腰椎前路微創(chuàng)手術及椎體成形術的相關應用解剖、生物力學及臨床應用研究.pdf_第1頁
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文檔簡介

1、目的和意義: 1.通過大體解剖和斷層解剖的方法了解椎前血管的變異性及手術時椎前血管和輸尿管可能損傷的部位,為經(jīng)腹膜腰椎前路微創(chuàng)手術提供腰椎前方血管的解剖學依據(jù);對腰椎前方的自主神經(jīng)進行詳細的解剖和組織學觀察,結合手術中暴露的要求,提出避免腰椎微創(chuàng)前路手術損傷自主神經(jīng)叢的手術方式及其解剖學依據(jù)。 2.觀察腰椎側方節(jié)段血管、腰升靜脈及髂腰靜脈的解剖,為腹膜后腰椎微創(chuàng)手術避免側方血管的損傷提供解剖學依據(jù);通過大體解剖和斷層解剖

2、了解腰叢在腰椎前路微創(chuàng)手術中的應用解剖學特點。 材料與方法: 1.選擇30例防腐固定腰段尸體標本及120例腰椎MRI斷層數(shù)據(jù),觀察下腰椎區(qū)域椎前大血管的解剖學特點,并根據(jù)手術暴露的需要做相應的解剖學測量。 2.選擇10例防腐固定成年男性腰段標本,探查腹膜后區(qū)域時,腹主動脈、髂動脈及椎前的壁腹膜被切開并向兩側解剖。原位仔細清除主動脈上、主動脈鄰近和髂總動脈之間的腹膜后脂肪,以及淋巴結和小血管。在這一層次較深的地方找

3、到神經(jīng)和神經(jīng)叢,借助解剖放大鏡和手術顯微鏡觀察后腹膜與主動脈和髂總動脈及腰骶岬部前方筋膜的層次關系,觀察腹主神經(jīng)叢的走行及上腹下叢在L5-S1椎前的分布,移動大血管時對椎前自主神經(jīng)的影響。 3.觀察15具成人腰椎尸體標本側方節(jié)段血管、腰升靜脈走行、變異及其與周圍組織的關系,測量相鄰節(jié)段血管、交感神經(jīng)和腰神經(jīng)根的距離。 4.通過15具成人腰椎標本、2具腰段的斷層圖片和3個數(shù)字人腰段斷層數(shù)據(jù)集對腰叢進行了臨床解剖學研究。

4、 5.選取一名青壯年正常人,范圍從T12-L1經(jīng)螺旋CT沿橫斷面1.5mm層厚掃描,建立T12~L1段脊柱骨性結構的三維模型。 6.選取老年男性正常人體脊柱標本一具,范圍從L4~L5,建立L4~L5的三維脊柱功能單位的有限元模型。 結果: 1.AoB對應椎體和椎間盤的位置均高于相應CCIV,CCIV的位置始終位于AoB的右側;椎間盤中點到左髂總靜脈外側緣的平均距離男性為1.4mm,女性為1.6mm;骶正中血管

5、位置變異性較大。輸尿管緊貼后腹膜在腹主動脈旁下行,在進入盆腔時跨過雙側髂總動脈前方下行。右側輸尿管和髂動脈交界的位置高于左側。與髂動脈相交的位置距主動脈分杈點的距離左側為5.23cm,右側為4.58cm。髂血管交界處輸尿管距腰大肌外緣的距離,左側為3.6cm,右側為3.5cm。根據(jù)椎前血管的斷層形態(tài),可以判斷AoB和CCIV對應椎體的位置。從對應的椎體來看,AoB的位置和CCIV的位置男女之間無顯著性差異;髂靜脈相對于椎間盤的的位置可以

6、看出,一般左髂靜脈的位置更靠近椎間盤的中間,而且左髂靜脈總是位于左髂動脈的內(nèi)側,因此左髂靜脈的位置直接決定了進入L5~S1椎間盤的難易程度;我們發(fā)現(xiàn)大部分左髂總靜脈位于L5~S1椎間盤側前方30°-90°的位置,占了總數(shù)的88.3%;左髂總靜脈位于椎間盤的角度越大,進入L5~S1就越容易;我們同樣發(fā)現(xiàn)男性左髂總靜脈比女性更靠內(nèi)側。 2.詳細描述了腹主動脈叢、腸系膜下叢和上腹下叢的解剖學形態(tài),發(fā)現(xiàn)腹主動脈和腸系膜下叢中線延續(xù)為上腹

