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1、1白血病患兒PICC置管后護(hù)理病例匯報(bào)及討論2病歷資料患兒,奚XX,男,10歲7月診斷:肺炎感染白血病入院時(shí)間:201592309:00主訴:間斷發(fā)熱半月余。既往史:患兒體質(zhì)欠佳,有反復(fù)呼吸道感染病史,余無特殊,否認(rèn)藥物過敏史。3診療經(jīng)過患兒9月26日順利行PICC置管,仍有發(fā)熱,偶咳嗽,無鼻塞、流涕,無嘔吐、腹瀉,無抽搐,無鼻衄、血便,精神、食欲欠佳。查體:神志清楚,精神、反應(yīng)欠佳,面色蒼黃,雙側(cè)頜下、頸部、腹股溝可觸及散在腫大淋巴結(jié)
2、,活動(dòng)度可,無粘連,質(zhì)軟,無壓痛,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反應(yīng)靈敏,頸軟,咽部充血,雙側(cè)扁桃體無腫大,呼吸平穩(wěn),無鼻翼扇動(dòng)及吸氣性三凹征,雙肺呼吸音粗糙,未聞及干濕性羅音;心律齊,未聞及病理性雜音。腹平,無壓痛、反跳痛,肝肋下2橫指,質(zhì)韌,無觸痛,脾肋下未觸及,腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力正常,活動(dòng)自如;各關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛,病理反射未引出。輔檢:0926胸片示:雙肺紋理增強(qiáng);PICC管頭端位于胸5椎體下緣水平。心臟彩超示:心臟結(jié)構(gòu)、功能及
3、血流動(dòng)力學(xué)未見明顯異常;4診療經(jīng)過20150927患兒訴左上肢腫痛,查體發(fā)現(xiàn)左上肢腫痛,上臂圍較前增加,行左上肢靜脈彩超提示:左上肢PICC置管術(shù)后貴要靜脈遠(yuǎn)心段血栓形成,左上肢皮下軟組織水腫。緊急請血管外科會診后診斷考慮:左上肢靜脈血栓形成。建議:1.患肢抬高、制動(dòng)、禁忌按摩;2.患兒有“白血病”基礎(chǔ)疾病,目前血小板明顯減低,暫不考慮溶栓、抗凝治療;3.若血栓進(jìn)一步發(fā)展可能導(dǎo)致肺栓塞形成,可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行靜脈濾器置入;4.告病危。以上意
4、見遵囑執(zhí)行。20150928患兒左上臂腫痛較前好轉(zhuǎn),但局部皮膚出現(xiàn)水泡,今日請皮膚科會診。余治療方案暫無特殊調(diào)整,繼觀病情變化。2015930患兒左上臂仍腫痛,仍有發(fā)熱,家長拒絕治療,要求離院,給予辦理出院。5問題一討論:該患兒9月26日順利進(jìn)行PICC置管,PICC置管后應(yīng)注意什么?61.PICC置管成功后,需配合醫(yī)護(hù)人員去拍一張胸片,確認(rèn)位置正確。2.穿刺后當(dāng)晚開始熱敷30min,范圍為貼膜上方1cm處開始到肩部,用半濕的熱毛巾包裹
5、整個(gè)手臂,或者用熱水袋隔著濕的毛巾壓著靜脈走向熱敷,以不燙傷為宜,熱敷時(shí)適當(dāng)按壓穿刺點(diǎn),減少機(jī)械性靜脈炎發(fā)生。3.置管后24h需要進(jìn)行第一次PICC維護(hù),治療間歇期每周對PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖洗,更換貼膜,正壓接頭,嚴(yán)格無菌操作。4.密切觀察患者狀況。5.導(dǎo)管中取血。6.PICC導(dǎo)管可以進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥,但不能用于高壓注射泵推注造影劑等;盡量避免在置管側(cè)肢體測量血壓。7.沖管.71.為保持導(dǎo)管通暢,在治療間歇期,每隔七天沖洗一次
