腎病中醫(yī)科護(hù)理查房ppt課件

1、腎病中醫(yī)科護(hù)理查房病史鄒松成，男性，65歲，湖南省衡陽市人，因胸悶氣促1月伴咳嗽咳痰于2015年4月20日入我院呼吸內(nèi)科治療，因發(fā)現(xiàn)腎功能異常以“慢性腎功能不全”于2015年4月22日轉(zhuǎn)入我科治療。入科后患者精神欠佳，慢性病容，貧血貌。入科查體T37.5℃，P86次分，R20次分BP20080mmHg，慢性病容，貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，口唇稍發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體不腫大。雙肺叩診呈清

2、音，雙肺呼吸音清，雙下肺呼吸音稍弱，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。雙小腿輕度凹陷性水腫。實驗室及輔助檢查血氣分析示酸堿度7.302、二氧化碳分壓30.0mmHg、氧分壓66mmHg、二氧化碳總量16mmolL、碳酸氫離子濃度15mmolL、全血堿剩余10.30mmolL余大致正常；小便常規(guī)示蛋白質(zhì)2；血常規(guī)提示紅細(xì)胞2.3710^12L、血紅蛋白63gL；血生化示白蛋白33.7gL、鈉117.0mmolL、氯83mmolL、鈣1.82mm

3、olL、滲透壓265.0mosmL、尿素氮32.80mmolL、肌酐652.0umolL、尿479umolL、葡萄糖22.0mmolL；心電圖示竇性心動過速，心室高電壓；腹部彩超示肝實質(zhì)增粗，右側(cè)胸腔積液，心臟彩超示室間隔增厚，左室順應(yīng)性減低，心包積液。診斷1.慢性腎功能不全，腎性貧血2.肺部感染3.右側(cè)胸腔積液4.高血壓3級（極高危組）5.2型糖尿病基本治療措施予頭孢地秦抗感染、氨溴索霧化祛痰、硝苯地平緩釋片控制血壓、胰島素降糖、葡萄

4、糖酸鈣補鈣，復(fù)方氨基酸補充營養(yǎng)，重組人促紅細(xì)胞素注射液改善貧血等，行血液透析治療，為方便血透于4月29日經(jīng)患者及其家屬簽字同意后予以行右頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管置入術(shù)，于5月5日在局部麻醉下行左前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)程順利，可捫及血管震顫聞及血管雜音。經(jīng)血液透析及對癥治療后，患者氣促好轉(zhuǎn)，無明顯咳嗽咳痰，血壓血糖控制穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況改善復(fù)查血生化示尿素氮15.40mmolL↑、肌酐383.0umolL↑，電解質(zhì)正常；病情穩(wěn)定患者于2015年5月11

5、日出院，現(xiàn)定期在我科門診行血液透析治療。護(hù)理診斷:一、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期限制蛋白質(zhì)的攝人，消化功能紊亂的因素有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善。護(hù)理措施：1、給予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，低鉀高鈣低磷高熱量飲食。2、給予靜脈滴注營養(yǎng)液支持。3、豐富膳食提高患者進(jìn)食欲。4、多休息減少體力消耗。護(hù)理評價：患者食欲較前改善。護(hù)理診斷：二、貧血：與促紅細(xì)胞生成素有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者貧血較前改善。護(hù)理措

6、施：1、盡量血液透析過程中能中減少血液損失2、給予重組人促紅細(xì)胞注射液4000IU皮下注射2周。3、囑咐患者在日常生活中減少損傷避免出血，多吃含鐵豐富的食物但不要吃動物內(nèi)臟。護(hù)理評價：血紅蛋白73gL。護(hù)理診斷：三、體液過多：與腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，飲水過多胸腔積液等因素有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：胸腔積液和雙小腿凹陷性水腫得到改善。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制每日進(jìn)水量，準(zhǔn)確記錄24小時出入水量。2、指導(dǎo)病人避免突然改變體位或劇烈活動

