中醫(yī)服務(wù)及醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究.pdf

1、一、研究背景
　　目前，“看病難、看病貴”已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域乃至社會(huì)的突出問(wèn)題，產(chǎn)生的原因在于，公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不合理快速增長(zhǎng)。因此，解決“看病貴、看病難”的問(wèn)題，一方面需要發(fā)展費(fèi)用低，可及性好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);另一方面需要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，改變公立醫(yī)院的趨利行為。
　　中醫(yī)藥經(jīng)過(guò)幾千年的發(fā)展，其所具有的適應(yīng)癥廣、醫(yī)療成本低、易推廣應(yīng)用等優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到充分的證明。中醫(yī)服務(wù)有著簡(jiǎn)

2、單、便捷、療效確切的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，具有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的顯著特點(diǎn)。
　　中醫(yī)院是傳承中醫(yī)藥文化，提供中醫(yī)服務(wù)的重要載體。目前，中醫(yī)院“西化”現(xiàn)象嚴(yán)重，主要是因?yàn)檎畬?duì)中醫(yī)院的補(bǔ)償方式不合理，國(guó)家財(cái)政給予的補(bǔ)助相對(duì)較少，中醫(yī)藥價(jià)格相對(duì)低廉反倒變成了阻礙中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的軟肋。
　　《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2010年)》中明確指出:“逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助3個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)

3、政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。”
　　因此，本文以醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新政策為依據(jù)，研究促進(jìn)中醫(yī)服務(wù)發(fā)展的策略;從醫(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道來(lái)探索建立合理的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。為我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)的可持續(xù)健康發(fā)展，為政府建立科學(xué)合理的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制提供建議，從而有效解決“看病貴、看病難”的問(wèn)題。
　　二、研究目的
　　本研究目的是以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為背景，通過(guò)理論和實(shí)證分析中醫(yī)藥發(fā)展困境以及醫(yī)院補(bǔ)償不合理的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，以政府財(cái)政投入和醫(yī)療

4、服務(wù)價(jià)格調(diào)整為主線，采用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)建立醫(yī)院補(bǔ)償政策干預(yù)模擬實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，以及采用成本核算方法構(gòu)建醫(yī)院獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)臄?shù)據(jù)基礎(chǔ)，提出有針對(duì)性且可行性強(qiáng)的醫(yī)院補(bǔ)償政策建議，通過(guò)政策的導(dǎo)向作用，促進(jìn)我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
　　三、研究思路
　　本文為了研究中醫(yī)服務(wù)以及醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，按照邏輯遞進(jìn)關(guān)系，依次闡述了研究所應(yīng)用的理論基礎(chǔ);闡明了研究中所運(yùn)用的方法學(xué)及其研究進(jìn)展;分析了中醫(yī)藥服務(wù)面臨的現(xiàn)狀，診斷中醫(yī)發(fā)展的困境，提出促進(jìn)中醫(yī)發(fā)

5、展的策略;從我國(guó)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)現(xiàn)況分析入手，回顧我國(guó)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革歷程，揭示公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制存在的問(wèn)題，以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償和政府財(cái)政投入為主線，從微觀和宏觀兩個(gè)途徑來(lái)研究醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的完善與修正，微觀層面采用標(biāo)準(zhǔn)成本核算來(lái)夯實(shí)政府財(cái)政投入和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償?shù)臄?shù)據(jù)基礎(chǔ)，宏觀層面運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型來(lái)仿真干預(yù)政策的有效性，從而提出相應(yīng)的改善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的政策建議。
　　四、研究方法
　　本文主要采用理論研究與實(shí)證研究相結(jié)合，定性

6、、定量地開(kāi)展研究。在規(guī)范分析中，建立系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)數(shù)理模型，展開(kāi)對(duì)不同主體在博弈中的關(guān)系分析，模擬不同干預(yù)政策的效果，提出醫(yī)院補(bǔ)償政策的建議。采用案例分析我國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，揭示醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不合理的問(wèn)題;實(shí)證分析樣本中醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)，核算實(shí)際成本說(shuō)明醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中存在的價(jià)格低于成本的問(wèn)題，核算標(biāo)準(zhǔn)成本為醫(yī)療服務(wù)按成本制定價(jià)格和政府財(cái)政負(fù)擔(dān)政策性虧損提供依據(jù)。
　　（一）文獻(xiàn)歸納薈萃分析
　　在所查的文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，對(duì)具有

