黃疸的鑒別診斷及處理ppt課件

1、黃疸的鑒別診斷及處理(Differentialdiagnosistreatmentofjaundice)1黃疸疾病2黃疸的定義？●顯性黃疸●隱性黃疸概述3衰老RBC肝腎無效造血(占85%)細胞色素非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素微粒體轉(zhuǎn)移酶結(jié)合膽紅素腸道尿膽原代謝糞糞膽原糞膽素腎尿膽原尿膽素膽道20%90%4按病因、發(fā)病學(xué)分類★溶血性黃疸★肝細胞性黃疸★阻塞性黃疸★先天性非溶血性黃疸分類5★阻塞性黃疸●肝內(nèi)膽汁郁積●肝內(nèi)膽管阻塞●肝外膽管阻塞按

2、病因、發(fā)病學(xué)分類分類6按膽紅素性質(zhì)分類★UCB升高為主★CB升高為主●生成過多●攝取障礙●結(jié)合障礙●肝內(nèi)膽汁郁積●肝內(nèi)膽管阻塞●肝外膽管阻塞●DubinJohnsonSyndrome分類7★溶血性黃疸●血TB↑，UCB為主●尿Bili()、尿膽原↑●糞中糞膽原↑●鞏膜輕度黃染特征8●皮膚無瘙癢●可有脾大●貧血、網(wǎng)紅↑●骨髓紅系增生旺盛★溶血性黃疸特征9★溶血性黃疸■先天性溶血性貧血●RBC膜缺陷●珠蛋白異常●RBC酶缺陷病因10★溶血性

3、黃疸■獲得性溶血性貧血●自身免疫性貧血●陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿●異型輸血、惡性瘧疾等病因11★肝細胞性黃疸●血TB↑，UCB為主，CB亦升高●尿Bili()、尿膽原↑●糞中糞膽原正常或略低●皮膚、鞏膜黃染特征12★肝細胞性黃疸●可有瘙癢●血清轉(zhuǎn)氨酶可↑↑●肝炎病毒標(biāo)記物常()●肝活檢示肝損傷特征13★肝細胞性黃疸●病毒性肝炎●中毒性肝損傷●肝硬化●原發(fā)性妊娠急性脂肪肝病因14★阻塞性性黃疸●血TB↑，CB為主●尿Bili()尿膽原↓或缺

4、如●糞中糞膽原↓或缺如，糞呈淺灰或陶土色特征15★阻塞性性黃疸●皮膚、鞏膜黃染●瘙癢顯著●血TCh、ALP、rGT↑LPX陽性特征16★阻塞性性黃疸■肝內(nèi)膽汁郁積●膽汁郁積性肝炎●某些藥物膽汁郁積●妊娠期特發(fā)性黃疸●原發(fā)性膽汁性肝硬化病因17★阻塞性性黃疸■肝內(nèi)膽管阻塞●原發(fā)性硬化性膽管炎●肝內(nèi)膽管結(jié)石●華支睪吸蟲病●肝癌：肝門或肝門附近病因18★阻塞性性黃疸■肝外膽管阻塞●膽管內(nèi)因素：如結(jié)石●膽管壁因素：如膽管炎、癌●膽管外因素：如胰

5、腺癌炎癥、結(jié)石、腫瘤占80%以上病因19★先天性非溶血性黃疸●常染色體顯性或隱性遺傳●肝細胞對Bili攝取、結(jié)合、排泄缺陷特征20●無溶血證據(jù)、肝功能正?！裱狟ili升高呈間隙或波動性●癥狀輕微、預(yù)后佳★先天性非溶血性黃疸特征21幾種常見先天性非溶血性黃疸(一)GilbertCriglerNajjarRotDubinJohnson遺傳顯性隱性隱性隱性基本缺陷攝取障礙酶完全缺乏貯存障礙排泄障礙酶缺乏攝取障礙起病20歲后出生后20歲前20歲

6、后全身狀況良好極差良好良好癥狀輕微核黃疸輕微輕微肝脾腫大少見常有無可有血清TB≤68?M342?M34～86?M34～86?M血清CB≤10%≤10%50％50％22幾種常見先天性非溶血性黃疸(二)GilbertCriglerNajjarRotDubinJohnson尿膽紅素BSP試驗正常正常30～50%10％無回升有回升膽囊造影正常正常正常顯影不良肝活檢正常正常正常色素沉著(黑肝)尿糞卟啉↑↑正常糞卟啉Ⅰ65%80%預(yù)后良好差良好良好

7、23●肝功能檢查●血液學(xué)檢查●免疫學(xué)檢查●十二指腸引流液診斷方法及注意事項★病史、體檢★實驗室檢查24★特殊檢查診斷方法及注意事項●B超●胃腸鋇餐●膽囊造影●ERCP●PTC●CT●MRI、MRCP●核素顯像●肝穿●腹腔鏡25★治療性試驗★剖腹探查診斷方法及注意事項26★病史●發(fā)病緩急●呈進行性加重抑或波動性●伴隨癥狀：瘙癢、腹痛等●尿、糞顏色●服藥史、輸血史、有無肝炎接觸史等方法27★體征●皮膚、鞏膜黃染程度●皮膚有無抓痕、出血點●有

