ibd鑒別診斷

1、炎癥性腸病的鑒別診斷,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 吳小平,,—對策與困惑,如果在圣彼得堡住上兩天，你會覺得自己知道了很多東西 如果住上兩個星期，你會覺得自己知道的并不多 若是住上兩年，你會發(fā)現(xiàn)，原來你什么也不知道…,腸管炎癥性疾病的分類：依據(jù)病因,感染性（腸結(jié)核、痢疾、腸傷寒、耶爾森菌腸炎、彎曲菌結(jié)腸炎等）物理刺激（放射性腸炎、外傷、黏膜脫垂綜合征等）寄生蟲（各種寄生蟲感染、阿米巴性結(jié)腸炎）藥物性、食物性（抗菌性腸

2、炎、KCI潰瘍等）伴隨膠原病、白血病等全身性疾病的炎癥血管性（缺血性腸炎等）,UC的鑒別診斷,UC診斷的起碼要求：內(nèi)鏡表現(xiàn)符合,部位：病變從直腸開始向上發(fā)展，環(huán)周性、彌漫、連續(xù)表現(xiàn)：黏膜紅腫粗糙、脆性增加、散布或彌漫的糜爛和淺潰瘍,,,UC鑒別的常識：內(nèi)鏡表現(xiàn)符合不一定是UC,,,內(nèi)鏡表現(xiàn)不符合UC,單看腸鏡，你可以不知道它什么病但應(yīng)該知道它不是UC,內(nèi)鏡表現(xiàn)符合UC -----不一定是UC,潰 結(jié),彎曲菌腸炎,抗菌藥引起的急

3、性出血性大腸炎,沙門氏菌腸炎,致病性大腸菌O157腸炎,缺血性結(jié)腸炎,診斷通過病史、病理、病原學(xué)檢查等方法,克羅恩病的鑒別診斷,腸結(jié)核淋巴瘤其它,ITB與CD鑒別的困惑,一塊啃不動的骨頭,● 胃腸道臨床表現(xiàn)相似甚至雷同● 內(nèi)鏡表現(xiàn)大多不典型● 活檢病理很難找到特異性改變● TB相關(guān)實驗室檢查敏感性和特異性均不理想,● 認(rèn)識真正的TB與真正的CD的腸鏡下表現(xiàn)，怎樣累及自己的經(jīng)驗？,ITB與CD鑒別----解惑,●不管是TB還是

4、CD,典型腸鏡下表現(xiàn)都只占少數(shù)，而且典型表現(xiàn)也不具有排他性的診斷意義，甚至可以有交叉的結(jié)果。怎樣確定典型病變的診斷價值？,●正確認(rèn)識目前我國的病理診斷價值,●正確認(rèn)識實驗室檢查的鑒別診斷價值,●診斷性治療的注意事項,● 認(rèn)識真正的TB與真正的CD的腸鏡下表現(xiàn)，怎樣累及自己的經(jīng)驗？,ITB與CD鑒別----解惑,●不管是TB還是CD,典型腸鏡下表現(xiàn)都只占少數(shù)，而且典型表現(xiàn)也不具有排他性的診斷意義，甚至可以有交叉的結(jié)果。怎樣確定典型病變的

5、診斷價值？,●正確認(rèn)識目前我國的病理診斷價值,●正確認(rèn)識實驗室檢查的鑒別診斷價值,●診斷性治療的注意事項,對最終經(jīng)病例、手術(shù)或追蹤觀察確診的TB或CD患者的一系列腸鏡表現(xiàn)回顧性讀片，認(rèn)識真正的TB或CD的腸鏡圖片，不要將診斷未最終明了的“可能診斷”的病例作為真正的診斷病例去累及腸鏡下表現(xiàn)的經(jīng)驗,● 認(rèn)識真正的TB與真正的CD的腸鏡下表現(xiàn)，怎樣累及自己的經(jīng)驗？,ITB與CD鑒別----解惑,●不管是TB還是CD,典型腸鏡下表現(xiàn)都只占少數(shù)

6、，而且典型表現(xiàn)也不具有排他性的診斷意義，甚至可以有交叉的結(jié)果。怎樣確定典型病變的診斷價值？,●正確認(rèn)識目前我國的病理診斷價值,●正確認(rèn)識實驗室檢查的鑒別診斷價值,●診斷性治療的注意事項,CD與ITB的內(nèi)鏡表現(xiàn),CD:節(jié)段性、縱行潰瘍、鋪路石改變、管狀狹窄ITB :單個病灶、環(huán)形潰瘍、鼠咬狀改變、環(huán)形狹窄,CD:單個病灶、圓形或不規(guī)則形潰瘍ITB:節(jié)段性病灶、潰瘍多形性、管狀狹窄,腸結(jié)核,非常典型的環(huán)狀潰瘍具有診斷意義,CD與IT