7、相同研究目的多個(gè)獨(dú)立的研究結(jié)果進(jìn)行比較和綜合分析，對(duì)各類(lèi)文獻(xiàn)資料中的主要觀點(diǎn)進(jìn)行歸納。歸納出可以借鑒的理論和方法，以及明確本研究的理論創(chuàng)新點(diǎn)和研究工作可能重點(diǎn)突破的方向。
　　(二）系統(tǒng)分析方法
　　所謂系統(tǒng)是指由若干要素組成的互相聯(lián)系又互相制約，為實(shí)現(xiàn)一個(gè)共同的目標(biāo)而存在的有機(jī)集合體。根據(jù)系統(tǒng)論的基本原理，本研究把醫(yī)院補(bǔ)償體系看作一個(gè)系統(tǒng)，從更宏觀的角度，更全面、更客觀地確定醫(yī)院補(bǔ)償不合理機(jī)制。
　?。ㄈ┫到y(tǒng)動(dòng)力學(xué)

8、
　　系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)主要特點(diǎn)是能方便地處理非線性和時(shí)變現(xiàn)象，能作長(zhǎng)期的、動(dòng)態(tài)的、戰(zhàn)略性的仿真分析與研究。利用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的研究方法建立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型，通過(guò)模型模擬結(jié)果對(duì)模型進(jìn)行修正，最后進(jìn)行醫(yī)院補(bǔ)償政策的干預(yù)實(shí)驗(yàn)，為完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制提出政策建議。
　　（四）完全成本核算
　　本文采用成本核算方法來(lái)測(cè)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際成本和標(biāo)準(zhǔn)成本，通過(guò)比較分析項(xiàng)目實(shí)際成本和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差距，揭示醫(yī)院虧損的原因和補(bǔ)償機(jī)制

9、的不合理;通過(guò)比較分析標(biāo)準(zhǔn)成本，為醫(yī)院控制成本和提高效率以及合理定價(jià)提供依據(jù)，最終為醫(yī)院獲得合理的財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償提供科學(xué)依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。
　　（五）利益相關(guān)者分析
　　研究運(yùn)用利益相關(guān)者理論從醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的各種利益相關(guān)者，如政府、衛(wèi)生、物價(jià)、財(cái)政、醫(yī)保、藥品、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等群體中，確定出醫(yī)院補(bǔ)償?shù)年P(guān)鍵利益相關(guān)者。分析關(guān)鍵利益相關(guān)者的利益傾向，從協(xié)調(diào)主體利益關(guān)系的角度設(shè)計(jì)補(bǔ)償機(jī)制，可以有助于解決公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的

10、本質(zhì)問(wèn)題。
　　（六）成本效益分析(CBA)
　　成本-效益分析是將治療取得的最終療效轉(zhuǎn)化為可測(cè)量的貨幣，這樣就可以對(duì)投入與產(chǎn)出進(jìn)行直接的比較，從而更本質(zhì)地揭示了不同方案的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。
　　本研究運(yùn)用成本效益分析法，來(lái)研究病種相同，病情相近，取得最終治療效果的情況下，采用中醫(yī)治療方式與采用西醫(yī)治療方式，患者所花費(fèi)的治療費(fèi)用，從經(jīng)濟(jì)學(xué)上用貨幣展示中醫(yī)藥服務(wù)具有價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)，從而證明發(fā)展中醫(yī)藥服務(wù)的重要性。
　?。ㄆ?/p>

