黃疸鑒別診斷

1、黃疸的鑒別診斷及相關(guān)急重征象識(shí)別,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳 熙,臨床病例分享患者，女，55歲，退休干部,眼黃、尿黃半月，加重3天，于2012-2-25擬“黃疸原因待查”入院病程中無(wú)發(fā)熱、腹痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)厭油、厭食，無(wú)皮膚瘙癢及白色大便無(wú)精神行為異常,現(xiàn)病史,既往史,既往身體健康否認(rèn)肝炎病史、無(wú)煙酒嗜好否認(rèn)輸血史20年前結(jié)腸潰瘍行部分結(jié)腸手術(shù)切除2012-1-18因鼻塞、流涕、低熱等感冒癥狀，自服連花清瘟膠囊

2、、阿司匹林泡騰片、左氧氟沙星、板藍(lán)根等多種藥物治療，用藥一周,入院時(shí)體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查,體格檢查皮膚鞏膜重度黃染，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑腹部見(jiàn)手術(shù)疤痕腹軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-）,實(shí)驗(yàn)室檢查尿膽紅素 3+肝功能 TB 265.44 umol/L DB 229.17 umol/L ALT 637U/L AST 654U/L ALP 100U/L GGT 145U/LP

3、T-SEC 14.6 秒，PT% 82,入院后檢查,血液生化檢查甲肝、乙肝、丙肝、戊肝抗體（-）TORCH系列：CMV IgG 、TOX IgG （+）自免肝全套（-）ANA（-）,影像學(xué)檢查肝膽胰脾彩超 膽囊壁水腫，膽總管未見(jiàn)擴(kuò)張腹部MR+MRCP 膽囊炎，肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張，左腎多發(fā)囊腫,黃疸起病以結(jié)合膽紅素升高為主，伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，堿性磷酸酶正常影像學(xué)檢查排除肝外膽道梗阻肝炎病毒抗體陰性自免

4、肝抗體陰性抗核抗體陰性無(wú)煙酒嗜好發(fā)病前有服藥史,診斷--藥物性肝損傷可能,兩次人工肝膽紅素吸附術(shù),治療經(jīng)過(guò),出院后隨訪,出院后口服茵梔黃、護(hù)肝片2月后復(fù)查肝功能正常,,思 考,黃疸的鑒別診斷急重癥黃疸的識(shí)別,黃疸鑒別診斷要點(diǎn),根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確定血清膽紅素升高的類(lèi)型和特征結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查分析，合理安排影像學(xué)檢查程序在排除肝外梗阻性黃疸基礎(chǔ)上，識(shí)別肝內(nèi)膽汁淤積及其病因,,非結(jié)合膽紅素血癥的特征,鞏膜多見(jiàn)輕度

5、黃疸，呈淺檸檬色，皮膚無(wú)瘙癢。急性大量溶血或溶血危象時(shí)起病急驟，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛和全身不適，皮膚粘膜明顯蒼白，脾腫大血清總膽紅素增高≥1.5×ULN，一般不超過(guò)85μmol/L；以非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）增高為主，DBIL/TBIL<20%尿中尿膽原增加而無(wú)膽紅素，急性發(fā)作時(shí)有血紅蛋白尿，呈醬油色；慢性溶血時(shí)尿內(nèi)含鐵血黃素增加，24h糞中尿膽原排出量增加外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍,

6、,結(jié)合膽紅素血癥,肝細(xì)胞性黃疸的特征,皮膚和鞏膜呈淺黃色至深金黃色血清結(jié)合膽紅素（直接膽紅素）增高尿中膽紅素陽(yáng)性，尿中尿膽原也常增加，但在疾病高峰時(shí)，因肝內(nèi)膽汁淤積也可使尿膽原及糞膽素減少或缺如血清轉(zhuǎn)氨酶明顯增高，而堿性磷酸酶無(wú)明顯增高,,膽汁淤積性黃疸的特征,膚色暗黃、黃綠或綠褐色，瘙癢顯著，常發(fā)生于黃疸出現(xiàn)前 血清結(jié)合膽紅素增高 尿膽紅素陽(yáng)性，糞膽素減少或缺如，糞便呈淺灰色或陶土色，尿中尿膽原亦減少或缺如血清總膽固醇、堿

