艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病的臨床及影響預(yù)后因素研究.pdf

1、馬爾尼菲青霉菌(青霉菌，PM)是一種溫度雙相性真菌，主要感染免疫功能缺陷人群，尤其艾滋病(AIDS)患者，引起馬爾尼菲青霉菌病(青霉菌病，PSM)。青霉菌病在艾滋病患者中多呈播散感染，臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，容易誤診或漏診，病死率高。由于青霉菌病具有一定地域性，主要分布于東南亞國(guó)家及我國(guó)南方地區(qū)，系統(tǒng)性研究比較少，許多問題還尚未解決。目前對(duì)艾滋病合并青霉菌病已有一些散發(fā)病例報(bào)道，但由于樣本量小，不能真正反映該病的臨床特點(diǎn)，容易造成誤診

2、或漏診。若能全面掌握該病的臨床特征，結(jié)合真菌培養(yǎng)和組織病理檢查，可極大程度提高診斷水平。真菌體外藥敏試驗(yàn)對(duì)臨床用藥具有一定指導(dǎo)意義，但采取何種方法進(jìn)行真菌藥敏試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果與臨床抗真菌療效是否一致，仍待進(jìn)一步研究。臨床上治療深部真菌感染常以兩性霉素B作為首選方案，也可選用伊曲康唑或氟康唑。前瞻性研究這三種抗真菌方案治療青霉菌病的療效，可望指導(dǎo)臨床治療。而且，了解影響AIDS合并青霉菌病預(yù)后的因素，有助于早期控制危險(xiǎn)因素，以改善患者預(yù)后。

3、 研究?jī)?nèi)容： 分析169例艾滋病合并青霉菌病患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室和病原學(xué)特點(diǎn)，總結(jié)如何提高診斷水平；進(jìn)行青霉菌體外藥敏試驗(yàn)及兩性霉素B、伊曲康唑序貫治療與氟康唑三種不同治療方案療效的前瞻性病例對(duì)照研究，以指導(dǎo)臨床選擇更為安全有效的治療方案；采用非條件Logistic回歸分析，探討可能影響AIDS合并青霉菌病預(yù)后的因素，指導(dǎo)臨床控制危險(xiǎn)因素以改善預(yù)后。病例與方法1.研究對(duì)象研究對(duì)象系2003年1月～2007年12月在廣州市第

4、八人民醫(yī)院感染科住院并經(jīng)病原學(xué)確診為AIDS合并青霉菌病患者，總數(shù)169例，均處于艾滋病期。AIDS診斷和臨床分期符合美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)《艾滋病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。青霉菌病診斷以培養(yǎng)和/或組織病理發(fā)現(xiàn)青霉菌為金標(biāo)準(zhǔn)。 2.研究方法： (1)觀察臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病原檢測(cè)情況、組織病理改變及體外抗真菌藥物敏感試驗(yàn)。 (2)應(yīng)用前瞻性病例-對(duì)照方法，比較兩性霉素B、伊曲康唑序貫治療與氟康唑治療的療效。

5、 (3)采用回顧性病例-對(duì)照研究方法，根據(jù)參考文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇25個(gè)可能對(duì)青霉菌病預(yù)后產(chǎn)生影響的臨床和理化指標(biāo)，通過單因素和多因素非條件Logistic回歸分析，篩選出獨(dú)立預(yù)后影響因素。 結(jié)果： 1.臨床表現(xiàn)主要包括發(fā)熱(98.2％)、咳嗽(77.5％)、貧血(75.1％)、咳痰(68.0％)、脾大(54.4％)及皮疹(53.8％)，156例(94.5％)CD4+T計(jì)數(shù)≤50個(gè)/μL。 2.各標(biāo)本檢查皮

6、膚活檢青霉菌陽性率最高(92.3％)，其后依次為血培養(yǎng)(73.4％)、骨髓培養(yǎng)(72.4％)、肺泡灌洗液培養(yǎng)(68.3％)及肺組織病理(54.0％)，而聯(lián)合骨髓與血培養(yǎng)檢出率可達(dá)91.1％。 3.青霉菌體外藥物敏感試驗(yàn)提示：伊曲康唑抗菌活性最強(qiáng)，隨后依次是酮康唑、兩性霉素B、5氟胞嘧啶、氟康唑。 4.AMB組與ITR組均比氟康唑組的死亡率及復(fù)發(fā)率低(P值均<0.05)，而AMB組和ITR組的預(yù)后無顯著性差異(P值>0.0

7、5)。 5.非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：影響AIDS合并青霉菌病預(yù)后的因素有6個(gè)：合并細(xì)菌/真菌性肺炎(OR=7.274.，P=0.001)、敗血癥(OR=13.908，P=0.004)、血小板低下(OR=8.647，P=0.000)、ITR序貫治療(OR=0.060，P=0.017)、HAART(OR=0.062，P=0.000)及HGB(OR=0.973，P=0.041)。 結(jié)論： 1.艾滋病合并青霉

8、菌病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，當(dāng)HIV陽性者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、貧血、脾大、皮疹，檢測(cè)CD4+≤50個(gè)/μL時(shí)，臨床需高度懷疑青霉菌病。 2.確診青霉菌感染依靠病原學(xué)檢查，應(yīng)盡早多部位取材培養(yǎng)或活檢。皮損處活檢、血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)的陽性率最高，聯(lián)合使用骨髓培養(yǎng)和血培養(yǎng)可互補(bǔ)，極大提高真菌檢出率。 3.體外藥物敏感試驗(yàn)伊曲康唑抗菌活性最強(qiáng)，兩性霉素B較弱，但兩種藥物臨床療效均較好。 4.臨床推薦使用伊曲康唑序貫治療