11、）SWOT分析法
　　SWOT分析方法注重將組織的任務(wù)和目標(biāo)同組織的戰(zhàn)略方案和后期行動(dòng)相連接，標(biāo)志了組織戰(zhàn)略方案發(fā)展的開(kāi)端。SWOT分析成為企業(yè)最常用的一種內(nèi)外部環(huán)境條件戰(zhàn)略因素綜合分析方法。
　　中醫(yī)藥的發(fā)展受到內(nèi)在自身?xiàng)l件，以及外部宏觀環(huán)境多種因素的影響，用SWOT分析方法有利于系統(tǒng)的理清中醫(yī)藥發(fā)展的內(nèi)部和外部因素，揚(yáng)長(zhǎng)避短，從而制定合理的發(fā)展戰(zhàn)略。
　　五、研究結(jié)果
　?。ㄒ唬┪覈?guó)中醫(yī)藥發(fā)展面臨的問(wèn)題

12、>　　1.中醫(yī)醫(yī)院“西化”問(wèn)題嚴(yán)重
　　在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，由于中醫(yī)服務(wù)能力不足，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中處于弱勢(shì)，中醫(yī)院采用經(jīng)濟(jì)效益高的西醫(yī)服務(wù)，導(dǎo)致中醫(yī)院西醫(yī)化傾向嚴(yán)重，中醫(yī)服務(wù)的地位正在逐步弱化。
　　2.中醫(yī)藥特色服務(wù)提供有萎縮的趨勢(shì)
　　在醫(yī)療服務(wù)方面，中醫(yī)醫(yī)院忽視中醫(yī)特色專(zhuān)科建設(shè)，中醫(yī)特色診療項(xiàng)目削減的現(xiàn)象。從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看，多數(shù)中醫(yī)藥特色并不突出，許多中醫(yī)藥傳統(tǒng)項(xiàng)目面臨失傳的危機(jī)。
　　3.中醫(yī)藥服務(wù)的需求有相

13、對(duì)下降趨勢(shì)
　　伴隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革，由于缺乏相應(yīng)配套政策的支持和受經(jīng)濟(jì)利益等方面因素的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意提供中醫(yī)藥服務(wù)，而老百姓對(duì)中醫(yī)藥的信任也逐漸降低，中醫(yī)藥服務(wù)利用逐漸減少。
　?。ǘ┲嗅t(yī)藥發(fā)展策略
　　1.構(gòu)建完善的促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展政策體系
　　國(guó)家政策都體現(xiàn)出對(duì)中醫(yī)藥的明確定位，在財(cái)力保障、人才培養(yǎng)、適宜技術(shù)推廣等方面都有明確的要求，而且具有相應(yīng)的配套文件和措施，具有可操作性和指導(dǎo)性，有效的保證和促

14、進(jìn)了我國(guó)中醫(yī)藥服務(wù)的發(fā)展。
　　2.中醫(yī)藥應(yīng)該借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展
　　中醫(yī)藥服務(wù)具有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)，能夠提高居民醫(yī)療服務(wù)的可及性，適宜在社區(qū)發(fā)展;中醫(yī)藥的服務(wù)理念與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相吻合。
　　（三）我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制面臨的問(wèn)題
　　1.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與成本的偏離
　　醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不反映人力成本，價(jià)格既不反映價(jià)值，也不反映供求關(guān)系。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系中存在各種問(wèn)題有價(jià)格偏高與偏低并存;價(jià)

15、格總體水平上漲與價(jià)格扭曲并存;調(diào)價(jià)滯后與調(diào)價(jià)不到位并存。
　　2.政府財(cái)政投入的不足
　　我國(guó)政府衛(wèi)生支出費(fèi)用逐年增加，可是政府支出部分占全部衛(wèi)生費(fèi)用的比例卻呈下降趨勢(shì)。政府財(cái)政投入的比例遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，甚至低于同等發(fā)展水平的國(guó)家。
　　3.收費(fèi)覆蓋率低
　　中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)覆蓋率均低于100％，反映出中醫(yī)院的各項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于實(shí)際成本，導(dǎo)致中醫(yī)服務(wù)的政策性虧損。
　?。ㄋ模┽t(yī)院補(bǔ)償系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模