7、性磷酸酶增高，血清轉(zhuǎn)氨酶無(wú)明顯增高,,肝外膽管梗阻的肝酶典型模式,血清堿性磷酸酶升高≥2×ULN，血清轉(zhuǎn)氨酶水平＜300 U/ L但在急性肝外梗阻時(shí)，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平快速上升到很高水平（＞600U/L和經(jīng)常＞2000 U/L），接著在12-72 h內(nèi)急劇下降，這是急性膽管阻塞的典型征象這種轉(zhuǎn)氨酶快升快降的特點(diǎn)也見(jiàn)于某些缺血性肝損傷或暴發(fā)性肝衰竭病例,,黃疸鑒別診斷要點(diǎn),根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確定血清膽紅素升高

8、的類(lèi)型和特征結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查分析，合理安排影像學(xué)檢查程序在排除肝外梗阻性黃疸基礎(chǔ)上，識(shí)別肝內(nèi)膽汁淤積及其病因,,美國(guó)放射學(xué)會(huì)推薦梗阻性黃疸影像學(xué)檢查策略,,,梗阻性黃疸影像學(xué)檢查策略（一）,良性膽道梗阻的可能性極大如果患者出現(xiàn)急性腹痛且至少有發(fā)熱、膽道手術(shù)史、膽石癥病史之一者，考慮良性膽道梗阻的可能性極大,惡性膽道梗阻的可能性極大 如果患者既往身體健康，出現(xiàn)無(wú)痛性黃疸，并有體重減輕、疲勞或厭食，且癥狀超過(guò)3個(gè)月，考慮惡性膽

9、道梗阻的可能性極大,腹部超聲 腹部CT MRCP或超聲內(nèi)鏡 ERCP,腹部CT 腹部超聲 MRCP ERCP PTC,腹部超聲推薦作為良性膽道梗阻患者的首選檢查,優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便易行 費(fèi)用低可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)和肝門(mén)處膽總管的擴(kuò)張,缺點(diǎn)患者過(guò)度肥胖或受腸道氣體影響，肝門(mén)下方膽總管可能顯示不清 急性膽道梗阻早期或膽道部分梗阻的病人中，肝內(nèi)膽管可能不出現(xiàn)擴(kuò)張,膽囊結(jié)石,肝總管結(jié)石,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,腹部超聲推薦作為良性膽道梗

10、阻患者的首選檢查,腹部CT檢查,有助于確定膽道梗阻的水平、可能的原因以及共存并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)部分鈣化性膽道結(jié)石 腹部增強(qiáng)CT對(duì)胰腺癌、膽管癌這類(lèi)病變具有較高的靈敏度，對(duì)判斷病灶能否切除具有70％的準(zhǔn)確性，還可提供腫瘤分期的重要信息,對(duì)于膽固醇結(jié)石或膽紅素結(jié)石相對(duì)不敏感因?yàn)榫哂休椛湫?，不適易孕婦檢查及多次重復(fù)檢查,腹部CT檢查,膽囊壁鈣化,胰頭癌,磁共振胰膽管成像（MRCP）,無(wú)創(chuàng)性檢查方法，操作簡(jiǎn)單、安全、具有可重復(fù)性，無(wú)痛苦，無(wú)并發(fā)

11、癥、無(wú)輻射性，無(wú)需造影，不受肝功能膽紅素水平的影響、無(wú)需術(shù)前準(zhǔn)備能顯示膽管胰管的直徑、走向及有無(wú)梗阻等，因此對(duì)梗阻性黃疸更具有診斷價(jià)值，甚至可替代有創(chuàng)性的ERCP檢查,空間分辨率低、易受胃腸道內(nèi)液體及呼吸運(yùn)動(dòng)偽影干擾等對(duì)軟組織腫瘤及其侵犯附近組織器官和腔內(nèi)淋巴結(jié)、輕度膽管擴(kuò)張以及微小結(jié)石診斷精確度不高不能動(dòng)態(tài)觀察胰膽管引流排空情況，漏診率雖低，但誤診率較高,MRCP膽管癌,MRCP,對(duì)以往有胃腸吻合的病人，推薦MRCP作為評(píng)估肝