6、導(dǎo)管,在非間歇期,每次輸液、給藥以后都要沖洗導(dǎo)管。2.輸入全血、血漿、蛋白等黏性較大液體后,用等滲液體沖管,防止管腔堵塞,輸入化療藥物前后均用生理鹽水沖管。3.沖關(guān)方式采用脈沖式,不可使用重力靜滴方式。4.沖洗導(dǎo)管時(shí),一定要用10ML以上的注射器,用鹽水沖管,成人用量20ML,兒童用量6ML。對特別限制生理鹽水用量的病人應(yīng)減半。在沖洗導(dǎo)管時(shí),一定要用10ML以上的注射器,嚴(yán)禁使用10ML以下的,這是為什么呢?按照物理學(xué)原理,受力面積和壓
7、強(qiáng)呈反比。當(dāng)注射器小于10ML,使用5ML的甚至2ML的,對于導(dǎo)管的壓強(qiáng)會非常大,容易造成導(dǎo)管破裂。所以,一定要強(qiáng)調(diào)沖管用10ML以上的注射器,一般沖管都用20ML鹽水,就選用20ML的注射器。8問題二討論:PICC置管后我們?nèi)绾螌純杭凹议L進(jìn)行健康宣教?91、活動(dòng):置管后可以用置管側(cè)的上肢進(jìn)行一般性日常工作、家務(wù)活動(dòng),如寫字、使用鼠標(biāo)、吃飯、穿衣、漱口、洗臉、洗碗、掃地等。置管側(cè)手臂可以做彎曲活動(dòng),但是動(dòng)作不要過猛;不可以做引體向上、
8、托舉啞鈴等持重體育鍛煉。置管側(cè)手臂不可以提大于3Kg的重物,不可以抓捏置管側(cè)手臂。置管側(cè)手臂屈肘活動(dòng)時(shí)觀察導(dǎo)管與圓盤連接處有無打折或折痕、有無滲血滲液現(xiàn)象。適當(dāng)活動(dòng),注意保暖,避免因感冒引起咳嗽,胸腔壓力增高導(dǎo)致導(dǎo)管回血。外出放療定位、做放療、CT檢查要求置管側(cè)手臂舉過頭時(shí),觀察導(dǎo)管有無回血,若有回血告訴護(hù)士,必要時(shí)給予處理。在輸液過程中如需進(jìn)食或如廁,務(wù)必先將液體帶掛高,保證液體帶高于心臟80cm—100cm以上并確保液體滴入通暢,避
9、免導(dǎo)管回血引起導(dǎo)管堵塞;如輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)液體滴速減慢,請立即告知護(hù)士做及時(shí)處理。102、飲食:進(jìn)食均衡飲食,多食蔬菜、水果、粗纖維食物,保持大便通暢,避免便秘增加腹壓導(dǎo)致導(dǎo)管回血。每日飲水量在2500ml以上(如:500ml礦泉水瓶5瓶),保證尿量在2000—3000ml以上。3、睡眠:保證充足的、優(yōu)質(zhì)的夜間睡眠質(zhì)量。睡眠時(shí)注意更換體位,避免長時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。4、衣著:穿衣時(shí)先穿置管側(cè)手臂,后穿對側(cè);脫衣時(shí)先脫對側(cè),后脫置管
10、側(cè)。衣袖不宜過緊,可以用絲巾或彈力網(wǎng)狀套保護(hù)導(dǎo)管,避免穿脫衣服時(shí)引起導(dǎo)管脫出。6、沐?。嚎梢赃M(jìn)行淋浴,但禁止盆浴、游泳等會將導(dǎo)管處敷料浸濕的活動(dòng)。沐浴前保護(hù)導(dǎo)管的方法:用保鮮膜緊貼皮膚纏繞,寬度比置管處敷料多3—5cm,注意不可纏得過緊過松,保鮮膜外最好纏一條干毛巾,手臂放在墻上呈90度角,必要時(shí)可由家屬協(xié)助洗澡。沐浴后請檢查貼膜是否浸濕,如有浸濕請立即到醫(yī)院更換敷料。117、特殊注意事項(xiàng):禁止置管側(cè)手臂測量血壓。禁止經(jīng)PICC導(dǎo)管注入