7、。3、每周規(guī)律透析，計算干體重，兩次透析期間體重增長不超過2.5Kg，每日進(jìn)水量不超過1000ML.護(hù)理評價：患者胸悶氣促得到改善。護(hù)理診斷：四、清理呼吸道無效：與肺部感染，咳嗽咳痰有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者肺部感染得到控制能自行將痰咳出。護(hù)理措施:1、遵醫(yī)囑使用化痰藥，給予翻身拍背，床旁備好吸痰器必要時給予吸痰。2、知道患者做深呼吸和有效的咳嗽，給予氧氣霧化吸入。護(hù)理評價:患者咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)。護(hù)理診斷：五、皮膚完整性受損：與體液過多導(dǎo)

8、致皮膚水腫、瘙癢有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：住院期間無皮膚破損、無壓瘡。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者每日用清水洗澡或擦浴保持皮膚干凈，忌用肥皂洗澡，注意個人衛(wèi)生防止抓傷。2、規(guī)律透析減輕水腫。3、及時更換衣服、被服，保持床單的清潔、干燥和平整。4、觀察病人皮膚、口腔粘膜有無破損，受壓處有無瘀血、發(fā)紅等褥瘡的早期癥狀護(hù)理評價：患者在院期間未出現(xiàn)皮膚破損情況護(hù)理診斷：六、睡眠形態(tài)紊亂：與胸悶氣促、貧血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠得到改善。護(hù)理措施：1、加強(qiáng)營養(yǎng)，改

9、善貧血。2、給予持續(xù)低流量吸氧。3、按時作息，保證充足的睡眠，減少不必要的活動。4、進(jìn)行心理護(hù)理減輕心理負(fù)擔(dān)，告知患者睡前少飲水不吃刺激性食物規(guī)律進(jìn)行血液透析治療。護(hù)理評價：患者睡眠質(zhì)量得到提高。護(hù)理診斷：七、焦慮：與缺乏疾病知識有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：1、減輕患者心理壓力配合治療。2、病人及家屬對病情重視。3、病人及家屬知曉并能說出疾病相關(guān)知識護(hù)理措施：1、轉(zhuǎn)移注意力可以讓患者聽聽輕音樂。2、囑其家人多陪伴。3、向患者詳細(xì)介紹病情和疾病情況和

10、相關(guān)知識。4、給病人以耐心細(xì)致的健康指導(dǎo)。5、介紹所用藥物的名稱、劑量、作用與注意事項等。6、指導(dǎo)病人進(jìn)食注意營養(yǎng)7、加強(qiáng)心理護(hù)理是病人焦慮減輕從而積極配合治療。護(hù)理評價：1、患者心理壓力減輕能積極配合治療。2、患者及家屬對此病相關(guān)知識有所了解。3、患者及家屬知曉病情。護(hù)理診斷：八、潛在并發(fā)癥：有心臟驟停、腦血管意外酮癥酸中毒的危險。護(hù)理措施：1、保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征變化。2、保持大便通暢。3、護(hù)理診斷：九、感染：與機(jī)體免疫

11、力下降，血管同路與外界接觸有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者血液透析期間不發(fā)生導(dǎo)管感染，內(nèi)瘺術(shù)區(qū)無感染。護(hù)理措施：深靜脈護(hù)理動靜脈內(nèi)瘺護(hù)理動靜脈內(nèi)瘺術(shù)與護(hù)理什么是動靜脈內(nèi)瘺？動靜脈內(nèi)瘺是將人體自身的動、靜脈血管，直接或通過移植的血管吻合后的靜脈血管，由于動脈血分流到靜脈，靜脈血流量增大，壓力升高，血管逐漸擴(kuò)大，肥厚的靜脈動脈化，可以反復(fù)直接進(jìn)行穿刺，而成為永久的血流通路。?動靜脈內(nèi)瘺是血液透析最常用血管通路，是血液透析病人的“生命線”。?正確使用及護(hù)