7、下叢的位置偏左,SHP主干位于左、右髂總動脈形成的三角內(nèi),但位置不恒定,位于腰骶間隙前有7例(70%),而位于骶前有3例(30%)。上腹下叢很容易從其前面剝?nèi)ケ诟鼓ぁ4松窠?jīng)寬度和厚度不定,長8.9±2.5cm,從上到下的寬度1.4±0.7cm,和1.7±0.7cm。SHP一般通過主動脈及其分杈點的位置偏左;主干一般跨越左髂總動脈,主體在骶岬部位于左側的有4例(40%),位于腰骶岬部中線偏左的有6例(60%);腰椎前的自主神經(jīng)叢位于一層連

8、續(xù)的獨立于腹膜后的筋膜層,在尸體標本上可以將自主神經(jīng)筋膜層整個掀起,保留自主神經(jīng)位于掀起的筋膜層內(nèi)。 3.腰動脈的數(shù)目及走行較恒定。腰動脈的直徑以L3最粗,L1最細,波動于1.8~2.6mm之間。一般在椎體側面通常有3對腰靜脈占44%,2對腰靜脈占10%,4對占46%。腰靜脈的直徑以L2最粗,L4靜脈最細,腰靜脈在椎體前方的走行較腰動脈相比不恒定。在腰椎的側面,上下椎體節(jié)段血管之間,交感神經(jīng)的下界和腰神經(jīng)的上界在椎間盤區(qū)內(nèi)無血管

9、和神經(jīng)通過,在手術中可視為安全的操作區(qū)域。 4.生殖股神經(jīng)(GFN)多起自L1-2亦可起自T12及L3。GFN的穿出點一般位于腰3、4椎體穿出,并在腰大肌表面下行,其中平第三腰椎橫突下緣水平穿出腰大肌者24側(80%),平第四腰椎橫突上緣水平穿出腰大肌者6側(20%)。GFN的穿出點距腰大肌內(nèi)側緣的距離為6.2mm。GFN和腰大肌的關系可分為肌內(nèi)段和肌外段。肌內(nèi)段在腰大肌內(nèi)沿著肌纖維間走行,無特定的肌間隙。腰叢神經(jīng)在腰椎側方的組

10、成具有一定的規(guī)律性,即從L2~L5,每個節(jié)段的腰椎對應的神經(jīng)中,腰神經(jīng)的排列為下位的神經(jīng)根位于內(nèi)側,而上位的神經(jīng)根位于外側;腰神經(jīng)的側面觀,腰叢神經(jīng)的排列規(guī)律是神經(jīng)根的排列從L2~L5以腹側到背側的方向排列;腰神經(jīng)出椎間孔的角度一般在20°~30°,從L1-L5角度逐漸增加,L5神經(jīng)的角度最大為32.9°;腰叢位于腰椎的前外側,從椎間孔走出后,始終位于腰椎橫突的前方,因此,在手術時利用橫突作為手術的標志點,有利于腰叢的保護。橫突的上緣到

11、腰神經(jīng)干的上部距離是4.9-5.9mm;在L2-L5平均距離從橫突的下緣到相應的神經(jīng)干的距離在L2是8.9±1.0mm,L3是7.8±1.1mm,L4是6.8±0.9mm,L5是6.2±0.9mm。通過斷層解剖,我們發(fā)現(xiàn)腰叢神經(jīng)在不同節(jié)段始終位于腰大肌的后2/3,因此在切開腰大肌暴露腰椎時,切開腰大肌的位置不要超過腰大肌的前2/3,我們認為腰大肌的前2/3是腰大肌切開的安全區(qū)。通過數(shù)字人數(shù)據(jù)集重建的三維圖片顯示腰叢神經(jīng)及其主要分支與主要

