農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)策略和措施研究.pdf

1、研究目的: 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域向來以對質(zhì)量的高要求作為其顯著的特征之一，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量問題已經(jīng)列入各級政府的重要議事日程。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐，在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作中占據(jù)重要的地位。在農(nóng)村貧困地區(qū)，能否持續(xù)改進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量更直接影響到農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求的滿足程度，也直接影響著廣大農(nóng)民的健康水平。本研究試圖在衛(wèi)生Ⅷ項(xiàng)目/衛(wèi)生Ⅷ支持性項(xiàng)目B1領(lǐng)域近十年來對農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)的實(shí)踐基礎(chǔ)上，結(jié)

2、合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的分析，從理論和實(shí)踐方面系統(tǒng)總結(jié)農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的策略和措施，分析其實(shí)施效果以及相應(yīng)的影響因素，尋找適宜的策略和措施，為今后各級政府改進(jìn)農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提供借鑒依據(jù)。 研究方法: （1）文獻(xiàn)查閱和內(nèi)容分析法。通過檢索工具獲取了國內(nèi)外相關(guān)研究資料，同時(shí)還對120篇國內(nèi)有關(guān)農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量問題表現(xiàn)的相關(guān)文獻(xiàn)資料運(yùn)用內(nèi)容分析的方法進(jìn)行了文獻(xiàn)計(jì)量統(tǒng)計(jì)。

3、 （2）專家咨詢法。通過專家咨詢確定了現(xiàn)場調(diào)查的問卷和訪談提綱，并對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的改進(jìn)策略和措施實(shí)施效果及其影響因素進(jìn)行了專家咨詢。 （3）選題小組討論。使用選題小組討論分別對農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥的影響因素、臨床診療規(guī)范實(shí)施效果的影響因素和使質(zhì)量改進(jìn)工作真正落實(shí)的有效做法3個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查。 （4）統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷分析方法。使用算術(shù)平均數(shù)、頻數(shù)、率等進(jìn)行了相關(guān)的描述性統(tǒng)計(jì)。使用卡方檢驗(yàn)、Cochran-Arm

4、itage趨勢檢驗(yàn)、Kendall協(xié)同系數(shù)檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)推斷方法進(jìn)行了相應(yīng)的假設(shè)檢驗(yàn)。使用結(jié)構(gòu)方程模型對反饋的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)數(shù)據(jù)擬合了相應(yīng)的模型。 （5）運(yùn)籌學(xué)中的魚刺圖方法。借鑒運(yùn)籌學(xué)中的魚刺圖分析方法，對相應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)策略和措施的影響因素進(jìn)行了系統(tǒng)梳理和總結(jié)。 研究結(jié)果: 通過對農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的策略和措施以及相應(yīng)的影響因素總結(jié)分析，得出了如下結(jié)果： （1）至今尚無統(tǒng)一的衛(wèi)生

5、服務(wù)質(zhì)量定義，要改進(jìn)農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，今后需進(jìn)一步明確衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)和改進(jìn)的概念框架。 （2）除硬件等結(jié)構(gòu)質(zhì)量問題外，目前農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題突出表現(xiàn)在過程質(zhì)量方面，包括：醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)較低導(dǎo)致診療水平低下，尤其是缺乏基本的診斷和治療規(guī)范，醫(yī)療文書書寫也缺乏規(guī)范；藥物使用不合理，突出表現(xiàn)為抗菌藥、激素和靜脈輸液的不合理使用上；公共衛(wèi)生服務(wù)開展不足等。 （3）基本藥物和合理用藥

6、策略的具體措施可以從措施產(chǎn)生的方向分為機(jī)構(gòu)內(nèi)部和機(jī)構(gòu)外部干預(yù)措施兩個(gè)方面，也可從措施作用的方向分為能力、壓力和動力三類。具體包括：①成立領(lǐng)導(dǎo)組織；②開發(fā)相關(guān)知識手冊；③對醫(yī)務(wù)人員保證持續(xù)性的培訓(xùn)和宣傳教育；④將合理用藥制度化；⑤建立有效的外部評價(jià)和督導(dǎo)機(jī)制，不斷根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整評價(jià)和督導(dǎo)的重點(diǎn)；⑥與合作醫(yī)療和醫(yī)療救助等相關(guān)制度相結(jié)合，形成合力；⑦充分調(diào)動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身的自主性和創(chuàng)造性，推進(jìn)基本藥物與合理用藥策略。相應(yīng)的影響因素可以歸納為

