脊柱手術(shù)下肢深靜脈血栓形成的臨床研究.pdf

1、一、研究背景:下肢深靜脈血栓的形成是骨科手術(shù)常見并發(fā)癥,輕者影響患者的康復(fù),重者危及患者生命,國內(nèi)外臨床工作者對于發(fā)生率較高的髖、膝關(guān)節(jié)重建術(shù)后的下肢深靜脈血栓的形成及預(yù)防方面做了很多深入的基礎(chǔ)及臨床研究,并取得了一定的成果,然而對于脊柱手術(shù)下肢深靜脈血栓形成的研究尚未得到應(yīng)有的重視及開展,國際上對此報道不多,已有的報道亦僅限于有臨床癥狀的下肢深靜脈血栓的發(fā)生率的統(tǒng)計,而對無臨床癥狀者則未作進一步研究,實際上無臨床癥狀者亦可能導(dǎo)致嚴(yán)重的

2、后果,如致死性肺栓塞.目前針對國人脊柱手術(shù)深靜脈血栓發(fā)生率的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及臨床研究尚未見報道.而脊柱疾患又是國內(nèi)骨科住院病人的常見病,多發(fā)病,如何提高脊柱疾患的手術(shù)效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生,是廣大脊柱外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn).因此,開展脊柱手術(shù)下肢深靜脈血栓的臨床研究具有十分的必要性.特別是近年來,隨著手術(shù)技術(shù)的提高及醫(yī)療器械的發(fā)展,許多新技術(shù)、新器械及生物材料被廣泛地應(yīng)用于脊柱外科,同時復(fù)雜性、困難性手術(shù)的增加、手術(shù)創(chuàng)傷的加大及手術(shù)時間的延長,勢

3、必增加脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險,嚴(yán)重地干擾了脊柱手術(shù)后的康復(fù)進程,甚至危及患者生命. 二、方法:研究對象納入標(biāo)準(zhǔn):選擇于2005年10月～2007年1月在武警浙江總隊醫(yī)院接受手術(shù)治療的120例脊柱疾病患者,分為四組:腰椎間盤突出癥組、腰椎不穩(wěn)癥組、胸腰椎骨折伴或不伴脊髓神經(jīng)損傷組、脊柱腫瘤或結(jié)核組.術(shù)前詳細(xì)詢問病史并進行各項常規(guī)檢查,包括凝血分析、D-二聚體、血液粘滯度、雙下肢超聲多普勒檢查.排除標(biāo)準(zhǔn):1)患有惡性腫瘤;

4、2)術(shù)前凝血功能異常,并有臨床意義;3)伴有腦血管疾病;4)術(shù)前存在靜脈血栓;5)有血管外科手術(shù)史;6)肝、腎、心功能異常,有臨床意義;7)未被控制的高血壓;8)有糖尿病:9)有血液系統(tǒng)疾病;10)合并有下肢靜脈血管的慢性病變.本組病例中,男性68例,女性52例;年齡21-65歲,平均42.4歲;手術(shù)由同一組醫(yī)師完成.腰椎間盤突出癥行單純髓核摘除術(shù)組40例,采用俯臥位后入路、局部浸潤麻醉,單節(jié)段32例,雙節(jié)段8例,手術(shù)時間為30分鐘-9

5、0分鐘,平均55分鐘;腰椎不穩(wěn)(包括椎弓峽部裂型及退變型)的椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定植骨融合組35例,采用俯臥位后入路,連續(xù)硬膜外麻醉30例,全麻5例,單節(jié)段固定17例,雙節(jié)段固定10例,3節(jié)段固定5例,4節(jié)段固定3例,手術(shù)時間120-230分鐘,平均165分鐘;胸腰椎骨折的椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定復(fù)位植骨融合組25例,伴脊髓神經(jīng)損傷14例(根據(jù)Frankel分級標(biāo)準(zhǔn):A級2例,B級3例,C級6例,D級3例),采用俯臥位后入路,全麻22例,連續(xù)