12、外膽管系統(tǒng)的首選檢查 對(duì)懷疑硬化性膽管炎或膽道狹窄的患者，也推薦MRCP作為首選的影像學(xué)檢查，可避免在阻塞的膽道系統(tǒng)實(shí)施ERCP誘發(fā)化膿性膽管炎的可能,超聲內(nèi)鏡( EUS),在檢測(cè)膽道結(jié)石及引起肝外膽道梗阻的病變方面與 MRCP 相當(dāng)，在內(nèi)鏡中心其可先于 MRCP檢查,膽 管 癌,膽總管結(jié)石,胰腺鉤突癌,ERCP是顯示膽道及治療肝外膽道梗阻的金標(biāo)準(zhǔn),ERCP優(yōu)勢(shì)在于對(duì)于不能手術(shù)治療的惡性膽道梗阻患者，可以行膽管支架置入，作為一種姑息

13、治療方法達(dá)到減輕黃疸的目的即使是有經(jīng)驗(yàn)的操作者，仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率 在考慮肝外膽道梗阻且尚不確定是否需要內(nèi)鏡治療時(shí)，應(yīng)該首先行 MRCP或 EUS,推薦ERCP用于治療而不作為單純?cè)\斷,經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD),肝門(mén)部惡性梗阻的ERCP膽管支架置入治療，具有較大的技術(shù)難度和操作風(fēng)險(xiǎn)，PTCD可作為這類(lèi)病變的首選治療，亦作為ERCP膽管支架置入治療的聯(lián)合治療手段,,黃疸鑒別診斷要點(diǎn),根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確定血清膽紅素升高的

14、類(lèi)型和特征結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查分析，合理安排影像學(xué)檢查程序在排除肝外梗阻性黃疸基礎(chǔ)上，識(shí)別肝內(nèi)膽汁淤積及其病因,,判斷是否肝內(nèi)膽汁淤積,ALP超過(guò)正常上限的1.5倍，同時(shí)GGT超過(guò)正常上限的3倍，且沒(méi)有其他肝臟生化功能異常時(shí)，即符合膽汁淤積早期生化異常征象，如病情進(jìn)一步發(fā)展后出現(xiàn)高膽紅素血癥膽汁淤積患者，經(jīng)仔細(xì)影像學(xué)檢查，排除肝外梗阻后，則可作出肝內(nèi)膽汁淤積的診斷，并進(jìn)一步尋找肝內(nèi)膽汁淤積的病因,,成人肝內(nèi)膽汁淤積的病因,急重癥黃

15、疸的臨床識(shí)別,肝衰竭 肝切除術(shù)后肝衰竭急性膽源性胰腺炎急性重癥膽管炎妊娠期特有的重癥黃疸 --妊娠期急性脂肪肝 --妊高征引起的HELLP綜合征,,肝衰竭,肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其 合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群，病死率極高可按照我國(guó)肝衰竭指南進(jìn)行分類(lèi)診斷,,中華肝臟病雜志，2006

16、；14（9）:643-646,急性肝衰竭,急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ 度分類(lèi)法劃分)并有以下表現(xiàn)者：① 極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；② 短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；③ 出血傾向明顯，PTA≤40％ ，且排除其他原因；④ 肝臟進(jìn)行性縮小,,亞急性肝衰竭,起病較急，15日～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者① 極度乏力，有明顯的消化道癥狀；② 黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限 10倍或每

17、日上升≥17.1umol/L；③ 凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTA≤40％并排除其 他原因者,,慢加急性(亞急性)肝衰竭,在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn),,慢性肝衰竭,在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為① 有腹水或其他門(mén)脈高壓表現(xiàn)；② 可有肝性腦??；③ 血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；④ 有凝血功能障礙，PTA≤40％,,肝切除術(shù)后肝衰竭,,,Surgery，2011；149(