12、理內(nèi)瘺，能延長內(nèi)瘺使用壽命，保證透析的順利進(jìn)行，提高患者生存質(zhì)量。（一）內(nèi)瘺的建立（二）內(nèi)瘺的使用及護(hù)理（三）內(nèi)瘺的并發(fā)癥及防治措施血管通路的類型及選擇自體內(nèi)瘺（AVF）首選，其次為移植物血管通路（AVG），中心靜脈導(dǎo)管（CVC）盡量避免使用。CVC用于：兒童、心功能不全、生存時間有限和確無條件建立內(nèi)瘺的病人。動靜脈側(cè)端吻合的優(yōu)點：1、不影響動脈原有解剖結(jié)構(gòu)。2、不會產(chǎn)生遠(yuǎn)端靜脈高壓。3、內(nèi)瘺血流量充足，有橈動脈及尺動脈掌深弓供應(yīng)。4、

13、遠(yuǎn)端動脈竊血情況亦少見。（一）內(nèi)瘺的建立（二）內(nèi)瘺的使用及護(hù)理（三）內(nèi)瘺的并發(fā)癥及防治措施內(nèi)瘺保護(hù)注意事項：1、禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體抽血、輸液；2、禁止內(nèi)瘺側(cè)側(cè)臥位；不要將內(nèi)瘺側(cè)肢體放到身體下面或枕頭下面；3、禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測血壓；4、禁止穿緊袖口上衣；內(nèi)瘺側(cè)不能佩戴手表及飾物；5、禁止內(nèi)瘺側(cè)肢體持重及其他用力的活動。直立時內(nèi)瘺側(cè)肢體可自然彎曲放到腹部；平臥時內(nèi)瘺側(cè)肢體放到身體側(cè)面，可在手掌下墊一枕頭，使手部高于上臂，手術(shù)切口向上；6、不

14、要長時間下垂。7、內(nèi)瘺術(shù)后2~3天換藥一次，不要用繃帶連續(xù)纏繞包扎，不要將膠布粘接成環(huán)狀。手術(shù)后傷口14天拆線，拆線前手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)禁止做劇烈運動，防止傷口粘水。拆線后進(jìn)行功能鍛煉，促成瘺成熟，如握力器；8、內(nèi)瘺側(cè)肢體注意保暖；9、內(nèi)瘺成熟需4~6周，靜脈明顯擴(kuò)張，動脈化的血管壁增厚，過早使用內(nèi)瘺會導(dǎo)致血管纖維化、管腔狹窄，縮短使用壽命；10、注意維持足夠的血容量，在脫水量大、腹瀉、低血壓、高熱時，注意內(nèi)瘺是否通暢。內(nèi)瘺成熟評估（6個

15、6）1、提前建立的時間6個月2、成熟時間4~6周3、可供穿刺長度＞6厘米，走行平滑4、深度＜0.6厘米5、管徑＞0.6厘米6、流量＞600毫米分鐘新瘺管初次使用注意事項1、新瘺管應(yīng)由有經(jīng)驗護(hù)士進(jìn)行穿刺2、穿刺前仔細(xì)對瘺管進(jìn)行審視3、正確選擇有效的穿刺點4、認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行穿刺5、靜脈穿刺部位應(yīng)遠(yuǎn)離動脈穿刺點?嚴(yán)格無菌操作，提高穿刺成功率。透析穿刺時，操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。內(nèi)瘺早期感染和手術(shù)有關(guān)，而后期感染常與穿刺點污染有關(guān)。感染

16、會使內(nèi)瘺功能喪失，嚴(yán)重者將導(dǎo)致敗血癥，是透析死亡的重要原因，需立即處理。對血管穿刺要求一針見血，避免血管壁的損傷。內(nèi)瘺使用初期止血方法1、透析結(jié)束后應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)止血，內(nèi)瘺拔針后壓迫10~20min2、以食指及中指壓迫皮膚進(jìn)針點及血管進(jìn)針點。以不出血及能捫及震顫或聽到血管雜音為宜3、為預(yù)防出血可在回血前五分鐘，將冰袋置于動脈處，使用血管收縮加快止血4、止血后囑患者手臂抬高，減少靜脈回流阻力，加快止血劑預(yù)防發(fā)生皮下血腫5、靜脈穿刺部位應(yīng)遠(yuǎn)離