16、型干預(yù)政策試驗(yàn)
　　1.醫(yī)院收入增長(zhǎng)趨勢(shì)仿真
　　繼續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制的運(yùn)行，公立醫(yī)院的政府補(bǔ)助收入在醫(yī)院總收入中的比例將會(huì)越來(lái)越低，公立醫(yī)院的“公益性”難以體現(xiàn)。
　　2.醫(yī)藥分開(kāi)的干預(yù)政策試驗(yàn)
　　(1)醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)醫(yī)院收支的影響
　　在實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)之后，假如沒(méi)有其他途徑補(bǔ)償，雖然醫(yī)院總收入和總支出能夠繼續(xù)保持增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，但醫(yī)院將會(huì)出現(xiàn)巨大虧空，并且虧損額每年遞增，醫(yī)院生存和發(fā)展將會(huì)面臨重大的影響。

17、r>　　(2)醫(yī)藥分開(kāi)后藥費(fèi)占比仿真試驗(yàn)
　　醫(yī)藥分開(kāi)后公立醫(yī)院門(mén)診病人次均藥費(fèi)和出院病人人均藥費(fèi)占比均呈逐漸下降的趨勢(shì)，下降的幅度是非常明顯的，說(shuō)明藥品使用的頻率和數(shù)量將逐漸恢復(fù)理性和合理。
　　3.增加政府財(cái)政投入的政策試驗(yàn)
　　隨著政府補(bǔ)助增長(zhǎng)率的增大，當(dāng)財(cái)政補(bǔ)助收入占醫(yī)院總收入比例增加到25％左右，恢復(fù)到上世紀(jì)80年代初的水平，長(zhǎng)期趨勢(shì)上醫(yī)院基本能夠做到收支平衡。
　　當(dāng)政府投入增長(zhǎng)率在35％的情況下，大

18、約符合OECD國(guó)家財(cái)政投入醫(yī)療的平均水平，除了在前幾年醫(yī)院會(huì)處于輕微程度的虧損以外，公立醫(yī)院在宏觀層面上能夠基本維持平穩(wěn)增長(zhǎng)的需求。
　　4.提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的政策試驗(yàn)
　　小幅度上調(diào)醫(yī)院技術(shù)服務(wù)價(jià)格對(duì)醫(yī)院收支的影響。醫(yī)院收支在剛開(kāi)始的幾年出現(xiàn)虧損，但是以后逐漸由虧損轉(zhuǎn)盈余。采用調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的策略，必須有一定先增加財(cái)政投入，來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)藥分開(kāi)開(kāi)始階段的醫(yī)院收支虧損。
　　5.組合補(bǔ)償措施的政策試驗(yàn)
　　政府投入增

19、長(zhǎng)率為20.0％;門(mén)診治療費(fèi)增長(zhǎng)率為13.0％;住院治療標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)率為13.0％;住院手術(shù)費(fèi)增長(zhǎng)率為13.0％。政府不用短時(shí)間內(nèi)投入大筆的財(cái)政補(bǔ)助，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)都不是大幅增長(zhǎng)，但綜合政策效果能夠保證公立醫(yī)院維持其正常運(yùn)轉(zhuǎn)和健康發(fā)展，從而逐漸改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制。
　　六、政策建議
　　本文經(jīng)過(guò)闡述研究所需的理論基礎(chǔ)和方法學(xué)，分析中醫(yī)藥服務(wù)和醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制存在的問(wèn)題，從微觀和宏觀兩個(gè)層面來(lái)研究醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的完善與修正，微觀方

20、面采用成本核算來(lái)完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，宏觀方面運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型來(lái)仿真干預(yù)政策的有效性，從而提出以下政策建議。
　　（一）充分發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)的“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”作用;
　　（二）建立醫(yī)院統(tǒng)一的成本核算體系，強(qiáng)化成本意識(shí);
　?。ㄈ┙⑨t(yī)院成本核算信息化制度;
　　（四）建立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)估制度;
　?。ㄎ澹┰黾诱度氡壤岣哒畬?duì)醫(yī)院行為的控制力;
　?。┘涌灬t(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)和內(nèi)部管理制度改