11、CT等檢查用的造影劑。禁止輸液過程中自行調(diào)節(jié)輸液滴速,禁止自行關(guān)閉輸液開關(guān)。8、維護(hù):治療間歇期患者可在家生活,只需每7天讓護(hù)士做一次沖封管、換藥等導(dǎo)管維護(hù)就可以了。12問題三討論:PICC置管后常見并發(fā)癥有哪些?131.導(dǎo)管堵塞。2.靜脈炎。機(jī)械性靜脈炎血栓性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎3.穿刺點(diǎn)感染。4.穿刺點(diǎn)滲血、水腫。5.導(dǎo)管漂移或脫出。6.貼膜過敏。14病例中20150927患兒訴左上肢腫痛,查體發(fā)現(xiàn)左上肢腫痛,上臂圍較前增加,行左上肢
12、靜脈彩超提示:左上肢PICC置管術(shù)后貴要靜脈遠(yuǎn)心段血栓形成,左上肢皮下軟組織水腫。151617患兒出現(xiàn)了那種并發(fā)癥?18問題四討論:對于該并發(fā)癥我們應(yīng)該如何護(hù)理?以后的護(hù)理工作中怎樣預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生?191.心理護(hù)理2.防止血栓脫落①保暖:室溫保持在25℃左右,營造一個(gè)安靜舒適的環(huán)境。②充分制動(dòng):治療期間臥床休息10~14天,抬高患肢30,以利于靜脈回流,減輕肢體腫脹。告知患者患肢避免擠壓、按摩,避免頸部運(yùn)動(dòng),以防栓子脫落形成肺栓塞。
13、③局部處理:腫脹局部采用喜療妥外敷,紅外線照射,或50%硫酸鎂濕敷,以促進(jìn)局部血液循環(huán),嚴(yán)禁冷熱敷。203病情觀察①觀察患肢情況:注意觀察患肢皮溫、顏色、疼痛、上肢臂圍情況,認(rèn)真記錄疼痛部位、程度,上肢臂圍變化。疼痛與靜脈回流受阻、血栓性靜脈炎有關(guān),每日測上臂臂圍,觀察上肢、腋部、頸部有無疼痛、腫脹、麻痹或刺麻感。②經(jīng)治療后有栓子脫落的危險(xiǎn),栓子經(jīng)體循環(huán)易引起組織器官栓塞,尤其是肺栓塞,嚴(yán)密觀察患者有否呼吸困難、心悸、氣促、胸痛、咳嗽、
14、咯血、休克等癥狀,聽診肺部有無羅音,一旦出現(xiàn)應(yīng)立即組織搶救,本組病例病人未發(fā)生肺栓塞。③抗凝治療用藥期間嚴(yán)密觀察有無出血傾向。如皮膚有無瘀斑,口腔黏膜、牙齦、鼻有無出血和尿血現(xiàn)象。特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、瞳孔及對光反射變化等顱內(nèi)出血跡象。用藥期間定時(shí)監(jiān)測凝血功能、肝功能、腎功能指標(biāo)。21預(yù)防措施(1)首先,在操作前應(yīng)做好患者的心理工作,解除患者的心理負(fù)擔(dān),使患者放松心情,防止由于患者過度緊張而使血管痙攣,造成穿刺后送管困難,為
15、防止一狀況的發(fā)生,必要時(shí)可給予局麻下操作,減輕穿刺時(shí)給患者帶來的痛苦和恐懼,增加置管的成功率。(2)護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并遵守操作規(guī)程,操作時(shí)應(yīng)使用無粉手套,如是滑石粉的手套,一定要沖凈滑石粉,操作中動(dòng)作輕柔,手套盡量不要直接接觸管壁。(3)在穿刺及送導(dǎo)管時(shí),要使患者上肢盡量外展和身體呈90,導(dǎo)管頭到達(dá)患者肩部時(shí),囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)90,并將下頜貼近肩部,以避免誤入頸靜脈。而其要求護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作要輕柔,穿刺時(shí)盡量一
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