18、5)：713-24.,國(guó)際肝臟外科研究小組發(fā)表了肝切除術(shù)后肝衰竭的定義和嚴(yán)重性分級(jí)共識(shí)意見(jiàn),肝切除術(shù)后肝衰竭定義,由于在分析肝切除（包括大范圍肝切除）術(shù)后肝臟生化動(dòng)態(tài)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在肝切除術(shù)后5天內(nèi)，血清膽紅素濃度和凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）都將恢復(fù)到正常范圍水平因而將肝切除術(shù)后肝衰竭定義為：肝臟維持其合成、排泄和解毒的功能受損，其特點(diǎn)是在術(shù)后≥5天時(shí)，INR比值和血清膽紅素水平都增高。但需要排除膽道梗阻等病因,,Su

19、rgery，2011；149(5)：713-24.,肝切除術(shù)后肝衰竭定義,在術(shù)前INR比值增加或血清膽紅素增加的病人中，如果與手術(shù)5天前檢測(cè)值比較，術(shù)后第5天或5天以后血清膽紅素和INR比值增加，診斷為肝切除術(shù)后肝衰竭此外，術(shù)后第5天或5天以后，需要輸注凝血因子如新鮮冰凍血漿才能維持INR比值正常，同時(shí)有高膽紅素血癥者，也被認(rèn)為是肝切除術(shù)后肝衰竭,,Surgery，2011；149(5)：713-24.,肝切除術(shù)后肝衰竭的嚴(yán)重程度分級(jí)

20、,Surgery，2011；149(5)：713-24.,急性膽源性胰腺炎,膽源性胰腺炎是最常見(jiàn)的急性胰腺炎，容易并發(fā)感染和加重病情惡化，特別需要早期識(shí)別 血清總膽紅素水平和（或）ALT水平升高是診斷膽源性胰腺炎較敏感的生化指標(biāo)。因此，應(yīng)高度重視肝功能的檢查，結(jié)合腹部超聲和 CT掃描，盡早做出正確的診斷,,膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),腹部 B超和CT掃描發(fā)現(xiàn)結(jié)石或?qū)嶒?yàn)室檢查有下列兩項(xiàng)不正常者： ① ALP >125 U/L ② A

21、LT>75 U/L ③TBIL >2.3mg/dl 由于膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)制和處理原則均具有獨(dú)特性，故膽源性胰腺炎診斷的關(guān)鍵仍然在于明確有無(wú)膽道梗阻，取出結(jié)石， 解除胰、 膽管的梗阻是治療膽源性胰腺炎和控制其發(fā)展的重要手段,,急性重癥膽管炎,急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生，如膽道梗阻未能及時(shí)解除，感染很難控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，則可發(fā)生急性重癥膽管炎其診斷標(biāo)準(zhǔn)及其病情評(píng)估與

22、處理可參照2006年?yáng)|京國(guó)際會(huì)議共識(shí)意見(jiàn),,急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床確診標(biāo)準(zhǔn)：具備Charcot三聯(lián)癥中的二項(xiàng)癥狀體征，+ ① 有實(shí)驗(yàn)室炎性反應(yīng)指標(biāo)增高（WBC/CRP升高） ② 肝功能異常(ALP、GGT、ALT或AST升高) ③ 影像學(xué)檢查膽管擴(kuò)張或有病因證據(jù)(如膽總管結(jié)石、 狹窄或支架)可疑診斷標(biāo)準(zhǔn)

23、，需具備下列兩個(gè)或更多的癥狀體征：有膽道疾病史，發(fā)熱和（或）寒戰(zhàn)，黃疸，右上腹或上腹疼痛明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：在ERCP、手術(shù)或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流中發(fā)現(xiàn)膿性液體,,J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2007; 14: 52–8.,妊娠期特有的重癥黃疸,妊娠期急性脂肪肝 HELLP綜合征,,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少見(jiàn)疾病起病急驟，病情變化迅速，發(fā)病初期有急性劇烈上腹痛，淀粉