7、B的內(nèi)鏡表現(xiàn),,克羅恩病,腸結(jié)核,CD or ITB,典型腸鏡表現(xiàn)并不具有排他性診斷價值 ----環(huán)狀潰瘍并非TB所特有,NSAIDs引起的腸道潰瘍,卓別林本人參加了卓別林模仿大賽 但只獲得了第二名,比CD更像CD的TB 與 比TB更像TB的CD,,典型腸鏡表現(xiàn)甚至可以有交叉的診斷結(jié)果,Lee.YJ al Endoscopy 2006,3

8、8:592-597,CD與TB的鑒別，不要過于相信腸鏡下的表現(xiàn),腸TB,CD,2012-9-6,2012-7-3,2013-1-15,2013-4-23,2014-5-26,湯加強，女，內(nèi)鏡下像TB,抗TB無效,● 認(rèn)識真正的TB與真正的CD的腸鏡下表現(xiàn)，怎樣累及自己的經(jīng)驗？,ITB與CD鑒別----解惑,●不管是TB還是CD,典型腸鏡下表現(xiàn)都只占少數(shù)，而且典型表現(xiàn)也不具有排他性的診斷意義，甚至可以有交叉的結(jié)果。怎樣確定典型病變的診斷

9、價值？,●正確認(rèn)識目前我國的病理診斷價值,●正確認(rèn)識實驗室檢查的鑒別診斷價值,●診斷性治療的注意事項,●不要指望低質(zhì)量的活檢取材和低質(zhì)量的病理報告對鑒別診斷有多大幫助，它只是一個必要的程序●高質(zhì)量取材+高質(zhì)量的病理讀片對鑒別的價值 病理結(jié)果與臨床相符----價值很大 病理結(jié)果明顯與臨床不符---病理比臨床可靠 病理為非特異性炎癥----盡量完善臨床資料，臨床綜合診斷，可多次活檢取材,● 認(rèn)識真正的TB與真正的

10、CD的腸鏡下表現(xiàn)，怎樣累及自己的經(jīng)驗？,ITB與CD鑒別----解惑,●不管是TB還是CD,典型腸鏡下表現(xiàn)都只占少數(shù)，而且典型表現(xiàn)也不具有排他性的診斷意義，甚至可以有交叉的結(jié)果。怎樣確定典型病變的診斷價值？,●正確認(rèn)識目前我國的病理診斷價值,●正確認(rèn)識實驗室檢查的鑒別診斷價值,●診斷性治療的注意事項,文獻(xiàn)資料的實驗室結(jié)果對診斷的價值只能作參考要認(rèn)識各實驗室條件差異對結(jié)果的影響,常規(guī)結(jié)核實驗室檢查對鑒別診斷的意義,項目,名稱,中南大學(xué)湘

11、雅二醫(yī)院,● 認(rèn)識真正的TB與真正的CD的腸鏡下表現(xiàn)，怎樣累及自己的經(jīng)驗？,ITB與CD鑒別----解惑,●不管是TB還是CD,典型腸鏡下表現(xiàn)都只占少數(shù)，而且典型表現(xiàn)也不具有排他性的診斷意義，甚至可以有交叉的結(jié)果。怎樣確定典型病變的診斷價值？,●正確認(rèn)識目前我國的病理診斷價值,●正確認(rèn)識實驗室檢查的鑒別診斷價值,●診斷性治療的注意事項,診斷性抗結(jié)核治療的幾個問題,避免濫用診斷性抗結(jié)核治療,診斷性抗癆？,回腸末端,升結(jié)腸,直腸,診斷性抗

12、癆？,診斷性抗癆治療的幾個問題,● 避免不必要的診斷性抗癆,● CD患者抗癆治療常常“有效” —癥狀緩解,鄢某，女，18歲，學(xué)生,腹痛10個月加重5月；午后潮熱、出汗、腹瀉1月。T 38, P 90次/分。營養(yǎng)不良，腹部輕度壓痛，雙下肢多處紅斑,,抗TB治療后：,治療5天后發(fā)熱腹瀉明顯減輕，以后癥狀雖有反復(fù)但較前減輕，體重增加3Kg。,,抗結(jié)核10個月后,抗TB治療前：,治療前腸鏡,2011-7-21,2012-5-17,抗TB治療10

13、個月后腸鏡,,診斷性抗結(jié)核治療的幾個問題,● 避免不必要的診斷性抗TB治療,● CD患者抗TB治療常?！坝行А?—癥狀緩解,● 腸TB患者抗TB治療無效,診斷性抗癆治療的幾個問題,● 避免不必要的診斷性抗癆,● CD患者抗癆治療常?！坝行А?—癥狀緩解,● 腸TB患者抗癆治療無效,● 抗TB治療治愈了的病變不一定是TB（自愈性疾?。?CD與淋巴瘤鑒別要點,CD的本質(zhì)是腸壁的全層炎癥，除炎性細(xì)胞浸潤外，有纖維組織增生，易致腸腔狹窄淋巴