8、無肝掌、蜘蛛痣●肝、脾、膽囊是否腫大、有無腹水方法28★L(fēng)iverfunctionBilirubin代謝●血清TB、UCB、CB●尿膽紅素、尿膽原肝細胞損傷酶譜●ALT、AST方法29膽汁郁積酶譜●ALP、r－GT、5’－NT脂類代謝●總膽固醇、膽固醇酯●LP－X★L(fēng)iverfunction方法30蛋白合成●Prothrombintime●PT對vitK的反應(yīng)●血漿蛋白染料排泄試驗●靛青綠（ICG）★L(fēng)iverfunction方法31溶

9、血性、肝細胞性、阻塞性黃疸的鑒別(一)溶血性肝細胞性阻塞性UCB↑↑↑CB正?！麮BTB30%35%尿膽紅素―尿膽原↑輕度↑↓或缺如ALT正常↑↑可↑32溶血性肝細胞性阻塞性rGT正?！麬LP正?！黀T正常延長延長vitK反應(yīng)差好總膽固醇正常輕度↑或↓↑↑血漿蛋白正常A↓、G↑正常溶血性、肝細胞性、阻塞性黃疸的鑒別(二)33★Hematologicexam.協(xié)助溶血性黃疸的病因診斷●Hemoglobin●RBC形態(tài)●網(wǎng)織RB

10、C、骨髓檢查●尿Hb、含鐵血黃素方法34●RBC脆性試驗●Coombstest●Ham’stest協(xié)助溶血性黃疸的病因診斷★Hematologicexam.方法35協(xié)助肝細胞性與阻塞性黃疸的診斷●ViralMarker●AFP、CEA、CA199●免疫球蛋白、自身抗體★Immunologicexam.方法36★Ultrasound●簡便、無創(chuàng)傷，常為首選●超聲內(nèi)鏡（EUS)更直接，尤對胰腺和膽總管末端病變的診斷，優(yōu)于體表超聲方法37★C

11、omputedtomography●較準(zhǔn)確判斷肝外膽管有無阻塞、阻塞部位與范圍，對胰腺及肝占位性病變的診斷準(zhǔn)確性高●螺旋CT所得圖像對膽道的顯示更為清晰方法38★Endoscopicretrogradecholangiopancreatography●對診斷慢性胰腺炎、胰腺癌及了解膽道情況有重要幫助●可區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞及阻塞部位方法39★Endoscopicretrogradecholangiopancreatography●通過

12、十二指腸鏡可直接察見乳頭部有無病變●并可作活組織檢查方法40★Percutaneoustranshepticcholangiography●能清楚顯示肝內(nèi)、外整個膽道系統(tǒng)●對膽管阻塞的部位、程度病變范圍等能準(zhǔn)確了解方法41●為創(chuàng)傷性檢查●并發(fā)癥相對較高●僅適用于ERCP失敗者★Percutaneoustranshepticcholangiography方法42★Magicresonancecholangiopancreatography

13、●可多平面、多維成像顯示膽胰系統(tǒng)●結(jié)合MRI而較準(zhǔn)確地診斷胰膽管的病變部位與性質(zhì)方法43●非創(chuàng)傷性無并發(fā)癥無X線輻射適應(yīng)癥廣★Magicresonancecholangiopancreatography●缺點顯像的空間分辨率較ERCP低方法44★Nucleinimaging●非創(chuàng)傷性●可動態(tài)反映肝膽系統(tǒng)的功能●主要用于阻塞性和肝細胞性黃疸鑒別方法45★L(fēng)iverbiopsy●協(xié)助診斷肝細胞性黃疸、肝內(nèi)膽汁郁積、DubinJohnsons

14、yndrome等●疑膽管機械阻塞者慎用方法46★L(fēng)aparoscopy●可觀察肝、膽、脾●可直視下肝活檢方法47★治療性試驗●強的松(龍)試驗1015mgTid57d●苯巴比妥試驗3060mgTid7d方法48★剖腹探查●疑肝外膽管阻塞難以診斷治療4周黃疸不退方法49膽總管結(jié)石CT50ERCP膽總管結(jié)石51PTCMirrize’ssyndrome52MRCP膽總管結(jié)石53黃疸診斷的一般程序(一)膽紅素代謝試驗病史、體檢黃疸獲得黃疸病因的

15、初步印象54初步確定黃疸類型黃疸診斷的一般程序(一)選擇作有關(guān)輔助檢查黃疸病因診斷55黃疸診斷的一般程序(二)黃疸血清膽紅素測定UCB升高為主CB升高為主56★病因治療是最根本病因治療環(huán)節(jié)●藥物性黃疸停用有關(guān)藥物●膽管阻塞性黃疸多需手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡介入治療治療57★藥物治療●腎上腺皮質(zhì)激素●苯巴比妥●熊去氧膽酸●腺苷蛋氨酸（思美泰）治療58★介入治療內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)Endoscopicbiliarydrainage(EBD)治療59★介入治