24、酶增高，似急性胰腺炎雖然黃疸很重，血清直接膽紅素增高，但尿膽紅素常陰性，似急性重型肝炎常于肝功能衰竭出現(xiàn)前即有嚴(yán)重出血及腎功能損害，ALT升高超聲檢查顯示脂肪肝波形,,診斷,肝活檢是診斷妊娠期急性脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)但根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，不必肝臟穿刺也可以做出臨床診斷臨床診斷多采用Swansea 診斷標(biāo)準(zhǔn),,Lancet, 2010 ; 375: 594-605.,Swansea 診斷標(biāo)準(zhǔn),具有以下6個(gè)或以上

25、表現(xiàn)且排除其它病因時(shí)診斷妊娠期急性脂肪肝：嘔吐，腹痛，多飲/多尿，肝性腦病，高膽紅素血癥，低血糖，高尿酸血癥，白細(xì)胞增多，腹水或超聲檢查顯示肝臟密度增加，稱(chēng)亮肝，血清AST/ ALT水平升高，高氨血癥，腎功能損害（肌酐>150μmol/ L），凝血障礙（PT>14秒或APTT>34秒），肝活檢提示肝細(xì)胞小泡性脂肪變,,Lancet, 2010 ; 375: 594-605.,HELLP 綜合征,是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)

26、重并發(fā)癥以溶血、肝轉(zhuǎn)氨酶升高、血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命診斷關(guān)鍵是對(duì)有上腹部疼痛、惡心、嘔吐的妊娠期高血壓疾病患者保持高度警惕，盡早通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查以確診,,診斷,在確診妊高征的基礎(chǔ)上，HELLP綜合征診斷有兩種國(guó)際分類(lèi)系統(tǒng) 田納西分類(lèi)密西西比分類(lèi),,Lancet, 2010 ; 375: 594-605.,田納西（Tennessee）分類(lèi),將HELLP綜合征分為：完全性：血小板<100×109/L，LDH

27、≥600 u/L，AST≥70 U/L不全性：上述 3項(xiàng)中至少1項(xiàng)或2項(xiàng)異常 完全性較不全性HELLP綜合征更易發(fā)生其他并發(fā)癥，應(yīng)在48 h內(nèi)終止妊娠，而不全性HELLP綜合征可保守治療,,Lancet, 2010 ; 375: 594-605.,密西西比（Mississippi）分類(lèi),在有溶血和肝功能異常：LDH≥600U/L，AST或ALT≥40U/L同時(shí)，根據(jù)血小板計(jì)數(shù)將HELLP綜合征分為：①Ⅰ型：血小板≤50×

28、109/L；② Ⅱ型：50×109/L<血小板≤100×109/L； ③ Ⅲ型：100×109/L<血小板≤150×109/L　Ⅰ型較Ⅱ型或Ⅲ型的孕產(chǎn)婦患病率和病死率更高,,Lancet, 2010 ; 375: 594-605.,病例回顧,診斷與藥物性肝損傷一致的潛伏期停藥后異常肝臟生化指標(biāo)迅速恢復(fù)的臨床過(guò)程排除其它病因或疾病所致的肝損傷,治療常規(guī)藥物治療1周后出現(xiàn)膽紅

29、素升高、PT%下降人工肝治療適應(yīng)癥：肝功能衰竭早、中期；未達(dá)到肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝功能衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù),Thank you!,2024/3/19,血清膽紅素升高類(lèi)型,黃疸診斷檢查程序,胰頭假性囊腫,梗阻性黃疸影像學(xué)檢查策略（二）,肝外膽道梗阻可能性低 如果臨床判斷膽道梗阻可能性低，但仍有懷疑，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況酌情選擇腹部超聲或MRCP MRCP檢查后不再行ERCP或PTC檢查,肝外膽道梗阻可能性不定如果對(duì)患者的