6、硬膜外麻醉3例,除內(nèi)固定外同時行傷椎經(jīng)椎弓根人工骨灌注術(shù)6例,手術(shù)時間90-160分鐘,平均124分鐘;脊柱腫瘤或結(jié)核組20例,其中行病灶清除植骨內(nèi)固定13例,病灶清除椎體骨水泥灌注2例,病灶清除人工骨灌注內(nèi)固定5例,采用俯臥位5例,側(cè)臥位15例,全麻17例,連續(xù)硬膜外麻醉3例,手術(shù)時間150-220分鐘,平均180分鐘.雙下肢深靜脈造影檢測:于術(shù)后3-10天由同一組醫(yī)師進行雙下肢深靜脈上行性造影檢查(每側(cè)下肢注射76﹪泛影葡胺40m1

7、). 三、結(jié)果分析:診斷由同一組放射科醫(yī)師進行,根據(jù)Lensing等提出的深靜脈血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn),局限于小腿遠(yuǎn)端的深靜脈血栓稱為遠(yuǎn)端血栓,僅累及胭靜脈以上的深靜脈血栓稱為近端血栓,遠(yuǎn)近端均累及者稱為全靜脈血栓.本組共檢測出8例下肢深靜脈血栓,發(fā)生率為6.67﹪,平均年齡為56.6歲,均為一側(cè)下肢,其中左下肢5例,右下肢3例;近端血栓2例,遠(yuǎn)端血栓5例,全靜脈血栓1例;均為不完全性栓塞,其中有臨床癥狀(表現(xiàn)為下肢的腫脹、疼痛)的

8、2例(占25﹪),無臨床癥狀的6例,本組未發(fā)生肺栓塞.不同的脊柱手術(shù)血栓出現(xiàn)情況:腰椎間盤突出手術(shù)組1例(占2.5﹪),腰椎不穩(wěn)手術(shù)組2例(占5.71﹪),胸腰椎骨折手術(shù)組3例(占12﹪),胸腰椎腫瘤或結(jié)核手術(shù)組2例(占10﹪).不同的麻醉方法出現(xiàn)情況:局麻組1例(占2.5﹪),連續(xù)硬膜外麻醉組2例(占5.6﹪),全麻組5例(占11.4﹪). 四、討論:血栓形成的三個病理因素:血管壁損傷、血流緩慢、血液的高凝狀態(tài),脊柱手術(shù)由于存

9、在以下風(fēng)險因素:1、手術(shù)本身所帶來的創(chuàng)傷、失血;2、手術(shù)操作對血管造成的直接干擾,如腰椎的前路手術(shù);3、術(shù)中俯臥對于下腔靜脈、髂靜脈和股靜脈的壓迫;4、人工材料的植入,如骨水泥或人工骨的熱量釋放對血管的灼傷;5、麻醉,特別是脊髓麻醉或全麻;6、脊柱創(chuàng)傷合并脊髓神經(jīng)損傷,或下肢癱瘓;7、術(shù)后長時間臥床或制動.上述任何一個因素或幾個因素均可導(dǎo)致深靜脈血栓的形成.由于不同的脊柱手術(shù)涉及不同的麻醉、體位,而且創(chuàng)傷大小、出血多少及手術(shù)時間不等和手

10、術(shù)方式不一,因此其血栓的發(fā)生率亦不盡相同.由于脊柱手術(shù)下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較低,而且大部分無臨床癥狀及體征,早期難于被發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識,因此應(yīng)提高對脊柱手術(shù)深靜脈血栓形成及發(fā)生特點的認(rèn)識,強調(diào)預(yù)防為主,提高對其發(fā)生的預(yù)見性,重視患者圍手術(shù)期的處理及術(shù)后的觀察,特別是對于合并高危因素者,對于出院后患者亦應(yīng)加強隨訪觀察,以防止出現(xiàn)漏診.當(dāng)然由于脊柱術(shù)后,特別是腰椎術(shù)后,大部分患者有下肢的神經(jīng)根癥狀及體征,因此容易與深靜脈栓塞所致的下肢疼痛相混淆