12、血管和椎體及腎臟之間的關系,又可清楚的顯示腰叢神經(jīng)與腰大肌之間的關系。 5.成功建立了T12~L1的三維有限元模型。前路和后路兩種固定方式均明顯減少了前路椎體融合植骨塊的應力。MACS-TL較后路固定更減少了植骨塊的應力。與前路融合的模型比較,前路固定和后路固定均明顯減少了小關節(jié)面的最大范氏應力。 6.不同的骨水泥量對鄰近椎體生物力學的影響不大,但骨水泥分布不均勻和骨水泥在椎間隙的滲漏可導致鄰近椎體的終板的應力增加。

13、 7.三只動物均順利的建立了腹膜后的氣腹,成功暴露了L1~L6的椎體,并切除了相應的椎間盤,手術中未見如大出血或者鄰近臟器的損傷的并發(fā)癥,出血量平均約150ml。暴露L6~S1椎間盤較容易但手術操作較傳統(tǒng)的開放手術困難。 8.手術順利建立了后腹腔氣腹,手術時間150min,出血量約100ml;手術成功的清除腰大肌膿腫,清除結核病灶;隨訪12個月結核無復發(fā),無皮膚竇道及后凸畸形發(fā)生。 結論: 1.進入下腰椎椎間

14、盤時必須確認和結扎骶正中動脈,骶正中動脈的變異較大,不能作為L5~S1椎間盤中線的解剖標志。實驗顯示椎前大血管具有很大的變異性,微創(chuàng)前路經(jīng)腹膜手術在下腰椎損傷大血管的危險性主要來自大血管的分杈點的位置及左側髂總靜脈,因此強調(diào)術前的MRI檢查來判斷椎前血管的位置,評價手術的可行性及安全性。手術時切開后腹膜時注意避免輸尿管損傷。 2.腰椎前自主神經(jīng)的解剖學特點和組織學觀察為腰椎微創(chuàng)前路手術中保留自主神經(jīng)提供了解剖學基礎,提出了后腹膜

15、下的疏松結締組織是自主神經(jīng)的筋膜層,組織染色證實了自主神經(jīng)筋膜層的存在。根據(jù)AMP和SHP的解剖學特點,強調(diào)切開后腹膜時從右側切開,分離時應輕柔的將SHP自右向左沿椎間盤邊緣推開;選擇外科平面要準確的掌握在神經(jīng)筋膜層下分離,可以將位于腹主動脈和腰骶岬部的自主神經(jīng)層整個的翻起,達到保留自主神經(jīng)的目的。 3.腰動脈在腰椎的分布均有恒定性,而腰靜脈的走行變異較大。ALV和ILV的匯入點具有很大的變異性,應該重視匯入點的解剖,顯露下腰椎

16、時應注意在牽拉髂總靜脈時暴露和結扎這兩個靜脈,是手術避免血管破裂導致大出血的關鍵。腰椎的側面存在一個安全區(qū),從安全區(qū)手術可減少血管、神經(jīng)的損傷。 4.GFN的解剖多變異性,在切開腰大肌暴露時注意勿損傷腰大肌的肌內(nèi)段。暴露腰椎側前方切開腰大肌時,利用腰大肌作為參考標志具有可行性,注意不要超過腰大肌的前2/3,避免腰叢的損傷。橫突可以作為手術中的解剖學標志,可以明確腰叢的解剖位置,為手術中避免腰神經(jīng)損傷做參考。VCH—F可提供腰叢和

17、周圍組織器官的斷層圖片,為腰叢的解剖學位置及腰椎前路手術提供了形態(tài)依據(jù)。 5.前路椎體間融合通過前路和后路固定可以達到手術后的初始穩(wěn)定性,具有相同的生物力學效果,前路固定在前路融合后其生物力學的穩(wěn)定性強于后路椎弓根固定。提供前路椎體間融合更多的生物力學資料。 6.在椎體成形術后,骨水泥分布不均勻和骨水泥滲漏到椎間隙可引起椎體鄰近椎體終板應力的集中,可能是鄰近椎體骨折的原因。手術時建議骨水泥的均勻分布及避免滲漏到椎間隙。

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