14、瘤的本質(zhì)是非炎性的惡性淋巴細(xì)胞增殖，無纖維化，因而腸壁增厚明顯（表現(xiàn)為腫塊）而狹窄不明顯,鑒別方法,腸鏡臨床表現(xiàn)及炎癥生化指標(biāo)及病理組織學(xué)CTE、PET-CT,腸鏡像典型：高度提示診斷腸鏡像不典型： 不要糾結(jié)于腸鏡像的鑒別，重點借助于其它方法,CD與淋巴瘤鑒別——腸鏡,不同疾病有相似的腸鏡表現(xiàn)同一疾病有不同的腸鏡表現(xiàn),,胃腸淋巴瘤,CD,排除感染因素的反復(fù)高熱要高度懷疑淋巴瘤腸狹窄梗阻更見于CD,腹部包

15、塊更常見于淋巴瘤二者都有有血液炎癥指標(biāo)異常，但程度不同某些免疫學(xué)指標(biāo)提示CD,CD與淋巴瘤鑒別—— 臨床癥狀及血液學(xué)檢查,病理是CD綜合診斷中非常重要的一環(huán)，但中國的現(xiàn)狀令人悲觀。提高病理診斷質(zhì)量大有潛力可挖。 (與其說是水平問題，不如說是醫(yī)院體制問題和主觀意愿問題)對于淋巴瘤，病理是終極確診手段（淋巴瘤的診斷就是病理診斷）（除了活檢取材問題，最主要還是病理醫(yī)師的認(rèn)

16、識水平問題）,CD與淋巴瘤鑒別——病理,CD與淋巴瘤的鑒別問題,二者本質(zhì)不同二者都有各種各樣的腸鏡表現(xiàn)，因此二者有重疊的腸鏡像淋巴瘤不是一個綜合診斷（綜合各種線索只提示淋巴瘤可能程度），病理是確診的唯一依據(jù)病理往往讓人失望： 不能完全相信一個病理醫(yī)生的閱片 不能完全相信活檢蠟塊的一次切片 不能完全相信腸鏡的一次活檢,克羅恩病的鑒別診斷,腸結(jié)核淋巴瘤其它,,,有因可查的少見?。?白

17、塞病NSAIDs性腸病缺血性結(jié)腸炎…,,原因不明的腸道潰瘍,IBD的診斷與鑒別診斷問題（一）,一種腸病可有多種腸鏡表現(xiàn)，而多種腸病可有非常相似的腸鏡表現(xiàn)，因而有時單憑腸鏡不能鑒別診斷，應(yīng)結(jié)合病史和臨床表現(xiàn),關(guān)于病理的思考,正確認(rèn)識目前我國醫(yī)院體制下病理的局限性提高病理診斷率大有潛力可挖對有金標(biāo)準(zhǔn)或特征性組織學(xué)表現(xiàn)的疾病（癌、淋巴瘤、TB、血管炎、寄生蟲等）其診斷價值不可替代,IBD的診斷與鑒別診斷問題（二）,回盲部,乙狀結(jié)腸,

18、直腸,血吸蟲,橫結(jié)腸及降結(jié)腸粘膜光滑，距肛門30cm乙狀結(jié)腸、直腸粘膜充血腫脹明顯，廣泛散在糜爛及淺潰瘍,黏膜慢性炎，見較多陳舊性血吸蟲卵,腸管的炎癥是一個變化的過程， 觀察炎癥的演變也是鑒別診斷的要點,IBD的診斷與鑒別診斷問題（三）,觀察炎癥的演變,,,,“治愈”或自愈診斷明確或不清,少數(shù)病變無明顯變化,病變逐漸典型診斷明確,,,,病變隨訪：,,不典型病變,典型病變,Gastrointestinal Endoscopy

19、.2010,72(6):1226-1232,,,06-9-21日腸鏡：乙狀結(jié)腸距肛門30-40C處可見腸腔狹窄，粘膜壞死潰爛。診斷：CD? TB?,思連康、固本益腸片治療15天，06-10-30日復(fù)查腸鏡恢復(fù)正常。,最后診斷：缺血性結(jié)腸炎？CD,×,有時需借助診斷性治療， 但診斷性治療前要排除自愈性病變,IBD的診斷與鑒別診斷問題（四）,診斷性治療:,“治愈”？ or “自愈”?,“Bel

20、ieve”中含了一個“l(fā)ie”診斷性治療有效告訴我們的不一定是真相,女，26歲。大便次數(shù)增多不成形1年于2014.3月首診,2014.3.20日腸鏡：回末多發(fā)0.6-1.0cm大小潰瘍，疑診CD,美莎啦秦治療1月余癥狀無改善自行停藥,2014.8.6日復(fù)查腸鏡：回末及大腸未見異常（癥狀同前）,2015.3.10日復(fù)查腸鏡：回末及大腸未見異常（癥狀同前）,IBD鑒別診斷,困惑：● 不同腸病有相似的臨床表現(xiàn)● 同一腸病有不