7、以下方面：地區(qū)經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)務(wù)人員因素、患方因素、醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素、宏觀環(huán)境因素、藥品供應(yīng)因素、“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制因素、藥物信息因素、醫(yī)學(xué)教育因素和不可控因素等。 （4）臨床診療規(guī)范策略的具體措施包括：①成立領(lǐng)導(dǎo)組織；②制定和推行《臨床診療規(guī)范》；③進(jìn)行各類專業(yè)培訓(xùn)；④規(guī)范醫(yī)療文書書寫；⑤實(shí)施臨床診療督導(dǎo)；⑥嚴(yán)格鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考評制度；⑦開展技術(shù)交流；⑧開展多方監(jiān)督，并建立信息反饋機(jī)制。影響醫(yī)務(wù)人員臨床診療規(guī)范行為的前5個(gè)因素分別是醫(yī)

8、務(wù)人員的知識水平、對臨床診療規(guī)范相關(guān)知識的培訓(xùn)力度、醫(yī)務(wù)人員的診療習(xí)慣、是否將醫(yī)務(wù)人員的診療質(zhì)量與績效考核相掛鉤、患者的健康意識。 （5）農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的反饋評價(jià)結(jié)果表明：①普遍反映最好的質(zhì)量方面包括平均住院費(fèi)用、住院患者治愈好轉(zhuǎn)率、居民滿意度。②普遍反映較好的質(zhì)量方面包括健康教育可及性、五苗及時(shí)接種率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、平均門診處方藥品費(fèi)用、診療合理率、醫(yī)療安全性、護(hù)士交接班規(guī)范性、法定傳染病漏報(bào)率、門

9、診處方基本藥物使用百分比、門診抗菌藥2聯(lián)及以上聯(lián)用處方百分比、出入院診斷符合率、設(shè)施完好性、質(zhì)量評價(jià)規(guī)范性、質(zhì)量改進(jìn)全面性、藥品收入占業(yè)務(wù)收入百分比。③普遍反映一般的質(zhì)量方面包括門診激素處方百分比、人員合理性、相對市場份額。④普遍反映較差的質(zhì)量方面包括選擇本院住院分娩百分比、0-7歲兒童體檢率、門診靜脈輸液處方百分比、醫(yī)療文書書寫（特別是留觀登記書寫）。⑤結(jié)構(gòu)方程模型表明農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量總體影響因素，從大到小依次是合理

10、用藥、質(zhì)量改進(jìn)規(guī)范性、診療質(zhì)量、公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、設(shè)施完好程度、醫(yī)療文書書寫、人員合理程度。 研究結(jié)論: 通過本研究得出如下結(jié)論： （1）衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)和改進(jìn)應(yīng)該從滿足特定醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的程度和滿足居民需要的程度兩個(gè)方面來進(jìn)行，但目前仍以衡量滿足特定醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的程度為主。 （2）世界各國的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)及相應(yīng)的改進(jìn)重點(diǎn)不盡相同，就是同一國家在不同的發(fā)展階段其衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵也不同。針對我國農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

11、生院的現(xiàn)實(shí)情況，目前在不斷改進(jìn)硬件等結(jié)構(gòu)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，主要應(yīng)從促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物應(yīng)用和合理用藥，推行基本的診療規(guī)范等方面入手。 （3）所有干預(yù)策略和措施的最終成功均是PDCA循環(huán)的結(jié)果，必須根據(jù)實(shí)際情況不斷改進(jìn)干預(yù)措施和重點(diǎn)。 （4）《農(nóng)村中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指南》目前可有效評價(jià)農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，并對其質(zhì)量改進(jìn)起到導(dǎo)向作用。 政策建議: （1）除了對患者加強(qiáng)用藥知識的宣教之

