(fā)生率要低于西藥組。
　　 2、相對(duì)于生物制劑，由于納入的文獻(xiàn)較少，暫時(shí)無(wú)法判斷中醫(yī)藥聯(lián)合生物制劑是否要優(yōu)于單純用生物制劑，仍需更多高質(zhì)量、多中心的