17、動脈穿刺點透后發(fā)生血腫、淤血等并發(fā)癥的處理1、止血時發(fā)生血腫立即予以冰袋冷敷2、囑病人透析24小時后在血腫處涂擦海普林軟膏等外用藥，并可用熱毛巾熱敷消腫3、如血腫局部感染，可用碘酒精濕敷，必要時配合全身抗菌素治療（一）內(nèi)瘺的建立（二）內(nèi)瘺的使用及護(hù)理（三）內(nèi)瘺的并發(fā)癥及防治措施內(nèi)瘺的常見并發(fā)癥1、內(nèi)瘺血管狹窄2、內(nèi)瘺血栓形成3、血管瘤形成4、內(nèi)瘺流量過大5、血管徑路感染6、內(nèi)瘺竊血綜合征內(nèi)瘺血管狹窄的診斷1、望診：血管形狀、走向、驅(qū)血實

18、驗2、觸診：狹窄部位僵硬、變細(xì)、遠(yuǎn)端擴(kuò)張、搏動增強(qiáng)、近端可及震顫3、聽診：狹窄部位可聽到高尖非連續(xù)雜音，近端可聞及連續(xù)雜音4、癥狀：血流量≤180mlmin，靜脈壓≥150mmHg，或增高≥50mmHg，因重復(fù)循壞率增加透析效果下降≥10%5、影像學(xué)檢查內(nèi)瘺血管狹窄的治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）：創(chuàng)傷小、可較好地保持血管的解剖完整性，可反復(fù)進(jìn)行。推薦作為首選方法。內(nèi)瘺血栓形成病因：血管狹窄是造成血栓形成的最主要原因：此外低血壓、

19、脫水、高凝狀態(tài)、創(chuàng)傷、穿刺壓迫不當(dāng)和感染也是造成血栓形成的常見原因治療1、病因治療：狹窄處理2、溶栓治療：最好在24小時內(nèi)進(jìn)行，尿激酶、肝素；48小時內(nèi)仍有希望3、取栓：導(dǎo)管取栓4、取栓PTA：取栓后進(jìn)行PTA血管瘤形成的原因1、血管條件較差、穿刺區(qū)域較窄、患者怕疼痛、護(hù)士技術(shù)不熟練2、小區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺3、血液外滲，皮下血腫，血管壁損傷，彈性差4、破裂大出血，血栓形成影響透析血管瘤的預(yù)防及治療1、嚴(yán)格控制患者血壓2、提高穿刺技術(shù)，避免區(qū)

20、域穿刺3、重視透析后止血，拔針后要及時準(zhǔn)確壓迫止血，勿使形成血腫；拔針時動作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮膚破裂4、觀察血管瘤的進(jìn)展，如進(jìn)行性增大，或直徑大于3厘米，可予手術(shù)切除頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的護(hù)理頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是在穿刺的基礎(chǔ)上插管進(jìn)行全胃外高能營養(yǎng)療法、中心靜脈壓測定、建立體外循環(huán)的重要方法之一，已廣泛運用于臨床。在深靜脈置管術(shù)穿刺點選擇中，目前臨床上最常選用的是有頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。置管后的觀察與護(hù)

21、理導(dǎo)管固定要牢靠：經(jīng)常檢查導(dǎo)管深度，給置管病人做其它操作時特別注意避免將導(dǎo)管脫出或推進(jìn)穿破血管壁造成惡性后果。觀察全身情況：置管后要觀察全身情況和治療效果。當(dāng)從導(dǎo)管內(nèi)輸入大量液體及藥物后，病人生命體征無改善或加重，應(yīng)注意是否有漏入深層組織間隙的可能性。防止感染：長期置管輸液者每日必須更換輸液裝置，每次注藥、輸液應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。穿刺局部的觀察：定期觀察有無滲血、滲液及導(dǎo)管是否通暢。通暢不好的原因有患者體位不當(dāng)、血凝塊阻塞導(dǎo)管等。防止感染：