12、外，改進(jìn)農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥物使用狀況，目前更多應(yīng)該從醫(yī)務(wù)人員角度入手。有兩類措施對推行基本藥物和合理用藥比較重要，一是通過制度設(shè)計(jì)來糾正鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使而不合理使用藥物，另一方面，因?yàn)橛盟幮袨榈母淖儾皇且粋€(gè)一蹴而就的過程，因此必須持續(xù)不斷地加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員基本藥物和合理用藥知識的培訓(xùn)，糾正其不合理的診療習(xí)慣，提高醫(yī)務(wù)人員的知識水平。 （2）目前非常有必要就農(nóng)村貧困地區(qū)的臨床診療規(guī)范進(jìn)行干預(yù)，關(guān)鍵在于建立

13、國家級的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本診斷和治療規(guī)范，也包括醫(yī)療文書書寫規(guī)范。大范圍推廣時(shí)首先需要針對各地實(shí)際制定相應(yīng)的常見病、多發(fā)病臨床診療規(guī)范，在推行過程中可采取由少到多，由淺到深的方式進(jìn)行；同時(shí)采取適合農(nóng)村貧困地區(qū)教學(xué)的方式，推行過程中盡量多采取案例、實(shí)踐等更適合成人教學(xué)的形式，提高干預(yù)措施的干預(yù)效果。 （3）設(shè)計(jì)的改進(jìn)策略和措施均應(yīng)該系統(tǒng)思考，發(fā)揮合力的作用。 （4）在農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的改革過程中，一定要充分發(fā)揮基層衛(wèi)生部門的制度創(chuàng)

14、新能力。 （5）針對基層衛(wèi)生服務(wù)提供者，所有改革干預(yù)措施均應(yīng)圍繞能力、動力和壓力這“三力”角度加以綜合設(shè)計(jì)。 研究的創(chuàng)新與不足之處: 1. 研究的創(chuàng)新性。 本研究立足于衛(wèi)生Ⅷ項(xiàng)目/衛(wèi)生Ⅷ支持性項(xiàng)目B1領(lǐng)域近十年來對農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)踐工作，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的分析，從理論和實(shí)踐方面較為系統(tǒng)地總結(jié)了農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量特別是基本藥物與合理用藥和臨床診療規(guī)范兩個(gè)核心方面的

15、改進(jìn)策略和措施，分析策略和措施實(shí)施效果以及相應(yīng)的影響因素，找出了適宜的策略和措施，為今后各級政府改進(jìn)農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提供了借鑒依據(jù)。 本研究還運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型，構(gòu)建了農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的理論模型，找出了農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)鍵切入點(diǎn)，也為政府和學(xué)者研究農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)提供了相應(yīng)參考。 2. 研究的不足。 農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生

16、服務(wù)質(zhì)量涵蓋面非常廣泛，在博士階段不可能窮盡其所有內(nèi)容和所有的核心改進(jìn)策略和措施，同時(shí)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)也是一個(gè)PDCA循環(huán)的過程，其核心干預(yù)點(diǎn)和相應(yīng)的改進(jìn)策略和措施也會隨著我國農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的變化而變化。囿于時(shí)間、精力和經(jīng)費(fèi)的限制，本研究主要立足于《農(nóng)村中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指南》所評價(jià)的內(nèi)容和兩大核心干預(yù)策略所涉及的內(nèi)容展開，雖然可以研究得相對較為詳細(xì)和深入，但可能會漏掉了農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

17、中的一些關(guān)鍵內(nèi)容，如非技術(shù)服務(wù)中的服務(wù)態(tài)度等，雖然居民滿意度中有所涉及，但仍然有可能關(guān)注不夠全面。因此，最好先通過文獻(xiàn)回顧和專家咨詢建立一個(gè)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)和改進(jìn)的概念模型，建立農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量核心概念的框架，明確其內(nèi)涵，以使研究成果在今后更長時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用。在后續(xù)研究中，這是應(yīng)該努力解決的一個(gè)關(guān)鍵問題。 另外，本研究主要針對了我國中西部農(nóng)村貧困地區(qū)的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對于普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和更大范圍內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)